全程出血管理條件下單髁置換術后出血及凝血規律的研究

朱東平，楊偉毅，盧明峰，袁溢霖，潘建科，劉軍，郭達，曹學偉*

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院關節骨科，廣東 廣州 510120)

隨著單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)在治療膝關節內側間室骨關節炎中的臨床效果逐漸提高，各種并發癥發生率不斷減少，廣大學者及患者對UKA的認可度逐年上升[1-4]。同時，也有文獻指出，單髁置換術后的輸血率仍達7.4%[5]，因抗凝藥使用不當導致深靜脈血栓的不良事件時有報道[6]，其圍手術期血液管理仍需引起足夠重視。

我科在全膝關節置換術圍手術期的血液管理方面積累了豐富的經驗，如全程出血管理[7]，通過術前準備、術中針對止血、術后出血控制等一系列措施將TKA出血明顯降低，將TKA的輸血率保持在1%～3%，有癥狀性深靜脈血栓低于0.5%，但是尚未明確全程出血管理條件下UKA的出血及凝血規律，且目前國內外暫未有研究對UKA術后的出血及凝血規律進行探討和總結[8]。而探討UKA術后出血量及凝血相關指標的波動規律，可以為合理運用止血藥、抗凝藥，節約醫療資源及加速康復提供參考依據。因此，為了進一步優化UKA圍手術期血液管理，我們有必要對全程出血管理條件下UKA術后的出血及凝血規律進行歸納及研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年1月至2016年12月于廣東省中醫院骨關節共302例行膝關節單髁置換術的患者臨床資料進行篩選和評估，選擇符合納入標準的患者進行數據收集。納入標準：a)患者第一診斷符合2015年美國骨科醫師學會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)膝關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)診斷標準[9]；b)術前的手術方案由專家組參與制定，包括1位主任醫師或2位以上副主任醫師；c)患者符合單髁置換術適應證，即膝關節單間室的病變，無其它間室病變或者僅有輕度退變；術前膝關節屈伸活動>90°，內翻畸形為5°～15°，屈曲90°時內翻自動矯正；前后交叉韌帶及副韌帶結構完整；術后生活方式較為安靜。排除標準：a)同一年實行雙側單髁置換術；b)同一年內曾行包括全膝關節置換術等出血量較大的手術；c)術前血紅蛋白<80 g/L；d)術后生命體征不穩，并發全身系統疾病；e)患有血小板減少癥、血友病及彌散性血管內凝血等凝血功能異常疾病的患者。

符合納入標準且資料完整者共273例，均由我科主任醫師主刀完成，其中男性79例，女性194例；年齡46～87歲，平均(67.21±8.23)歲；身體質量指數(26.17±3.27)kg/m2；左膝83例，右膝190例；合并內科基礎病189例；固定型平臺181例，活動型平臺92例。

1.2 全程出血管理[7，10-11]：

1.2.1 術前準備 入院后完善血常規、生化34項、輸血4項、凝血4項、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、胸片、負重位雙下肢全長片等檢查。

1.2.2 術中針對性止血 患者均采用氣管插管全麻或腰麻，抬高患肢約3 min后上止血帶，沿髕旁內側入路暴露關節腔。切開前10 min以氨甲環酸1 g靜脈滴注，關閉切口時以含氨甲環酸0.6 g的雞尾酒灌注關節腔。手術均采用與全膝關節置換術相同的針對性止血技術[10]，即在術中行四次針對性止血步驟：a)進入關節囊后，對易出血點進行針對性止血，對后關節囊-后交叉韌帶脛骨止點處脛后動脈、后內側關節囊膝內動脈分支、后方關節囊滋養血管等進行電凝止血；b)假體安裝后至骨水泥硬化期間，對傷口加壓止血，骨水泥硬化后，對暴露的軟組織的出血點行直視下電凝止血；c)松開止血帶后，先后對術口外、內側直視下以電凝止血；d)脈沖沖洗關節腔后，再次對以上部位出血的地方進行止血。

1.2.3 術后出血管理 術后3 h、術后第1、3、7天的6：00抽血復查血常規、生化、凝血4項、D-二聚體監測相關指標；術后當天以氨甲環酸1 g靜脈滴注，術后6 h于患膝術口冰敷30 min，2次/日，雙下肢均穿梯度壓力彈力襪；術后達6 h后打開引流管，術后第1天拔除引流管；術后第1天靜脈滴注氨甲環酸1 g；術后第1天看護下扶拐下地站立及行走；術后第2天扶拐下地行走，并于床邊主動行屈膝練習；排除抗凝禁忌證后，可于術后第1天予低分子肝素或利伐沙班配合補氣活血中藥方劑抗凝。

1.3 術后評價指標 主要收集患者手術時間、術中出血量、術后1 d引流量、輸血情況、自體血回輸使用情況等資料，并根據Gross方程[2]計算術后3 h、第1、3、7天的失血量；血容量根據Nadler[12]等提出的公式計算：血容量=K1×身高(m)3+K2×體重+K3(男性K1=0.366 9、K2=0.032 19、K3=0.604 1；女性K1=0.356 1、K2=0.033 08、K3=0.183 3)計算；根據隱性失血量=失血量-顯性失血量-異體輸血量計算出術后第1、3、7天隱性失血量；計算術中自體血輸血率(自體血回輸血率=自體輸血例數/總例數×100%)；收集術前、術后第1、3、7天患者的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、紅細胞計數(red blood cells，RBC)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、血小板(platelet，PLT)、凝血4項、D-二聚體等檢查結果。

2 結 果

全程出血管理條件下，273例患者單髁置換術后的平均顯性出血量為(111.98±58.00)mL；術后3 h、第1、3、7天的隱性出血量分別為(48.45±10.35)mL、(54.68±20.13)mL、(75.36±10.21)mL、(49.49±21.36)mL，隱性出血占總出血量的平均比率為53.4%；術后3 h、第1、3、7天的總出血量分別為(160.43±38.52)mL、(166.67±36.89)mL、(187.35±60.31)mL、(161.48±57.97)mL；UKA術后第3天時患者出血基本停止，而此時失血量也達到最大值，出血情況及出血變化規律見圖1～2；出血相關指標中血紅蛋白的變化規律與失血量及隱性失血量于第3天達到最大、而后恢復的變化規律相似，因而在評估患者UKA術后失血情況時，血紅蛋白的可靠性高于紅細胞計數，兩者變化情況見圖3～4；凝血指標大都波動于正常范圍，并可于術后第7天恢復至術前水平(見表1)。

術后有9例患者因線結反應出現切口延遲愈合，其余均為甲級愈合；均無肺栓塞、下肢深靜脈血栓、感染、假體周圍骨折等圍手術期并發癥出現。

典型病例為一68歲女性患者，因“雙膝疼痛2年，左膝尤甚”入院，久行、上下樓梯及下蹲出現雙膝內側疼痛，曾服用抗炎鎮痛藥止痛，期間間斷行針灸、按摩等保守治療后疼痛反復并呈進行性加重，術前X線片示雙膝關節內側單間室病變，下肢力線欠佳，遂行UKA治療，末次隨訪關節活動度120°，術后療效滿意。手術前后影像學資料見圖5～7。

圖1 總出血量變化折線圖 圖2 隱性出血量變化折線圖 圖3 血紅蛋白變化折線圖 圖4 紅細胞計數變化折線圖

組 別PLT(109/L)D?2聚體(mg/L)PT(s)FIB(g/L)APTT(s)TT(s)術 前240．17±54．790．56±0．7012．97±1．734．96±0．7436．93±4．018．88±4．30術后1d212．45±56．051．94±1．4013．75±3．793．65±0．5933．56±10．4812．60±2．21術后3d195．44±86．510．96±0．8013．91±4．884．75±1．1235．95±14．0116．26±0．87術后7d249．70±52．021．14±1．1713．14±3．205．1±2．2036．88±17．827．94±4．49

圖5 術前雙下肢全長正位X線片示雙膝內側間隙狹窄 圖6 術后2 d膝關節正側位X線片示單髁假體固定在位 圖7 術后雙下肢全長正位X線片示術肢力線可，內翻畸形糾正

3 討 論

3.1 出血及相關指標變化規律 由圖1、2可知，用Gross方程計算出來的術后總出血量及隱性出血量的變化趨勢相似，在術后第3天前上升，于術后第3天達到最大，隨后呈下降趨勢，在術后第7天時降至術后3 h水平。出血量本應累積上升直至停止，而由Gross方程計算出來的術后總出血量及隱性出血量為理論數值，有下降趨勢。因此在術后3 h、第1、3、7天這4個時間點中，術后第3天為最大出血量時間點，此后由于機體造血的速度大于失血速度，或者失血已經停止，血容量開始回升。而術后隱性出血量占失血量的比率先是有所下降，于術后第3天達到最低，至術后第7天時又有所上升，其術后平均比率為53.4%，隱性出血在UKA術后出血所占比率與文獻報道的TKA術后出血的比率相近。臨床上由于止血帶的普遍使用，有效減少了UKA的顯性出血，而容易忽視約占總出血一半的隱性出血，并誤認為UKA術后的出血量極少而降低了對其出血的重視。

3.2 血紅蛋白及術后紅細胞計數 由圖3可知，血紅蛋白于術后第3天內均為下降趨勢，第3～7天時則稍有恢復，由此可進一步證實，單髁置換術后機體的造血能力大于失血的時間點為術后第3天左右。血紅蛋白的變化規律與失血量及隱性失血量于第3天達到最大、而后恢復的變化規律相對應，因此可證明術后第3天時出血已經停止。另外，有大量的臨床研究顯示[13-15]，合理使用氨甲環酸可以有效減少術中及術后出血量，減小術后血紅蛋白的變化幅度，且不會增加血栓并發癥發生概率，具有較可靠的安全性[16]。術后紅細胞計數的變化趨勢較血紅蛋白有所不同，術后第1～7天均為下降趨勢，在術后7 d時并未有所恢復，但其下降幅度也在合理范圍內。這可能與我科單髁置換患者術后均未使用自體血回輸及輸血，且血紅細胞的再生周期較長相關。因此，在評估患者UKA術后失血情況時，血紅蛋白的可靠性高于紅細胞計數。

3.3 凝血相關指標變化規律 血小板在止血和凝血過程中，具有形成血栓、堵塞創口、釋放與凝血有關的各種因子等功能。而血小板術后第3天為下降趨勢，術后第7天基本可恢復至術前水平，則表明單髁置換術后第3天前血小板仍有所消耗，第3天后開始恢復，即術后第3天左右出血基本停止。若患者在術后第3天得到的Caprini血栓風險評估[17]評分較高時，應積極考慮預防性使用抗血小板聚集藥。纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)在凝血中的作用與血小板同樣重要。它是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是纖維蛋白的前體[18]。FIB術后3h時下降到最低，這是單髁置換術后人體凝血功能激活，大量合成纖維蛋白消耗纖維蛋白原的結果。而術后第1天后開始恢復，較術前、術后第1～3天有增長趨勢，第7天時恢復至與術前相當的水平，表明術后第1天人體凝血功能達到最高峰，此時為機體術后止血的關鍵時期。

D-二聚體(D-Dimer)可作為體內高凝狀態和纖維蛋白原溶解亢進的分子標志之一。本研究收集的D-二聚體術前術后波動較大，于術后3 h上升到最高值，于第3天降至最低，再逐漸上升。D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物，D-二聚體水平升高表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程[19]。D-二聚體術后3 h時上升到最高值，與FIB術后3 h時下降到最低相符合，都表明此時人體處于高凝狀態，是術后凝血功能的最高峰，也為抗凝藥使用時間點提供了參考。但我們也考慮到單髁置換術后早期由于手術帶來的創傷，機體處于應激狀態，凝血纖溶系統也處于激活狀態，纖維蛋白原及D-二聚體指標在此期間尚不能敏感提示血栓的形成[20]，此時我們仍應經過評估后謹慎使用抗凝藥。

3.4 其他凝血相關指標變化規律總結 凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血時間術后較術前會有小幅度波動，基本波動于正常范圍內。凝血酶原時間在術后呈小幅度上升，于術后第3天達到最大。凝血指標總體來說均波動于正常范圍，大部分可于術后第7天恢復至術前水平。

綜合上述單髁置換術后出血規律及凝血相關檢驗指標的變化規律，全程出血管理條件下，UKA術后第3天時患者出血基本停止，此時失血量也達到最大值，此時間點是改變術后出血、凝血用藥及康復措施的關鍵時間點。在術后第7天時，反映出血量及凝血功能的檢驗指標大都已恢復至正常范圍。因此，UKA治療僅為內側間室的骨關節炎符合快速康復的理念。本次研究結果為UKA術后止血及抗凝藥物的合理應用提供參考，但相關結論仍需進一步深入研究。

本研究存在的不足之處：a)術后測量時間點仍不夠精密，為了更好的描述圍手術期血液相關指標的動態變化，需要更連續的時間點的研究；b)本研究對象均為骨關節炎患者，未包括膝關節其他疾病如創傷性骨關節炎的患者，不同疾病患者研究結果可能會有所不同。

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