關(guān)節(jié)鏡下清理及跟骨成形術(shù)治療Haglund病

康明，張彥，黃杰華，張理選，王新光，郭漢明

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 惠州 516001)

Haglund病于1928年由瑞典醫(yī)生Patrick Haglund首次提出，其病理基礎(chǔ)是跟骨后上部異常突起所致跟骨后上方骨性結(jié)構(gòu)與跟腱之間的滑囊發(fā)生反復(fù)摩擦和撞擊，繼而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的炎癥[1]。該病發(fā)病機制尚不明確，傳統(tǒng)觀點認為該病好發(fā)于20～30歲女性[2]，表現(xiàn)為行走時足跟部疼痛。Haglund病首選治療方式為保守治療，但對于保守治療無效的患者，可行手術(shù)治療，以往多采用開放手術(shù)治療該病，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛開展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療Haglund病也逐漸開始應(yīng)用[3-4]。與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下治療Haglund病有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下治療Haglund病的報道病例數(shù)較少，且缺乏長期療效隨訪結(jié)果。筆者于2014年4月至2017年3月，采用關(guān)節(jié)鏡下行跟骨后炎性滑囊的徹底清理及跟骨后上方結(jié)節(jié)的切除治療16例Haglund病，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2017年3月我院收治并確診為Haglund病患者共16例，其中男性4例，女性12例；年齡22～51歲，平均33.5歲。所有患者均經(jīng)半年以上保守治療無效，故予手術(shù)治療。手術(shù)方案為關(guān)節(jié)鏡下行跟骨后炎性滑囊的徹底清理及跟骨后上方結(jié)節(jié)的切除(跟骨成形術(shù))。

1.2 排除標準 a)跟腱止點鈣化；b)跟腱部分或完全斷裂；c)患側(cè)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；d)類風濕性關(guān)節(jié)炎。

1.3 癥狀和體格檢查 患者均表現(xiàn)為行走時足跟部明顯疼痛感，跟骨后方疼痛，可伴腫脹；查體：跟骨結(jié)節(jié)稍上方處跟腱深方壓痛，此處有時可觸及明顯突出的跟骨后上突。

1.4 影像學特征 側(cè)位X線片示跟骨后上突異常隆起(見圖1)，MRI可見跟骨后上突異常隆起、跟腱下滑囊形成，部分患者可見跟腱深層水腫變性(見圖2)。

1.5 手術(shù)方法 患者取俯臥位，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，大腿根部上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，將患肢置于手術(shù)臺邊緣，術(shù)者術(shù)中可以方便的操縱患肢，調(diào)整踝關(guān)節(jié)伸屈角度。跟骨后上突水平跟腱內(nèi)、外緣分別做小切口，分別置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械(見圖3)。先清理跟腱深方的部分脂肪組織，可見明顯炎性發(fā)紅的跟腱下滑囊(見圖4)及異常突起的跟骨后上突(見圖5)。伸屈活動踝關(guān)節(jié)可見跟骨后上突與跟腱及滑囊之間發(fā)生撞擊。先用刨刀及等離子消融徹底清除炎性滑囊，再換用磨鉆將跟骨后上突打磨至平坦甚至斜坡狀，并將股骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)角處打磨為平滑的弧形(見圖6)。鏡下觀察伸屈踝關(guān)節(jié)撞擊消失，C型臂透視確認跟骨后上突打磨平坦徹底，反復(fù)沖洗后患肢予棉墊加壓包扎。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后棉墊加壓包扎3 d，更換敷料后彈力繃帶加壓包扎，早期康復(fù)鍛煉，可部分負重行走。術(shù)后14 d拆線。術(shù)后3周后可完全負重行走，術(shù)后6～8周恢復(fù)日常生活和運動。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示跟骨后上突異常隆起 圖2 術(shù)前MRI示跟骨后上突異常隆起、跟腱下滑囊形成，跟腱深層水腫變性

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡入路示意 圖4 術(shù)中見炎性發(fā)紅的跟腱下滑囊 圖5 術(shù)中見跟骨后上突隆起 圖6 鏡下清理結(jié)束后表現(xiàn)

1.7 評價指標 評價采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前和術(shù)后VAS、AOFAS比較采用Studentt檢驗。假設(shè)檢驗標準為P<0.05。

2 結(jié) 果

16例患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生。隨訪3～31個月，平均15.1個月。4例男性患者和12例女性患者術(shù)后VAS及AOFAS評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學差異(P<0.05，見表1)。結(jié)果優(yōu)11例，良4例，一般1例。

表1 手術(shù)前后組內(nèi)VAS及AOFAS評分比較

3 討 論

Haglund病是引起足跟部疼痛的常見原因之一，其診斷的主要依據(jù)為臨床癥狀、查體和X線及MRI檢查[5]。對于其治療方式，目前學界的共識是首選保守治療，保守治療的方法包括調(diào)整鞋底高度和舒適度、局部封閉治療、使用非甾體類抗炎藥、超聲及其他物理治療等，大部分患者經(jīng)保守治療可暫時緩解或消除癥狀[6]。根據(jù)國外學者的經(jīng)驗，Haglund綜合征的患者保守治療6個月以上無效則有進行手術(shù)治療的指征[7-9]。但國外一些學者對此持反對意見，有研究報道Haglund病保守治療失敗率大于65%[10]。

保守治療超過6個月失敗有進行手術(shù)治療的指證。手術(shù)方式包括切開手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下治療。手術(shù)的目的均是徹底切除異常隆起的跟骨后上突和跟腱下炎性滑囊[11]。若跟腱有明顯病變，術(shù)中同時要切除變性和鈣化的跟腱組織[12]。切開手術(shù)治療Haglund病會有諸如切口愈合不良、切口感染、跟腱損傷等并發(fā)癥。另一方面，切開手術(shù)術(shù)后患者的康復(fù)時間較長，有文獻報道切開手術(shù)治療的臨床優(yōu)良率介于69%～76%之間[13]。Jerosch等[12]研究認為切開手術(shù)術(shù)后應(yīng)夾板固定踝關(guān)節(jié)2周，4周后才能逐漸負重訓練。

近年來隨著微創(chuàng)外科理念的興起和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，運用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Haglund病成為一種新的選擇。關(guān)節(jié)鏡下治療Haglund病的常規(guī)入路為跟腱內(nèi)外側(cè)雙入路。也有一些學者認為雙入路的方法較不便于術(shù)中操作，推薦使用三入路[14]。我們本次的研究均采用俯臥位跟腱內(nèi)外側(cè)雙入路，均能較好地在鏡下完成操作。術(shù)中需注意手術(shù)入路應(yīng)盡量緊貼跟腱兩側(cè)并靠近跟骨結(jié)節(jié)處，否則切口若過于靠近端，術(shù)中徹底行跟骨成形會有一定的困難。術(shù)中為了驗證跟骨后上突是否清理徹底，需在鏡下觀察伸屈踝關(guān)節(jié)時有無撞擊，若術(shù)者經(jīng)驗不是很充足，最好術(shù)中C型臂透視來進一步驗證。

關(guān)節(jié)鏡治療Haglund的優(yōu)點在于可以直視下處理跟骨后上突和炎性的滑囊，且出血少，切口愈合較好，對跟腱損傷小，術(shù)后康復(fù)時間較短。本研究分析了16例在我院接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療Haglund病的患者，術(shù)后VAS評分和AOFAS評分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，表明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療Haglund病是一種行之有效的方法。但對于跟腱本身有明顯病變?nèi)绺熘裹c有明顯鈣化者，因跟腱病變鏡下不能清晰顯示，需切開手術(shù)進一步處理跟腱病變，因此手術(shù)適應(yīng)證需要嚴格掌握[11]。

參考文獻：

[1]Wiegerinck JI，Kok AC，Van Dijk CN.Surgical treatment of chronic retrocalcaneal bursitis[J].Arthroscopy，2012，28(2)：283-293.

[2]Sella EJ，Caminear DS，McLarney EA.Haglund's syndrome[J].J Foot Ankle Surg，1998，37(2)：110-114.

[3]Jerosch J，Schunck J，and Sokkar SH.Endoscopic calcaneoplasty(ECP) as a surgical treatment of Haglund's syndrome[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(7)：927-934.

[4]Ortmann FW，McBryde AM.Endoscopic bony and soft-tissue decompression of the retrocalcaneal space for the treatment of Haglund deformity and retrocalcaneal bursitis[J].Foot Ankle Int，2007，28(2)：149-153.

[5]Schunck J，Jerosc J.Operative treatment of Haglund's syndrome.Basics，indications，procedures，surgical techniques，results and problems[J].Foot Ankle Surgery，2005，11(3)：123-130.

[6]Thomas JL，Christensen JC，Kravitz SR，et al.The diagnosis and treatment of heel pain：a clinical practice guideline-revision 2010[J].J Foot Ankle Surg，2010，49(3)：1-19.

[7]Jarde O，Quenot P，Trinquier-Lautard JL，et al.Haglund disease treated by simple resection of calcaneus tuberosity.An angular and therapeutic study.Apropos of 74 cases with 2 years follow-up[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1997，83(6)：566-573.

[8]Leitze Z，Sella EJ，Aversa JM.Endoscopic decompression of the retrocalcaneal space[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(8)：1488-1496.

[9]Myerson MS，Mcgarvey W.Disorders of the Achilles tendon insertion and Achilles tendinitis[J].Instr Course Lect，1999，48(3)：211-218.

[10]Sammarco GJ，Taylor AL.Operative management of Haglund's deformity in the nonathlete：a retrospective study[J].Foot Ankle Int，1998，19(11)：724-729.

[11]焦晨，郭秦煒，陶昊，等.跟腱Haglund病的手術(shù)治療[J].中國運動醫(yī)學雜志，2013，32(1)：5-9.

[12]Jerosch J，Sokkar S，Ducker M，et al.Endoscopic calcaneoplasty(ECP) in Haglund's syndrome.Indication，surgical technique，surgical findings and results[J].Z Orthop Unfall，2012，150(3)：250-256.

[13]Schnieder W，Niehus W，Knahr K.Hadund'S syndrome：disappointing results following surgery：a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2000，21(1)：26-30.

[14]Wu z，Hua Y，Li Y.Endoscopic treatment of Hadund's syndrome with a three portal technique[J].Int Orthop，2012，36(3)：1023-1027.