改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口治療閉合性陳舊性跟腱斷裂的臨床療效

丁海祥，孫強，蘇云*，董新利，肖馳，王文文

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院骨五科，遼寧 大連 116001；2.大連大學研究生院，遼寧 大連 116001；3.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學校藥學系，江蘇 無錫 214028)

閉合性跟腱斷裂是創(chuàng)傷骨科中較為常見的疾病，久坐及運動員容易發(fā)生跟腱完全斷裂，尤其是中年男性，長期未活動偶爾活動容易發(fā)生跟腱斷裂。通常如急性跟腱斷裂的患者未經(jīng)治療或因漏診超過4周則演變成陳舊性跟腱斷裂[1]。未經(jīng)治療的急性跟腱斷裂斷端通過斷端瘢痕的橋接作用填充斷端間隙。但是此新生組織強度與正常組織相差較多，當腓腸肌與比目魚肌肌纖維收縮時，出現(xiàn)失用性的踝關(guān)節(jié)提踵無力，影響患者正常行走[2]，此時常需要手術(shù)治療[2-9]。

手術(shù)切口的并發(fā)癥降低了術(shù)后的臨床療效。傳統(tǒng)的后正中偏內(nèi)側(cè)切口具有一些優(yōu)點，比如切口選擇位置操作簡單，可充分暴露跟腱斷端，縫合斷裂組織確切，但是切口的感染、皮膚壞死導致的跟腱外露[5]，讓臨床醫(yī)生多為詬病。近年來雖然有報道利用小切口、微創(chuàng)治療陳舊跟腱斷裂[6]，但是因已形成瘢痕黏連及操作空間較小，影響手術(shù)操作，斷端縫合不確切，容易并發(fā)二次斷裂。2011年1月至2017年5月，我科采用改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口治療閉合性陳舊性跟腱斷裂患者20例，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口感染、皮膚壞死及跟腱外露等并發(fā)癥，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男14例，女6例；年齡20～51歲，平均(37.7±8.9)歲。踢足球12例，打籃球3例，打羽毛球2例，跑步1例，跳高1例，下樓梯1例。均為閉合性損傷，受傷至入院時間為4～8周，平均(5.0±1.3)周。查體：患肢跟腱觸之稍有凹陷，跟腱連續(xù)性存在，Thompson試驗陽性或弱陽性，提踵力量減弱，MRI檢查明確診斷及斷裂部位，斷裂部位均位于跟腱止點上方2～6 cm，斷端距離為1.5～5.0 cm。術(shù)前檢查無糖尿病且無手術(shù)禁忌，采取手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腰-硬膜聯(lián)合阻滯麻醉成功后，于患肢大腿近端1/3處縛氣囊止血帶壓力70 kPa，踝關(guān)節(jié)呈跖屈位，盡量避開跟腱后方皮膚褶皺區(qū)，于后內(nèi)側(cè)做一弧形標記，恢復踝關(guān)節(jié)功能位，于標記處約跟腱后內(nèi)側(cè)約2～3 cm處做類勺狀弧形切口，根據(jù)跟腱斷端位置適度延長切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，銳性分離皮下組織，盡量保護腱周組織，暴露斷端，松解斷端黏連，去除陳舊性瘢痕，顯露斷端新鮮創(chuàng)面：a)抽出鋼絲固定(Bunnel縫合法)+跖肌腱環(huán)形縫合：于斷端近端上約5 cm處用一細鋼絲采取Bunnell肌腱吻合法將近端拉向遠端，于跟腱止點前向跟骨遠端后外側(cè)方向做一骨性隧道，用腰穿針經(jīng)隧道到跟腱止點中央處，鋼絲通過腰穿針通向跟骨后外側(cè)電鉆孔。使踝關(guān)節(jié)屈曲對合斷端，于鋼絲縫合近端套入一枚細鋼絲，遠端鋼絲套入橡皮墊及自制注射器按手兩孔(避免皮膚壓壞死)，拉緊遠端，并擰緊鋼絲。用X519肌腱縫合線采取改良Kessler縫合斷裂跟腱，并將跖肌腱近端離斷，于跟腱近斷端橫穿隧道后拉出跖肌腱，再向遠端返折，于跟腱遠斷端橫穿隧道后拉出跖肌腱，跖肌腱游離端與跟腱近斷端理順縫合，近端鋼絲于相應位置穿出皮膚。術(shù)中檢查縫合跟腱牢固性可靠。本法適用于斷端小于等于2 cm的患者。本組13例按此法處理。b)倒V-Y腱成形術(shù)(Abraham法)：將跟腱近端切成倒“V”行，尖端位于中心部，向兩側(cè)切開的長度至少為缺損的1.5倍[7-8]，如果缺損大于5 cm，則向兩側(cè)的切口應為缺損長度的2倍[7]，使其能“Y”行對合，將肌腱瓣向下緩慢牽拉，對合跟腱斷端，本法適用于斷端在3～5 cm的患者。本組7例按此法處理。沖洗，盡量縫合腱周組織，縫合切口，包扎切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以長腿石膏固定患肢屈膝及踝關(guān)節(jié)跖屈30°，6周后改為短腿石膏，踝關(guān)節(jié)繼續(xù)固定2周后，術(shù)后8周左右拔除鋼絲，患肢改穿跟腱靴。石膏固定期間行患肢肌肉收縮鍛煉，鍛煉力度由小變大，穿跟腱靴期間根據(jù)康復醫(yī)師指導下行功能鍛煉。術(shù)后半年內(nèi)不做劇烈活動。

1.4 觀察與評價 術(shù)后著重觀察切口愈合情況，觀察切口皮膚，有無切口感染、皮膚壞死及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。出院隨訪采取Arner-Lindholm評分標準[9]。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時間為40～70 min(平均50 min)，出血量約20～60 mL(平均35 mL)。所有患者切口均Ⅰ期甲級愈合，術(shù)后12～14 d拆線，未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪4～36個月，平均16個月，根據(jù)Arner-Lindholm評分標準，優(yōu)19例，良1例。截止末次隨訪無跟腱再次斷裂發(fā)生。

典型病例為一32歲女性患者，主訴左下肢活動受限4周，左踝關(guān)節(jié)后側(cè)運動后出現(xiàn)疼痛，休息后疼痛有所緩解，活動仍受限，提踵無力。門診依據(jù)病史及查體后診斷“左側(cè)陳舊性跟腱斷裂”。術(shù)后切口皮膚無壞死，術(shù)后4個月患者恢復日?；顒印Ｊ中g(shù)前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 改良跟腱內(nèi)側(cè)切口呈勺形 圖2 切口前內(nèi)側(cè)弧與后正中距離約2.5 cm 圖3 術(shù)后4個月切口瘢痕及皮膚愈合良好 注：PTA-脛后動脈；PA-腓動脈；RPA-腓動 脈返支；M-內(nèi)側(cè)區(qū)；P-中間區(qū)；L-外側(cè)區(qū) 圖4 跟腱周圍血管網(wǎng)分布圖

3.1 采取改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口的理論依據(jù) 修復斷裂跟腱的理想手術(shù)方式是小切口，避免過多地損傷腱周組織，減少肌腱周血供的干擾，此種手術(shù)方式需相關(guān)特殊器材，雖然有報道稱可獲得相對牢固的固定，降低了切口引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。但是切口的相對減小，有時需特殊器械的使用，價格昂貴[9-10]，陳舊性跟腱斷裂采取小切口效果與傳統(tǒng)手術(shù)療效相似[11]，操作難度高于傳統(tǒng)手術(shù)方式等問題需要我們思考。這些問題也限制了微創(chuàng)或小切口計技術(shù)的推廣。傳統(tǒng)跟腱后正中稍內(nèi)側(cè)縱行切口因其操作簡單，可在直視下操作，跟腱斷端縫合強度確切等優(yōu)點仍是目前許多基層醫(yī)院首選的切口方式。但傳統(tǒng)切口的皮膚并發(fā)癥相對較多，比如傳統(tǒng)的皮膚縱形切口在關(guān)閉時必將出現(xiàn)較大的張力，勉強縫合后勢必使切口皮膚與跟腱相互擠壓，出現(xiàn)血運障礙，最終極易導致皮膚壞死的發(fā)生[12]，無形中增加了患者經(jīng)濟及心理負擔。Yepes等[13]研究認為腱周血供強度內(nèi)側(cè)最大，外側(cè)次之，后正中血供最少，兩側(cè)的小動脈供應區(qū)形成一個豐富的血管網(wǎng)，而跟腱后正中區(qū)域血供則很匱乏，建議采取跟腱后內(nèi)側(cè)切口。孫淑紅等[14]研究結(jié)果同Yepes等的研究，但未進一步說明內(nèi)外側(cè)切口的優(yōu)缺點，我們認為內(nèi)側(cè)切口可有效預防切口相關(guān)并發(fā)癥及保護腓腸神經(jīng)。

3.2 腱周組織的重要性 腱周組織或腱旁組織是指跟腱周圍疏松網(wǎng)狀組織，其中含有血管以供給營養(yǎng)，腱周組織損傷程度決定了跟腱斷裂術(shù)后愈合過程[6]，因此保護腱周組織對我們骨科醫(yī)生來說尤為重要。本研究采用腱周血供最豐富的跟腱斷端內(nèi)側(cè)2～3 cm做一弧形切口，逐層銳性分離至跟腱，跟腱斷端背側(cè)皮膚完整，保留了跟腱后皮膚的完整性，減輕了術(shù)后跟腱黏連及降低切口皮膚相關(guān)并發(fā)癥。此研究畢竟為陳舊性跟腱斷裂，腱周組織多少有所變形瘢痕化，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，跟腱周圍黏連問題相對較輕，術(shù)后切口均Ⅰ期甲級愈合。

3.3 改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口的優(yōu)點 我們采取改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口，在踝關(guān)節(jié)極度跖屈位時皮膚褶皺較多區(qū)域的前內(nèi)側(cè)，于跟腱斷裂后內(nèi)側(cè)距后正中線約2～3 cm做一勺樣弧形切口，再根據(jù)跟腱斷裂位置適度延長切口。優(yōu)點：a)跟腱內(nèi)側(cè)皮膚松弛，切口選在內(nèi)側(cè)將減弱切口的張力，降低操作的難度，便于術(shù)后切口的縫合，減少因切口縫合張力大而影響切口皮膚的血運，降低切口皮膚壞死的風險；b)因內(nèi)側(cè)皮膚松弛、延展性好，減少了縫針數(shù)量，進而減輕切口皮膚血供障礙，降低皮膚壞死概率；c)因跟腱斷端與切口不在同一層面，術(shù)中采取錯層縫合，減輕跟腱術(shù)后的黏連，便于患者后期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；d)該手術(shù)入路較為安全，沿途無重要血管神經(jīng)，與前方踝管結(jié)構(gòu)相差甚遠，避免了腓腸神經(jīng)損傷；e)縫合后跟腱出現(xiàn)的弓弦效應，皮膚與跟腱緊貼，避免切口直接正對跟腱，進而避免跟腱因長期頂切口而造成的皮膚缺血、壞死，甚至跟腱外露。

3.5 手術(shù)技巧 a)術(shù)中切開皮膚后銳性分離皮下至跟腱；b)術(shù)中避免使用電刀；c)術(shù)中注意保護和修補腱周組織，以保護血運，減少黏連；d)陳舊性跟腱斷裂術(shù)后建議行長腿石膏固定，時間充足，功能鍛煉由簡到繁，由輕到重，循序漸進，避免再次斷裂。

綜上所述，改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口治療陳舊性跟腱斷裂的療效令人滿意。本研究不足之處在于樣本較少，隨訪時間參差不齊，缺乏多中心、大樣本、隨機性、對比性研究。將來有必要在這些方面設(shè)計更加科學合理的臨床研究。

參考文獻：

[1]Flint JH，Wade AM，Giuliani J，et al.Defning the terms acute and chronic in orthopaedic sports injuries：a systematic review[J].J Sports Med(Am)，2014，42(1)：235-241.

[2]Maffulli N，Longo UG，Gougoulias N，et al.Ipsilateral free semitendinosus tendon graft transfer for reconstruction of chronic tears of the Achilles tendon[J].BMC Musculoskelet Disord，2008，8(9)：100

[3]Jiang N，Wang B，Chen A，et al.Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture：a meta-analysis based on current evidence[J].Int Orthop，2012，36(4)：765-773.

[4]Neufeld SK，F(xiàn)arber DC.Tendon transfers in the treatment of Achilles' tendon disorders[J].Foot Ankle Clin，2014，19(1)：73-86.

[5]張丙磊，趙東升，余楓，等.小切口與常規(guī)切口端端吻合治療新鮮跟腱斷裂的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(10)：943-946.

[6]高武長，王英振.小切口非對端縫合器修復急性閉合性跟腱斷裂的近期療效[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(05)：563-566.

[7]Elias I，Besser M，Nazarian LN，Raikin SM.Reconstruction for missed or neglected Achilles tendon rupture with V-Y lengthening and flexor hallucis longus tendon transfer through one incision[J].Foot Ankle Int，2007，28(12)：1238-1248.

[8]Guclu B，Basat HC，Yildirim T，et al.Longterm results of chronic Achilles tendon ruptures repaired with V-Y tendon plasty and fascia turndown[J].Foot Ankle Int，2016，37(7)：737-742.

[9]林勇彬，郭躍躍，莊懷銘，等.小切口Kessler縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(7)：693-694.

[10]楊永明，史曉林，王克華，等.小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)與Krackow縫合法修復急性跟腱斷裂的療效比較[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11(7)：49-52.

[11]田青松，李新志.陳舊性跟腱斷裂的診治進展[J].臨床外科雜志，2014，22(5)：370-371.

[12]楊金江，王寶軍，吳杰，等.跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的預防及原因分析[J].實用骨科雜志，2011，17(5)：404-407.

[13]Yepes H，Tang M，Geddes C，et al.Digital vascular mapping of the integument about the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92(5)：1215-1220.

[14]孫淑紅，孫臣友，唐茂林.跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補術(shù)入路選擇的解剖學研究[J].中國骨傷，2007，20(02)：106-107.