后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨頭上入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折

王立祚，楊威，敖傳西，華賢章

(湖北恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)骨折的好發(fā)部位，約占全身骨折的1%～2%。脛骨平臺骨折是典型的關節(jié)內(nèi)骨折，復雜脛骨平臺骨折多因高能量損傷引起，骨性結(jié)構損傷的同時常伴有膝關節(jié)穩(wěn)定結(jié)構及半月板的損傷，其治療要求重建脛骨平臺關節(jié)面的寬度和平整性，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性及脛骨的生物力線，治療難度較大，特別是累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，其顯露、復位、固定常常比較困難。一個好的手術入路應該有助于獲得骨折的良好顯露，便于骨折復位及內(nèi)固定的安放。我院自2013年3月至2015年3月采用后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨頭上入路治療16例累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16例，男10例，女6例；年齡21～65歲，平均36.3歲。左側(cè)9例，右側(cè)7例；高處墜落傷3例，車禍傷13例；開放性骨折2例，閉合性骨折14例；合并同側(cè)腓骨骨折12例，合并其他部位骨折5例，合并膝關節(jié)交叉韌帶損傷8例，合并側(cè)副韌帶損傷8例(內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例，外側(cè)副韌帶損傷2例)，合并半月板損傷6例。按Schatzker分型，Ⅴ型骨折11例，Ⅵ型骨折5例。骨折三柱分型，所有骨折均累及后柱。無合并神經(jīng)、血管損傷的病例。2例開放性骨折急診手術，1例患者因腫脹較輕于傷后3 d手術，11例于傷后5～10 d腫脹消退后手術，2例軟組織損傷較重，手術延遲至傷后13 d，平均(7.56±3.57)d。行植骨16例，其中自體骨髂骨植骨13例，羥基磷灰石異體骨植骨3例。

1.2 手術方法 全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿中上段上氣壓止血帶，開放性骨折急診行清創(chuàng)、外固定支架固定，觀察傷口無感染跡象后二期行切開復位內(nèi)固定術；閉合性骨折行跟骨牽引或者石膏外固定，腫脹消退后行切開復位內(nèi)固定術。

先取脛骨平臺后內(nèi)側(cè)入路，于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣切開，在筋膜下方全層剝離，顯露鵝足腱，沿切口方向切開，注意勿損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，從骨膜外分離腓腸肌，將鵝足腱牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，剝離半膜肌的止點，稍向下鈍性剝離腘肌即顯露脛骨平臺內(nèi)后髁，若需擴大顯露，可以將切口近端向外側(cè)橫向延長，切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，再進一步將腘肌和比目魚肌作骨膜下剝離，并將其牽向外側(cè)，切開關節(jié)囊，便可顯露大部分的后外側(cè)平臺。直視下復位骨折，有劈裂壓縮或是關節(jié)面塌陷的，將骨折塊關節(jié)面抬高，克氏針臨時固定，C型臂透視位置滿意后，骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，用后內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定。

外側(cè)切口取腓骨小頭上入路，于膝關節(jié)間隙上方2 cm，沿髂脛束纖維走行方向切開髂脛束纖維及關節(jié)的外側(cè)層，自Gardy結(jié)節(jié)向下延伸，銳性剝離髂脛束及關節(jié)囊附著處，于半月板下方切開關節(jié)囊，注意勿損傷外側(cè)副韌帶，將半月板縫合懸吊于上方的皮膚上，內(nèi)翻膝關節(jié)，即可顯露整個外側(cè)髁關節(jié)面，直視下復位關節(jié)面，若有關節(jié)面塌陷，于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)開窗，用弧形棒頂起被壓縮的關節(jié)面，多枚克氏針交叉臨時固定，C型臂透視位置滿意后，用自體髂骨或人工骨填充遺留的骨缺損，放置外側(cè)鎖定鋼板，利用“排筏”螺釘對關節(jié)面形成支撐。再次C型臂透視確認骨折復位及內(nèi)固定位置滿意，檢查和修復半月板撕裂損傷，將半月板縫合固定于冠狀韌帶附著處，修復關節(jié)囊，放置引流管，關閉切口。

合并側(cè)副韌帶的一期修復、重建側(cè)副韌帶，合并前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板損傷有手術指證的患者二期行關節(jié)鏡手術。

1.3 術后處理 預防性使用抗生素24 h，術后12 h開始使用低分子肝素皮下注射，療程7～14天，預防下肢深靜脈血栓形成，注意觀察肢體腫脹情況，防止骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。留置引流管24～48 h，合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者，術后佩戴支具固定4周后開始膝關節(jié)功能鍛煉，無合并韌帶損傷的患者拔出引流管后開始膝關節(jié)CPM功能鍛煉，出院前膝關節(jié)屈伸活動度應達到0°～90°，術后10～12周開始逐漸負重行走。

2 結(jié) 果

手術時間90～160 min，平均(130.44±20.22)min；出血量50～100mL，平均(70.75±20.29)mL。術后復查X線片，脛骨平臺關節(jié)面均基本恢復平整，寬度恢復正常，下肢力線均恢復正常，沒有出現(xiàn)螺釘穿出關節(jié)面、傷口感染的情況，1例肥胖患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，行傷口換藥、二期清創(chuàng)縫合后傷口愈合。所有病例均得到隨訪，隨訪時間15～24個月，平均(16.89±2.73)個月，所有骨折患者在末次隨訪時均獲骨性愈合，未出現(xiàn)復位丟失、塌陷，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。末次隨訪時膝關節(jié)屈伸活動度90°～135°，平均為(115.51±12.71)°。參照美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分標準評分，得分68～95分，平均為(87.31±8.57)分。優(yōu)9例，良6例，中1例，優(yōu)良率93.75%。

典型病例為一40歲男性患者，重物砸傷致右膝關節(jié)腫痛1 h入院，入院后行右跟骨骨牽引，傷后右小腿腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水皰，行消腫治療。入院后第10天患肢腫脹消退、皮膚重新上皮化，采用內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨頭上入路行右脛骨平臺骨折切開復位植骨內(nèi)固定術，術后膝關節(jié)功能恢復良好，末次隨訪時HSS膝關節(jié)功能評分92分，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

圖1 術前正側(cè)位X線片示Schatzker V型脛骨平臺骨折 圖2 術前CT示內(nèi)外側(cè)平臺骨折，后柱骨折、塌陷 圖3 術后X線片示平臺高度、寬度恢復正常，內(nèi)固定位置良好

骨折的分型能夠指導骨折的治療，脛骨平臺骨折分型有Schatzker分型、Moore分型、Hohl分型和AO分型，目前常用的是Schatzker分型，其將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，而復雜脛骨平臺骨折是指其中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。羅從風等[1]在此基礎上進一步提出了脛骨平臺的三柱理論，對復雜脛骨平臺骨折尤其是后柱骨折具有重要的指導意義。脛骨平臺后柱骨折主要是由于股骨髁在膝關節(jié)屈曲時受到軸向的暴力后撞擊脛骨平臺后柱，導致其向下方脫位、塌陷，如不能恢復脛骨平臺關節(jié)面的平整，不能恢復脛骨平臺的后傾角，將影響膝關節(jié)的力線恢復，必然會導致膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，加速膝關節(jié)的退變，若想取得好的治療效果必然需要最佳的手術入路。對于復雜的脛骨平臺后柱骨折，目前常用的手術入路有前外側(cè)入路、改良前外側(cè)入路、經(jīng)腓骨頭截骨入路、后內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路以及相應的聯(lián)合入路，但都存在一定的局限性，如術野顯露不充分，術中需變換體位增加了手術時間及感染概率，容易損傷臨近的重要神經(jīng)、血管[2]，一直以來，不斷有學者對復雜脛骨平臺骨折的手術入路進行改良[3]，但對于伴有后內(nèi)側(cè)或是后外側(cè)的復雜脛骨平臺骨折，仍然不能在減少創(chuàng)傷的同時獲得很好的顯露與固定。

內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁更堅實，在復雜脛骨平臺骨折病例中，內(nèi)側(cè)平臺常常是整塊骨折，相對更好復位，是整個手術復位的基礎。內(nèi)側(cè)平臺獲得良好的復位后，外側(cè)平臺復位就更加容易[4]，后內(nèi)側(cè)切口位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折塊的后內(nèi)側(cè)緣，其解剖路徑與倒“L”切口相似，其主要優(yōu)點是不需要顯露腘窩的神經(jīng)、血管，就可以直視下對后側(cè)平臺骨折進行復位，方便內(nèi)固定的安放[5]，是一種理想的手術入路[6]。通過聯(lián)合腓骨頭上入路便可以獲得對整個脛骨平臺后柱的顯露。

儲旭東等[7]設計了一種經(jīng)腓骨頭上入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的方法，通過向后外牽拉外側(cè)副韌帶、內(nèi)旋脛骨可以顯露整個后外側(cè)髁，于半月板下方切開關節(jié)囊并向上方牽開，即可顯露整個外側(cè)平臺。標準的外側(cè)入路僅能觀察后外側(cè)平臺的有限范圍，不能接近脛骨外側(cè)平臺的后壁。相對于經(jīng)腓骨頭截骨入路，經(jīng)腓骨頭上入路創(chuàng)傷更小[8]，相對于改良后外側(cè)入路，經(jīng)腓骨頭上入路不需要解剖腓總神經(jīng)，減小了損傷神經(jīng)的風險，而手術視野更好，可以直視下觀察關節(jié)面的復位情況及內(nèi)固定有無穿破關節(jié)腔。

對于累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合經(jīng)腓骨頭上入路有以下優(yōu)勢：a)可以直視下復位后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)脛骨平臺骨折[9]，可以充分顯露整個脛骨平臺后柱，置入內(nèi)固定方便；b)在脛骨外側(cè)面與外側(cè)副韌帶之間的間隙放置鋼板，對外側(cè)副韌帶的穩(wěn)定性及運動不產(chǎn)生影響[10]；c)沒有損傷神經(jīng)血管的風險；d)創(chuàng)傷相對較小；e)不需要術中變換體位，節(jié)約了手術時間，降低了傷口感染的風險。術中注意事項：a)在手術顯露過程中要注意保護側(cè)副韌帶，防止誤傷；b)韌帶損傷、關節(jié)面塌陷、骨折水平移位可導致關節(jié)不穩(wěn)，完成骨折復位、固定后要注意檢查膝關節(jié)的穩(wěn)定性，若膝關節(jié)出現(xiàn)大于10°的內(nèi)翻或外翻不穩(wěn)定需對側(cè)副韌帶進行探查修復，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生概率；c)關閉切口前要仔細縫合固定外側(cè)半月板于冠狀韌帶上。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨頭上入路是治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的一種安全、有效、創(chuàng)傷較小的入路，其臨床效果顯著。本研究結(jié)果顯示，該入路術后膝關節(jié)功能恢復良好，優(yōu)良率93.75%。但由于病例數(shù)量較少，可能不能涵蓋部分特殊類型的復雜脛骨平臺骨折，需要在今后的臨床工作中進一步總結(jié)分析。

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