兩種微創術式治療單純腰椎間盤突出癥的療效比較

吳一民，白明，銀和平，李楊，趙健

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010030)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，通過嚴格保守治療后不能緩解癥狀的需要手術治療。既往的傳統后路開窗手術創傷大，肌肉軟組織剝離嚴重，易引起術后下腰部慢性疼痛等并發癥。內窺鏡技術在腰椎間盤突出癥微創治療中發揮了不可取代的作用，尤其經皮椎間盤鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)和經椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在國內得到迅猛發展，被廣泛應用于各種類型腰椎間盤突出癥的治療[1-2]。本文回顧總結2012年5月至2015年2月我科隨訪完整的246例采用微創技術治療單純腰椎間盤突出癥的患者資料。根據手術方式不同分為兩組，A組120例選擇椎間盤鏡下髓核摘除術，B組126例選擇經皮椎間孔鏡下髓核摘除術。本研究旨在評估此兩種微創手術治療單純腰椎間盤突出癥患者的手術療效及并發癥情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組246例患者，男115例，女131例；年齡32～65歲，平均41.5歲。根據患者的臨床表現、病理解剖及影像學表現采用兩種微創手術方法，A組120例行后路顯微內窺鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)治療，B組126例行經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療。兩組患者均有腰痛伴有一側下肢或雙側下肢疼痛麻木的癥狀，經腰椎CT和MRI檢查證實L3～4間盤突出癥54例，L4～5間盤突出癥112例，L5S1間盤突出癥80例。病例選擇標準：單節段游離型或包含型椎間盤突出；典型的腰部及下肢根性疼痛癥狀；系統保守治療6個月以上，癥狀無明顯緩解，嚴重影響患者工作和生活。排除標準：同時合并嚴重的腰椎不穩及滑脫；合并鈣化及骨性狹窄；有骨折、腫瘤、感染等病史；合并嚴重的脊柱側凸或后凸畸形需要手術干預者。

1.2 手術方法 A組根據患者情況采取硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，屈髖屈膝各45°，腹部懸空。C型臂下定位手術間隙后記號筆標記，常規消毒鋪巾。MED常規操作定位、建立工作通道，用MED專用椎板鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板上緣，摘除黃韌帶進入椎管，使用神經剝離子探查后使用自動神經牽開器將神經根和硬脊膜一起牽開，顯露突出椎間盤，間盤刀切開后即可完成髓核摘除，探查未見游離間盤、神經松緊適度后結束手術，后使用雙氧水和碘伏沖洗清除炎性介質，減輕炎癥反應，最后大量生理鹽水對椎間隙及椎管進行沖洗后縫合并留置引流管，無菌貼粘貼。

B組患者俯臥于可透視的脊柱手術架上，屈髖屈膝45°，使腰椎后凸，腹部懸空。使用G形臂X線機透視下確定手術節段后使用記號筆在體表將穿刺位置標記好，常規消毒鋪無菌巾。局部粘貼護皮膜，以穿刺點為中心使用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，再使用長針一直穿刺到關節突關節部位繼續局部麻醉。局部麻醉效果顯現后使用孔鏡專用穿刺長針在G型臂監測下經后外側入路通過安全三角區向椎間盤后1/3穿刺。穿刺針進針點距離后正中線旁約11 cm左右，在側位透視下應該與終板平行。當針尖正位位于椎弓根內緣連線部位，側位位于椎體后半部即表示穿刺位置正確，此時進行椎間盤造影(造影劑采用亞甲藍和碘海醇1︰1的比例混合)及疼痛誘發試驗，再次驗證診斷。退出穿刺針后距離后正中線14 cm處再次穿刺，當正位透視針尖位于椎弓根內緣連線處，側位未超過椎體后緣連線即穿刺成功。留置導絲后使用擴張套管逐漸擴張，并使用空心骨鉆將關節突腹側部分切除，最后舌形工作套管沿擴張器推進到椎間盤，直到舌形工作套管末端緊壓在纖維環表面。再次透視位置正確后取出擴張器，插入椎間孔鏡觀察椎間盤髓核和纖維環。退變髓核組織被酸性亞甲藍優先染成藍色，而纖維環保持未染色狀態，在椎間孔鏡下進行選擇性摘除椎間盤髓核組織，同時用低溫等離子刀頭將纖維環及髓核組織消融處理，探查無游離間盤組織、神經根松緊適度后結束手術，局部沖洗，放置1 mL地塞米松后拔出工作套管，局部壓迫后無菌貼粘貼。

1.3 術后處理 術后平臥6 h，常規應用神經營養藥物和神經脫水腫藥物(甘油果糖及地塞米松)3～5 d(防止神經根水腫后引起不適癥狀)。術后1周時復查腰椎CT或MRI，觀察術后髓核摘除情況，同時指導患者進行床上直腿抬高及足背伸功能鍛煉。A組術后7～10 d護腰保護下下地活動，B組術后3～5 d護腰保護下下床活動，兩組患者3個月內避免劇烈運動及負重。

1.4 觀察指標 術中連續監測患者的生命體征?；颊咝g后1周復查腰椎CT或MRI。腰椎功能評分采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，所有病例手術前、術后及末次隨訪時均進行JOA評分(0～29分)。JOA評分改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間，并根據改良的Macnab標準評定兩組優良率。

1.5 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件包進行分析，組間比較采用t檢驗，數據資料用均數±標準差表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間15～18個月。其中A組2例患者因間盤較大且與硬膜囊黏連造成硬膜囊破裂，但通過止血紗布壓迫后術后未見腦脊液漏，B組未發生任何并發癥。A組術前、術后和末次隨訪時的JOA評分與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組JOA評分組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組JOA評分組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。根據改良的Macnab標準評定，兩組患者術后3個月和末次隨訪時近遠期臨床療效相似，差異無統計學意義(P>0.05)，但術中出血量、手術時間、住院時間等手術指標方面，PELD組均明顯優于MED組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者JOA評分比較分)

表2 兩組患者手術指標比較

典型病例一為45歲女性患者，2013年3月因腰部及左下肢疼痛麻木5個月入院，入院診斷為腰椎間盤突出癥，術前CT示L5S1椎間盤突出巨大，偏向左側，于2013年3月行MED手術，術后3個月復查CT示椎間盤髓核組織完全清除，局部硬膜囊和神經根無壓迫，但仍可以看到椎板缺如，術后癥狀明顯緩解(見圖1～2)。典型病例二為36歲女性患者，2013年4月因腰部及右下肢疼痛麻木3個月入院，入院診斷為腰椎間盤突出癥，術前MRI示L4～5椎間盤突出巨大，于2013年4月行PELD手術，術后1周復查MRI示椎間盤髓核組織完全清除，局部硬膜囊和神經根無壓迫，椎板及關節突正常，術后疼痛癥狀緩解(見圖3～4)。

圖1 術前CT示L5S1椎間盤突出，偏向左側

圖2 術后3個月CT示椎間盤髓核組織完全清除

圖3 術前MRI示L4～5椎間盤突出

圖4 術后1周MRI示椎間盤髓核組織完全清除

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，約占腰腿疼痛患者的20%。系統保守治療無效者需要手術治療，本組病例也是在系統保守治療無效后采用手術治療。目前針對腰椎間盤突出癥的治療方法很多，尤其是微創治療方法比較廣泛，諸如等離子射頻消融、經皮間盤切吸、經皮膠原酶溶盤、經皮臭氧溶解等方法均為間接減壓，適應證比較局限，對于突出物較大、壓迫嚴重的患者療效往往達不到理想效果[3]。傳統的后路開放手術，諸如椎板間開窗術、次全椎板切除術、全椎板切除術等，雖然效果比較理想，但是創傷較大，肌肉軟組織剝離嚴重，術后恢復慢，也是引起術后慢性下腰部疼痛的主要原因，且手術需要切除部分關節突關節以及部分椎板，將來可能導致脊柱穩定性破壞和退變加速[4]。

國外學者Foley等[5]首次報道了MED技術，之后被引進國內并廣泛推廣，比較適合應用于單純腰椎椎間盤突出癥，此外還被應用于腰椎管狹窄、腰椎失穩、腰椎滑脫等腰椎退變性疾病中，被統稱為內窺鏡技術[6-7]，但是MED治療腰椎間盤突出癥仍需要部分破壞脊柱的骨性結構以及后方的軟組織，像傳統開窗手術一樣需要咬除椎板間隙上椎板下緣的骨質、下椎板上緣的骨質、一小部分關節突關節以及椎板間黃韌帶，術后會引起患者下腰部疼痛，如果早期下床會出現神經根痛再發等并發癥[8]，同時還存在硬脊膜損傷、神經根損傷、硬膜外血腫、術中出血、一過性下肢肌力下降等并發癥[2]。本研究中A組2例患者因為突出物較大，與硬膜囊黏連，造成硬膜囊破裂，通過止血紗布覆蓋后未見術后腦脊液漏等并發癥發生。

20世紀90年代美國學者Anthony Yeung醫生首創楊氏脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術，嘗試進行了經椎間孔入路手術，而椎間孔鏡技術的應用發展改善了以往簡單微創療法的療效，彌補了傳統開放手術的不足，從而大大提高了腰椎間盤突出癥的手術治療效果。YESS技術的原理是使穿刺導管直接進入突出的椎間盤內，由內向外逐漸切除突出髓核進行減壓[9-11]。2002年德國Hoogland教授在傳統YESS技術基礎上提出了經椎間孔脊柱內窺鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術，使經椎間孔鏡手術技術進一步成熟完善[12]。THESSYS技術的原理是將工作導管直接置于突出椎間盤表面開始進行手術，由突出物中心向周圍逐漸擴大，切除突出間盤組織，最后逐步延伸到椎間盤內進行清理。同時配合使用射頻刀頭可以將殘留間盤組織徹底清理干凈，從而達到理想的效果，對骨性結構不會有影響。但是椎間孔鏡技術也有一些缺點，因為是水介質下進行，所以有時硬膜囊破裂、腦脊液漏等情況不能及時發現，初學者容易引起患者脊髓及神經根的損傷。同時椎間孔鏡技術還有一些并發癥，如術中出血、術后感覺異常、術后感染等[13-15]。對于術中出血，筆者認為多為椎間孔動靜脈、硬膜囊附近靜脈叢等引起，如果不能及時止血，出血過多會影響手術視野，從而影響手術進行，有時出血嚴重者轉為MED手術或傳統開放手術。如何避免出血就需要掌握手術部位的解剖層次，操作時動作輕柔，尤其是椎管、硬膜囊及神經根周圍血管叢附近要細心操作，使用射頻等離子進行徹底止血。術中患者下肢感覺異常多為手術過程干擾硬膜囊及神經根所致，尤其是突出髓核較大與神經根黏連時容易發生，術后對癥給予神經脫水腫治療后逐漸改善。術后椎間隙感染是非常嚴重的并發癥，發生原因不外乎是無菌操作不規范、器械消毒不合格等，極少數情況下是穿刺針在穿刺過程中過度深入腹腔，造成繼發污染。發生椎間隙感染時早期開始應用抗生素，如果效果不理想應及早進行手術清創引流。神經根損傷是最嚴重的并發癥，常在穿刺定位、置擴張套管、摘除髓核等操作不當時發生，因此必須嚴格掌握脊柱神經解剖及手術操作技術，鏡下仔細觀察好解剖關系后再進行手術，在沒有分清楚硬膜囊、神經根及突出間盤組織時絕對不可輕易咬除任何組織，一旦發生神經損傷將難以恢復，所以筆者認為術前進行碘海醇及亞甲藍的混合液進行造影染色是非常必要的。

本研究中A、B兩組患者根據臨床表現、病理解剖及影像學表現采用上述兩種微創手術方法，對照觀察兩組的臨床效果。結果表明A組JOA評分術前為(18.3±1.2)分，術后為(22.7±1.1)分，末次隨訪時為(26.5±1.3)分，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。B組JOA評分術前(17.3±1.8)分，術后(24.9±1.3)分，末次隨訪時為(26.4±1.5)分，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，但A、B兩組各時間段JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。根據改良的Macnab標準評定，術后3個月及末次隨訪時臨床效果優良率A組分別為90.7%與94.3%，B組分別為89.6%與95.2%，兩組數據相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。通過手術前后JOA評分及改良的Macnab標準評定分析，兩種微創技術效果不分伯仲。A、B兩組術中出血量分別為(85±12)mL和(20±8)mL；A、B兩組手術時間分別為(45±16)min和(52±14)min；A、B兩組住院時間分別為(7±1.2)d和(3.9±1.7)d，住院時間以及術中的出血量等比較結果表明經皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術是一個更加理想的手術方法，相對于椎間盤鏡技術它能做到更加微創，更加小的內環境干擾及骨性結構的破壞。分析其中原因主要是因為椎間孔鏡技術使用的工作通道更加細，對周圍軟組織的影響小，術后疼痛輕，可以早下地活動。而后路顯微內窺鏡下髓核摘除術工作通道達到18 mm，且仍然需要咬除部分上下椎板及關節突內側部分，相對損傷仍較大，術后患者疼痛程度較B組明顯。相對后路椎間盤鏡技術，椎間孔鏡技術具有創傷更小、術后疼痛更輕、并發癥更少、手術時間更短、術后恢復更快、可以早期下地活動等優點。但是要求骨科醫生必須通過嚴格的基礎訓練和長時間的學習，嚴格掌握脊柱解剖及鏡下手眼配合技術，熟練的掌握微創手術操作技巧才能完成[16]。

在掌握良好手術適應證的前提下，經皮椎間孔鏡和后路椎間盤鏡在治療單純腰椎間盤突出癥中均能得到良好的臨床效果。經皮穿刺椎間孔鏡技術相對更加微創，術中出血更少，住院時間更短。此項技術值得臨床推廣應用。

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