基于全科醫生培養的基礎醫學整合課程PBL案例編寫

周波 包輝英 袁海虹

摘要：為培養具有全科醫學理念的高素質實用型全科人才，積極探索服務于全科醫生培養的基礎醫學課程改革。在教學內容上采用器官—系統整合課程模式，教學方式上采用基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）。對基礎醫學整合課程的PBL案例編寫進行了適應性的改良，強調全科醫學案例應具有多學科整合、整體醫學觀、基層衛生服務崗位情境和循證醫學思維等特色。應遵循編寫流程、圍繞學習目標、注意編寫要點進行案例編寫。實施高質量PBL案例有利于學生在達到全科醫學臨床崗位要求的基礎上更深入地掌握基礎醫學知識。

關鍵詞：基于問題的學習；全科醫學；案例編寫；基礎醫學；整合課程

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）17-0224-03

大力培養全科醫生是目前醫療衛生體制改革的一項基礎性工作。根據我國國情和醫學教育實際狀況，國內建立了多種全科醫生的培養模式[1]。但是，目前基層社區工作對醫學生吸引力不足，社區全科醫學人才仍高度匱乏。為了填補全科醫生的缺口，包括我校在內的國內多所高等醫藥院校積極探索，開展全科醫學方向本科學歷教育實踐。基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）是一種基于案例的學習方法，強調以學生主動學習為主，旨在發展臨床推理技能，以及新知識獲取、整合和應用的能力[2]。全科醫學就是以解決常見健康“問題”為目標，引入PBL不僅有助于培養學生全科觀念，提高學生解決實際問題能力，而且更易引導學生以全科醫生作為畢業后的擇業方向[3]。在全科醫學教學中實施PBL具有一定的優勢性和必然性。

案例的設計與編寫是PBL教學成敗的關鍵因素[4]。針對全科醫學專業，我院開展了基礎醫學PBL教學的有益探索，建立了PBL案例評審規范，篩選了一批高質量案例，為全科醫學專業基礎醫學PBL教學提供了實施資料。現就撰寫過程中的一些體會作如下探討。

一、全科醫學PBL案例特點

全科醫學是一門獨特的臨床醫學學科，其研究領域、服務對象、服務內容與專科醫學有明顯的不同[5]。作為醫學生培養與成長至關重要的環節，基礎醫學教育就應充分體現出全科醫學和全科醫生的特點，注重培養學生全科醫生的職業素養。

（一）多學科整合

全科醫生在面對病例或問題時，需要具備跨學科的知識和技能。傳統以學科為單位的基礎醫學教學模式與臨床脫節，不再適應當今醫學模式的變化和社會對醫療服務的需求[6]。為此，我們將原有基礎醫學課程（解剖、生理、微生物與免疫、遺傳、病理、藥理）進行整合，形成以“器官—系統為中心”、以“結構—功能—疾病為主線”的系統模塊整合課程[7]。器官—系統整合課程的PBL案例以系統模塊為一個學習區段，每個區段選擇常見疾病構建情境。學生在參與PBL案例學習的過程中，提出和解答一系列問題，引出該疾病相關的多學科知識。

（二）強調整體醫學觀

全科醫學是基于“解決人類疾病”的實踐性科學，關注的應該是“生病的人”而不是“個人所生的病”。落實到基礎醫學PBL案例撰寫環節，僅以獲取最后診療為目標的案例是不足的，更要注意整合人群醫學、行為科學、基礎醫學及臨床醫學等知識與技能內涵。應強調整體醫學觀，培養學生具備強烈的人文情感（高度同情心、親和力和責任感），嫻熟的業務技能（基礎醫學、心理學、行為學、流行病學、預防醫學、倫理學等相關知識技能），出色的健康管理能力（患者、家庭與社區的健康管理）。

（三）凸顯基層衛生服務工作情境

全科醫學重視患者的基礎醫療保健，包括疾病的首次醫學診斷與治療；疾病不同階段患者的個性化支持；慢性病患者的連續性照顧；有關疾病診斷、治療、預防和預后的信息交流等[5]。作為基礎醫學教學，應力求與全科工作崗位早期對接，更好地服務于全科醫學后續專業課程的需求和服務于基層醫療崗位的需求。在PBL案例設計中，需要融入基礎與臨床相互滲透的觀念，結合全科醫學的基層衛生服務工作內容，構建工作情境，引導學生在學習基礎課期間，拓寬知識面，為后續的專業課學習打下扎實的基礎。

（四）融入循證醫學思維

全科醫學除了體現問題為導向、患者為中心的臨床思維外，還應重視以證據為基礎。循證醫學強調任何醫療決策必須建立在最佳科學研究證據的基礎上[5]。全科醫生工作相對獨立，容易導致知識陳舊或技術的不恰當運用。因此，全科醫生需要掌握循證醫學基本理論、方法及其基本技能訓練，并能結合臨床案例進行分析、討論[8]。通過PBL案例中的循證實踐過程，培養全科醫學生能運用循證醫學方法，批判性地評價新知識，理解其與社區和全科醫療的相關性，提高社區健康教育水平、慢病管理水平。

二、案例編寫流程

（一）明確學習目標，編寫案例前首先要確立學習目標[9]

學習目標需要包含基礎科學、全科臨床醫學、社會人文科學等領域的內容。遵循“必須、夠用”原則，結合全科醫學生的培養目標，注重社區臨床工作崗位需求，將基礎與臨床有機結合，突出基層慢性常見病的診斷、鑒別診斷、治療方案及醫患溝通等相關基礎醫學知識，發展學生多學科（包括醫學、公共衛生、道德倫理和法律）的問題整合能力和自我導向及終身學習的習慣。

（二）組建編寫小組

編寫小組應包括基礎醫學專家、教師、社區或專科臨床醫生，還可以有倫理學、流行病學等方面的專家。案例編寫不宜采取先分編再合并的策略，而是視整個案例內容為一整體，由每位編寫小組成員進行統一討論編寫。也可以由一位或兩位老師主寫，小組其他老師分別從自己學科角度對案例初稿進行挖掘和豐富，最后達成一致。

（三）構思案例

以臨床真實個案或媒體新聞專題為藍本編寫案例，并對案例內容進行情境化或生活化的重組修飾，呈現以患者為中心的生動、有趣、真實、自然的故事氛圍[10]。編寫小組的每個成員分別從自己學科角度對案例進行挖掘和豐富，通過反復討論和修改，使案例能達到從形式到內容都與評審規范各項要求相一致。要確保每一個學習目標在所撰寫的案例中都有一個明確的提示。案例使用的語言要生動，情境化強，能引發學生的興趣。

（四）審核、修改與反饋

每份案例需提交案例評審委員會評審。評審委員應具有豐富案例寫作經驗、熟知PBL的實施過程與基本原則、熟知案例內容領域。不同的學校可以建立不同的審核程序流程，但必須明確評審要點，以利于案例編寫者對應參考。編寫小組對評審意見進行集體討論修改后提交再審。修改后的案例經評審委員會確認無誤后方可應用于PBL教學。最后根據試用過程中指導老師和學生的反饋評價信息更新調整案例內容。

三、案例編寫注意要點

（一）堅持全科醫學理念

選題時要始終堅持全科醫學為主的理念，引導學生能夠掌握相應問題的全科醫療策略，強調連續性、綜合性、整體性及人性化的醫療服務。可重點選擇社區常見病、慢性病的診斷和鑒別診斷，尤其是危及生命嚴重疾病的早期判斷上[11]；注重醫患關系和醫學人文素質的培養，使學生不僅掌握社區常見疾病的診療方法，而且凸顯基層醫療“人性化”特色[12]。

（二）格式的結構性和內容的劣構性

案例的格式統一化有利于審核、儲存、修訂及資源的分享與整合。因此，同一學校應制定同一設計格式以便統一管理。教師版案例包括封面、前言、各分幕場景內容[9]。各分幕場景內容第一幕一般以社區問題、個人行為習慣問題和疾病癥狀問題為主，第二幕以疾病相關臨床檢查數據等專業知識問題為主，第三幕以診治過程、病程進展和健康宣教等社區臨床工作相關問題為主。為避免每幕情境平鋪直敘，案例內容編寫應具有劣構性，構建懸念，激發學生自主學習的動機。隱藏在案例中的問題應呈倒三角形布局，開局第一幕多從臨床癥狀開始，可完全呈現，也可隨病情發展依次呈現，可描述一些相關但不確定的因素，引發學生多方向思考。之后再給出相關事件元素（如體檢指標等），引導學生縮小討論范圍，最終達到預定教學目標。

（三）趣味性與嚴謹性

案例的趣味性越高越能吸引學生積極參與討論。編寫者可通過網絡、電視、報刊等多種媒體渠道去捕捉社會熱點，貼近現實生活，更能引發學生共鳴感知。構建趣味性案例的同時需要保證內容的科學性和嚴謹性，實驗室檢查數據不完備或欠缺真實性，會失去讓學生完整探討疾病相關臨床知識或技能的機會和可信度。案例中所附的檢查結果、圖片或影像資料都要力求真實可靠，從而科學有效地保證討論順利開展。

四、結語

器官—系統整合課程為更好實踐PBL提供了絕佳的理論知識平臺，PBL又為學生呈現了將整合課程理論知識靈活運用于全科醫學臨床崗位的真實情境，兩者從理論教育和臨床思維培養方面互為補充。PBL案例編寫是實施PBL的起點和關鍵點。結合PBL案例的編寫要求，設計出高質量的器官—系統整合課程PBL案例能充分發揮兩者的融合功效，促進培養具有全科醫學理論的實用型全科人才。

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