骨密度與脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局的關系

旦鋒，謝鵬，阮文輝，余國勇，陳志惠，李宏波

(漢中市中心醫院骨關節創傷科，陜西 漢中 723000)

切開復位內固定(open reduction internal fixation，ORIF)治療脛骨平臺骨折患者的主要內容是關節穩定和下肢對線的重建、解剖關節面的修復和牢靠固定[1]。雖然手術治療在脛骨平臺骨折患者中存在爭議，但針對關節不穩定、髁突擴大或關節距大于5 mm的骨折，大多數外科醫生都建議最好手術治療以達到最佳的臨床效果[2]。在老年關節骨折患者中，骨科醫生需要經常面臨脆弱和易碎的軟組織膜及骨質量差的挑戰。雖然高齡患者和相關的骨質量差常常影響手術適應證，但這些因素對脛骨平臺骨折ORIF術后臨床結果的影響還不太清楚。手術治療老年脛骨平臺骨折的臨床結果不一致。有報道指出，90%的老年脛骨平臺骨折患者對手術治療結果較為滿意[3]。然而，有研究已經明確年齡是臨床預后不良的危險因素，老年患者更易造成骨折粉碎、軟組織缺損、內固定不穩定等不良結局[4]。本研究探討了包括骨密度在內的不同因素對脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局的影響，為脛骨平臺ORIF術后患者功能恢復提供新的循證醫學證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2012年1月至2016年12月來我院接受ORIF術治療的脛骨平臺骨折患者100例，根據術后1年美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節功能評分將入組患者分為HSS評分大于等于70分組和HSS評分小于70分組。其中，HSS評分大于等于70分組72例，男30例，女42例；年齡35～75歲，平均(53.57±14.29)歲。HSS評分小于70分組28例，男12例，女16例；年齡38～81歲，平均(64.49±15.58)歲。本研究獲得我院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：所有患者均為脛骨平臺骨折，并經ORIF手術治療；無其他臟器嚴重疾病；傷后7 d內接受手術治療；住院時間大于7 d；由直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：ORIF手術禁忌證；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；其他中樞神經系統疾病以及自身免疫系統疾病；精神病和言語障礙；隨訪資料不全；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3 研究方法 收集所有入組患者的治療及隨訪資料，包括性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史、嗜酒史、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、初始平臺塌陷程度、術后并發癥發生情況、術后復位情況等。Schatzker分型參照前人方法[5]具體分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ型：單純外側平臺劈裂骨折；Ⅱ型：外側平臺劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：單純外側平臺中央壓縮骨折；Ⅳ型：內髁骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折，除單髁、雙髁及關節面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。術后并發癥發生情況主要統計術后1年內有無傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合、內固定物斷裂、血管神經損傷及下肢深靜脈血栓發生。根據中國老年學會骨質疏松委員會《中國人骨質疏松癥建議診斷標準》[6]，術前雙能X線骨密度測量檢查采用T值進行診斷，其測量的T值是將受試者的骨密度值與一個正常參考人群的平均峰值骨密度和標準差比較。T值≥-1.0為正常，-2.5≤T值<-1.0為骨量減少，T值<-2.5為骨質疏松。應用HSS完成本次脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的評價[7]，優：HSS評分大于85分；良：HSS評分為70～85分；可：HSS評分為60～69分；差：HSS評分小于60分。HSS評分大于等于70分表示患者臨床結局較好，HSS評分小于70分表示患者臨床結局較差。對所有患者采用電話或患者入院就診的方式進行隨訪，統計患者手術1年后的各項資料。

1.4 統計學分析 所有數據均利用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗或矯正χ2檢驗。其中，P<0.05為差異有統計學意義；P<0.01為差異顯著有統計學意義。單因素、多因素采用非條件Logistic回歸進行分析。多分類變量以啞變量的形式進入回歸模型，變量入選標準α≤0.05，剔除標準α>0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者在年齡、糖尿病史、Schatzker分型、初始平臺塌陷程度、術后并發癥、術后復位、骨密度T值方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，在性別、BMI、吸煙史、嗜酒史、高血壓病史、高血脂病史、損傷原因方面比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 影響脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病史、Schatzker分型、初始平臺塌陷程度、術后并發癥發生情況、術后復位情況、骨密度T值是影響脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的危險性因素(P<0.05，見表2)。

2.3 影響脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的多因素Logistic回歸分析 將以上變量進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大于等于60歲、有糖尿病史、Schatzker分型為Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局(P<0.05，見表3)。

3 討 論

脛骨平臺骨折是臨床上脛骨近端較常見的關節內骨折，造成患者骨折面不同程度的關節面壓縮與移位，若得不到及時有效治療，可導致患者發生膝關節疼痛、創傷性關節炎及關節僵硬、不穩等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[8-9]。

表1 兩組患者臨床特征比較(例)

表2 影響脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的單因素Logistic回歸分析

表3 影響脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局的多因素Logistic回歸分析

近年來，隨著醫學技術的不斷進步和醫療設備的不斷升級換代，ORIF技術在治療脛骨平臺骨折患者中已普遍應用。ORIF技術可顯著改善患者術后關節面復位質量和提高患者臨床療效。張諍等[10]通過探討ORIF術治療脛骨平臺骨折的臨床效果，發現膝關節功能優良率為86.67%(26/30)，術后出現創傷性關節炎及關節功能障礙3例，并未出現延期愈合、切口感染、骨筋膜間綜合征等并發癥。侯小冬等[11]指出ORIF術治療脛骨平臺骨折的優良率為74.66%(112/150)。本研究采用前瞻性研究方法，發現ORIF術治療脛骨平臺骨折的優良率為72%(72/100)，與上述研究大致相當，表明ORIF術治療脛骨平臺骨折臨床上可行。

然而，脛骨平臺骨折ORIF術后臨床療效受到多種相關因素的影響。侯小冬等[11]指出年齡、糖尿病史、初始平臺塌陷程度、術中感染等因素是影響術后膝關節功能康復的關鍵因素。王忠仁等[4]的研究指出年齡、糖尿病史、術后并發癥及術后骨折復位情況對脛骨平臺骨折患者ORIF術后近期功能恢復具有一定影響。本研究應用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析，發現年齡大于等于60歲、有糖尿病史、Schatzker分型為Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局。分析其原因：a)脛骨平臺骨折占所有骨折類型的1%～2%，在老年人骨折中則占8%以上[12]。老年人機體的免疫力逐漸下降，骨內鈣離子流失嚴重造成骨的脆性增加，ORIF術后老年人恢復條件不如青年，造成術后臨床結局不佳。b)糖尿病患者長期存在的高血糖狀態，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙，造成機體免疫力低下，加劇術后感染風險。c)Schatzker分型越高表示患者骨頭的粉碎和位移程度越重，患者臨床預后越差。d)中國人骨質疏松癥診斷標準中骨密度T值小于等于-1.0，表示患者處于骨量減少或骨質疏松狀態[6]。有研究指出，年齡越大骨密度T值越小[13]。骨密度對脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局的影響可以歸結于年齡因素，而恰好本研究同樣發現年齡越大，患者術后臨床結局越差。然而，也有關于骨密度與脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局無關的研究。Gausden等[14]通過探討骨密度與脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局的關系，發現當骨移植用于骨缺損修復時，低骨密度并不影響患者臨床結果，并指出骨密度不佳不能作為脛骨平臺骨折ORIF治療的適應證。侯朝銘等[15]的研究則指出骨密度與股骨頸骨折的發生無明顯相關性。因此，關于骨密度與脛骨平臺骨折ORIF術后以及不同骨折類型術后患者臨床結局的關系還需要大量的臨床試驗驗證。

本研究存在一定局限性：本研究為單中心研究，缺少多中心前瞻性研究，對患者臨床結局影響缺乏臨床資料支撐；樣本量較少制約本研究結論的全面性；納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對結論也會造成影響。總之，骨密度與脛骨平臺骨折ORIF術后患者臨床結局密切相關，骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺ORIF術后患者臨床結局。

參考文獻：

[1]Verhage SM，Boot F，Schipper IB，et al.Open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures using the posterolateral approach[J].Bone Joint J，2016，98(6)：812-817.

[2]Rohra N，Suri HS，Gangrade K.Functional and radiological outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fracture treatment with dual plates with minimum 3 years follow-up：a prospective study[J].J Clin Diagn Res，2016，10(5)：5-10.

[3]張峻瑋，孫磊，畢宏政，等.脛骨平臺骨折的手術治療進展[J].中國矯形外科雜志，2014，22(14)：1280-1283.

[4]王忠仁，盧斌，曾浩然，等.切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折療效及術后功能恢復影響因素分析[J].現代醫藥衛生，2016，32(2)：200-202.

[5]Dos Santos MR，Junior SJ，de Sousa RM，et al.Reproducibility of schatzker classification through smartphone applications[J].Acta Ortop Bras，2016，24(6)：309-311.

[6]張智海，劉忠厚，李娜，等.中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)[J].中國骨質疏松雜志，2014，20(9)：1007-1010.

[7]Arirachakaran A，Wande T，Pituckhanotai K，et al.Clinical outcomes after high-flex versus conventional total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(6)：1610-1621.

[8]Shao J，Chang H，Zhu Y，et al.Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture：A systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg，2017，41(1)：176-182.

[9]Wang Y，Luo C，Hu C，et al.An innovative intra-articular osteotomy in the treatment of posterolateral tibial plateau fracture malunion[J].J Knee Surg，2017，30(4)：329-335.

[10]張諍，程添棟.切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效[J].安徽醫學，2017，38(6)：761-763.

[11]侯小冬，付鯤鵬，閆厚軍，等.切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效評價及術后膝關節功能康復的影響因素分析[J].中國醫藥導刊，2017，19(4)：358-359.

[12]朱楠，荊玨華，姚運峰，等.老年脛骨平臺骨折的內固定治療[J].臨床骨科雜志，2013，16(4)：435-436.

[13]Sezer A，Altan L，Ozdemir O.Multiple comparison of age groups in bone mineral density under heteroscedasticity[J].Biomed Res Int，2015，1(5)：1-7.

[14]Gausden E，Garner MR，Fabricant PD，et al.Do clinical outcomes correlate with bone density after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Arch Orthop Traum Su，2017，137(6)：755-760.

[15]侯朝銘，朱明雙，梁小利，等.老年患者骨密度與科室內股骨頸骨折的臨床相關性研究[J].中國醫學創新，2017，14(22)：115-118.