褐黃病性骨關節(jié)病1例

彭永剛，任姜棟，楊文鵬，張坤，吾湖孜·吾拉木，張曉崗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

1 病例介紹

52歲女性患者，維吾爾族，主因全身多關節(jié)疼痛15年，右髖關節(jié)疼痛加重1年入院。患者訴15年前開始出現(xiàn)腰部疼痛，并逐漸蔓延至后背部疼痛，相繼出現(xiàn)雙肩、雙髖關節(jié)、雙膝關節(jié)疼痛，間斷口服止疼藥對癥治療，疼痛可忍受。近1年來，患者右髖關節(jié)疼痛明顯加重，并有活動受限，活動及休息時均有疼痛，為進一步治療入院。

既往體健，有小便顏色變黑史，家族中無類似病史，非近親結婚。查體：雙眼鞏膜見褐色斑，雙耳廓顏色為泛藍(見圖1)；雙手皮膚有褐色斑，雙肩關節(jié)外展受限，脊柱有側彎，無明顯壓痛，胸腰椎活動度差，右髖關節(jié)大轉子叩擊痛陽性，左側陰性，右側腹股溝中點壓痛。右髖關節(jié)屈伸活動40°，外旋、內旋、外展、內收受限，Harris評分45分；左髖關節(jié)屈伸活動110°，活動無受限。

輔助檢查：血尿常規(guī)、類風濕因子、抗環(huán)胍氨基肽抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體+磷脂抗體+C1q抗體均為正常或陰性，HLA-B27：35.0%。心臟彩超：左室順應性減退；膝關節(jié)B超：膝關節(jié)滑膜增厚；X線檢查：雙膝、雙肩、雙髖關節(jié)面骨贅增生、關節(jié)間隙狹窄，脊柱側彎畸形，椎體周緣骨贅增生、椎間隙狹窄，椎間盤鈣化(見圖2)。ECT提示：右髖關節(jié)骨代謝活躍，其余未見異常。

入院后診斷為全身多發(fā)性骨關節(jié)炎。完善檢查后在全麻下在行非骨水泥右髖人工關節(jié)置換術。術中見股骨頭變形，股骨頭、髖臼內軟骨均為黑色(見圖3)。術后病理：股骨頭表面為黑色，關節(jié)軟骨變形、斷裂。術后收集患者晨尿靜置24 h后顏色變?yōu)楹稚?見圖4)。術后X線片示假體位置良好(見圖5)。術后患者右髖關節(jié)疼痛消失，活動良好，右髖關節(jié)屈伸活動100°，術后5個月Harris評分91分。

圖1 患者雙眼鞏膜見褐色斑，雙耳廓顏色泛藍

圖2 術前X線片示雙膝、雙肩、雙髖關節(jié)面骨贅增生，關節(jié)間隙狹窄，脊柱側彎畸形，椎體周緣骨贅增生，椎間隙狹窄，椎間盤鈣化

圖3 術中見股骨頭變形，股骨頭、髖臼內軟骨均為黑色

圖4 晨尿為淡黃色，靜置24 h后變?yōu)楹稚?/p>

圖5 術后X線片示假體位置良好

2 討 論

褐黃病性骨關節(jié)病是褐黃病導致的致殘性關節(jié)病，褐黃病也稱尿黑酸尿癥，是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率為1/10 000 000～1/2 500 000[1]。該病是常染色體3q21-q23位置堿基序列發(fā)生突變[1-2]，致使尿黑酸1、2-雙加氧化酶缺乏，導致苯丙氨酸和酪氨酸的一種中間產物尿黑酸代謝受阻，尿黑酸在體內積聚形成色素樣聚合物，可沉積在皮膚、耳廓、眼、心臟瓣膜、腎臟、肌肉骨骼系統(tǒng)。

尿黑酸沉積在結締組織中可引起膠原被破壞而產生裂隙，當累及肌肉骨骼系統(tǒng)的關節(jié)軟骨和肌腱等組織時，關節(jié)軟骨受累后變色、變脆，小的破碎軟骨片可以脫落進入關節(jié)腔內，發(fā)生骨質增生，最終繼發(fā)退行性骨關節(jié)病，稱為褐黃病性骨關節(jié)病，是一種致殘性關節(jié)病。

褐黃病性骨關節(jié)病主要受累部位是脊柱和外周大關節(jié)，包括髖、膝、肩，而腕關節(jié)、手的小關節(jié)受累多不常見[3]。褐黃病性骨關節(jié)病患者發(fā)病開始時間，多在40～50歲，男性多于女性，比例為2︰1[4]。通常最先累及脊柱，多以腰椎病變?yōu)橄龋浯问切刈怠㈩i椎病變[5]，表現(xiàn)為持續(xù)性背部疼痛；病變累及胸椎可導致胸椎活動度下降，病情進展往往導致椎管狹窄、椎間盤突出等，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀[6]；當累及整段脊柱，出現(xiàn)椎體間隙消失、椎體融合，可出現(xiàn)類似強直性脊柱炎的癥狀。外周大關節(jié)受累晚于脊柱，膝關節(jié)最常被累及，其次是髖關節(jié)和肩關節(jié)[7]，臨床癥狀表現(xiàn)為關節(jié)疼痛或僵硬、活動受限，類似于骨關節(jié)炎癥狀。由于肌腱的高膠原含量，也是褐黃病色素沉積的常見部位，有文獻報道發(fā)生在髕腱和跟腱的病例[8-9]。

褐黃病性骨關節(jié)病影像學改變可早于臨床癥狀[10]，累及脊柱時最具有特征性的脊柱改變是廣泛的椎間盤鈣化，表現(xiàn)在周圍的軟骨板但不累及中央的脊髓核，呈“夾心餅干樣”，椎間隙變窄、關節(jié)面骨質硬化、關節(jié)邊緣骨贅形成[11]。外周大關節(jié)的X線表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄、骨質硬化和骨贅形成。手術中可見受累關節(jié)周圍滑膜、軟組織呈黃褐色或黑色，關節(jié)軟骨呈黑色，有時可見黑色的游離體。依據尿液標本中有無尿黑酸是診斷褐黃病的金標準[6]，依據影像學檢查和術中見關節(jié)周圍色素沉著，可診斷為褐黃病性骨關節(jié)病、在臨床診療過程中，褐黃病性關節(jié)病需與強直性脊柱炎、風濕性關節(jié)炎、血友病、免疫性疾病引起骨關節(jié)炎相鑒別。

本病目前尚無有效的治療方法，大劑量的維生素C和低蛋白飲食未證明有效，另一種新藥是尼替西農，可有效減少尿黑酸的生成，可能預防發(fā)病或延緩病情進展[6]，但可引起血中酪氨酸水平升高和對眼角膜有刺激作用。相關研究還需進一步研究，且國內尚未引進此藥。對于輕度的褐黃病性骨關節(jié)病，目前只能對癥治療，如應用非甾體類抗炎藥、關節(jié)內注射類固醇等可緩解關節(jié)疼痛[6]，重度褐黃病性骨關節(jié)病可行人工關節(jié)置換術[12-15]。

本例患者全身多發(fā)骨關節(jié)炎，右髖關節(jié)疼痛嚴重，且活動受限，術前Harris評分45分，行右髖關節(jié)置換術，術后患者疼痛癥狀消失，功能良好，術后5個月Harris評分91分，生活質量明顯提高。Kefeli等[12]報道2例女性褐黃病性骨關節(jié)病患者，1例55歲患者分期接受雙側全髖關節(jié)置換術，另1例60歲患者分期接受雙側全膝關節(jié)置換術，分別隨訪12個月和10個月，療效均良好。Spencer等[13]報道對3例褐黃病性骨關節(jié)病患者11處關節(jié)施行人工關節(jié)置換術(髖關節(jié)6處、膝關節(jié)2處、肘關節(jié)2處、肩關節(jié)1處)，隨訪6～12年，療效均優(yōu)良。Ramadan等[14]報道1例褐黃病性骨關節(jié)病患者行雙膝人工關節(jié)置換術，術后隨訪2年，療效良好，HSS評分95分。Adamopoulos等[15]報道1例褐黃病性骨關節(jié)病患者分期行右髖及雙膝人工關節(jié)置換術，術后隨訪3年，療效良好。復習相關文獻，目前無褐黃病性骨關節(jié)病治療指南，均為個案報道，均行人工關節(jié)置換術且取得了滿意的效果，但是尚需進一步積累病例，以總結最佳治療方案。

參考文獻：

[1]Phornphutkul C，Introne WJ，Perry MB，et al.Natural history of alkaptonuria[J].N Engl J Med，2002，347(26)：2111-2121.

[2]Ranganath L，Taylor AM，Shenkin A，et al.Identification of alkaptonuria in the general population：a United Kingdom experience describing the challenges，possible solutions and persistent barriers[J] Inherit Metab Dis，2011，34(3)：723-730.

[3]Shimizu I，Hamada T，Khalpey Z，et al.Ochronoticarthropathy：pathological evidence of acute destruction of the hip joint[J].ClinRheumatol，2007，26(7)：1189-1191.

[4]Rovensky J，Urbanek T，Stancikova M.The clinical picture of alkaptonuria and ochronosis[J].Reumatologia，2012，50(4)：324-335.

[5]Sahin G，Milcan A，Baoip S，et al.A case of ochronosis：upper extremity involvement[J].RheumatolInt，2001，21(2)：78-80.

[6]Ranganath LR，Jarvis JC，Gallagher JA.Recent advances in management of alkaptonuria[J].ClinPathol，2013，66(5)：367-373.

[7]Takagi M，Ida H，Kobayashi S，etal.Ochronoticspondyloarthropathy：two case reports of progressive destructive changes in the hip[J].Mod Rheumatol，2013，13(1)：81-86.

[8]Abate M，Schiavone C，Salini V，et al.Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders[J].Rheumatology，2013，52(4)：599-608.

[9]Shah N，Goveas D，Khadilkar M.A case of patellar tendon avulsion in an ochronotic patient and a review of the literature[J].JCR Indian J Med Case Rep，2012，1(2-3)：7-10.

[10]Toth K，Lenart E，JanositzG，et al.Ochronoticarthropathy[J].Scand J Rheumatol，2003，32(5)：315-317.

[11]金震濱，石甜甜，陸建，等.褐黃病性關節(jié)病的臨床及X線和CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2008，16(5)，381-382.

[12]kefeli M，Tomak Y，Can B，et al.Arthroplasty for the treatment of joint degeneration caused by ochronosis in two cases[J].ActaOrthopTraurnatolturc，2008，42(2)：139-144.

[13]Spencer JM，Gibbons CL，Sharp RJ，et al.Arthroplasty for ochronotic arthritis：no failure of 11 replacements in 3 patients followed 6-12 years[J].ActaOrthopScand，2004，75(3)，355-358.

[14]Ramadan ?zmanevra MD，Orta?Güran MD，Vasfi Karatosun MD，et al.Total kneearthroplasty in ochronosis：a case report and critical review of the literature[J].Eklem Hastalik Cerrahisi，2013，24(3)：169-172.

[15]Adamopoulos AP，Gavras M，Soukakos KP.Total knee and hip reconstruction in male patient with alkaptonuria with 3 years of follow up：case report and review of the literature[J].MOJ Orthop Rheumatol，2016，4(3)：137.