基于單中心的局部巨大乳腺癌手術切除后胸壁重建及巨大創面修復策略

朱 明， 馬曉飛，楊燕文， 張 勇*， 馮自豪*， 亓發芝， 顧建英

1. 復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海 200032 2. 御顏醫療美容診所，北京 100000

局部巨大乳腺癌(locally advanced breast cancer, LABC)一直缺乏統一的定義，目前一般參照美國臨床腫瘤協會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)2011年的標準將腫瘤直徑大于5 cm、累及皮膚或胸壁、伴有淋巴結融合固定(T3/T4N2)或同側鎖骨下淋巴結轉移(N3)且無遠處轉移證據(M0)的乳腺癌定義為LABC[1]。隨著乳腺癌知識的普及，乳腺癌的篩查以及診斷技術的發展，早期乳腺癌的診斷率越來越高，治療效果也越來越好，但由于地區發展的不平衡性、接受教育水平差異等因素，仍有很多患者就診時瘤體巨大，甚至侵及胸壁全層，失去了保留乳房或微創治療的機會，而只能接受LABC的綜合治療[2-3]。

AJCC推薦的LABC術前輔助治療，無論是新輔助化療或放療，目的均是縮小腫瘤體積，消除潛在的遠處微小轉移，為最終外科手術切除創造機會。LABC手術切除后常遺留巨大的缺損創面，術后有效修復巨大創面以重建胸壁功能、保留美觀外形是目前亟待解決的臨床難題[4]。為此，2006年3月至2017年8月11年間，我科嘗試采用局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣、側胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、游離腹壁下動脈穿支(deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣等多種方法對LABC術后巨大創面進行修復重建，取得了初步療效，形成了初診的診療策略，現總結如下，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月至2017年8月我科收治的252例LABC患者的臨床資料。LABC診斷標準：腫瘤直徑>5 cm，腫瘤累及皮膚或胸壁，伴有淋巴結融合固定(T3/T4N2)或同側鎖骨下淋巴結轉移(N3)的乳腺癌，且無遠處轉移證據(M0)[1]。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術前輔助治療及準備 術前與患者及家屬充分溝通，糾正貧血、低蛋白血癥，穩定全身狀況，相關科室聯合會診確定手術指征及圍手術期治療方案。142例患者接受術前化療，均為多柔比星+環磷酰胺(AC)方案，其中89例化療3次后腫瘤略有縮小，53例化療未見明顯縮小。

1.3 腫瘤切除及創面修復

1.3.1 腫瘤切除 所有患者接受全身麻醉。麻醉滿意后，于腫瘤邊緣2 cm以上擴大切除腫瘤及周圍皮膚和軟組織。切開皮膚后逐層分離結扎瘤體主要滋養血管，由四周向中央剝離切除，完整分離腫瘤。切除深度超越腫瘤累及層次的下一個層次。若腫瘤侵及胸骨或肋骨，術中將胸骨或肋骨一并切除。切除腫瘤送術中快速冰凍病理檢查，確認四周及基底切緣有無腫瘤累及，確認均無累及后進行創面修復。

1.3.2 創面修復 切除腫瘤后，遺留胸壁巨大創面，需要采用整形外科技術進行修復和重建。對于胸骨或肋骨切除患者，胸膜均不予修復。3根以下肋骨缺損或胸骨部分缺損不影響胸壁穩定性，可不修復，直接皮瓣覆蓋修復創面。3根及以上的肋骨缺損或胸骨全部缺損，以個性化鈦網固定恢復其胸壁結構的完整性和連續性。對于軟組織缺損，根據創面大小可選擇局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣、側胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、DIEP皮瓣等進行修復。皮瓣下放置引流管負壓引流，關閉創面。

1.4 術后處理及綜合治療 術區適當給予加壓包扎，注意保護皮瓣蒂部。患側上肢制動，防止術區皮瓣下積液。引流管視引流量，可放置5～7 d以上。所有患者術后均按照美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)最新《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》給予規范化術后綜合治療，包括化療、放療等。

1.5 術后隨訪 所有患者術后每3～6個月至門診隨訪，檢查內容包括：局部復發情況(體格檢查)、乳腺影像學檢查、頭胸腹CT或腹腔彩超檢查、子宮附件彩超和全身骨掃描等檢查，收集患者術后并發癥、局部復發及遠處轉移等指標。隨訪時間截至2017年11月30日。

生存質量評價：采用世界衛生組織生存質量問卷(World Health Organization Quality of Life with 100 question, WHOQOL-100)進行生存質量評價，包括100個問題涵蓋與生存質量相關的6個領域，每個條目為5級評分法(1～5)，得分越高，表示該領域生存質量越好，各領域分數之和作為評價生存質量的指標。

2 結 果

2.1 患者基本人口學特征及病理分型 所有患者均為女性，年齡38～67歲，平均(47.5±9.2)歲，均為單側，左側腫物137例(54.4%)，右側腫物115例(45.6%)；腫物所占面積均超過乳房1/4；173例表現為乳房腫塊伴有疼痛，56例伴破潰，23例合并胸骨或肋骨骨髓炎癥狀。197例為原發性晚期乳腺癌(78.2%)，55例為復發腫瘤(21.8%)。術后病理類型包括：乳腺浸潤性導管癌91例(36.1%)，分葉狀纖維肉瘤64例(25.4%)，腺癌53例(21.0%)，黏液癌35例(13.9%)，鱗狀細胞癌9例(3.6%)。

2.2 手術相關情況 所有患者乳腺腫塊均被順利切除，患者住院時間9～45 d，平均(12.9±3.4) d，術后隨訪5～72個月，平均(18.7±9.6)個月。平均手術時長(3.8±1.7) h，術中平均出血(348.4±106.6) mL。83例接受術中輸血，輸血量平均(230.6±90.2) mL。腫塊面積最大為30 cm×25 cm，最小為5 cm×13 cm；合并胸骨或肋骨缺損71例(28.2%)，其中30例無需鈦網修復，41例應用個性化鈦網重建胸壁。

修復軟組織缺損皮瓣面積為14 cm×6 cm～29 cm×30 cm，其中應用側胸壁皮瓣34例(13.5%，圖1A)、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣31例(12.3%，圖1B)、帶蒂背闊肌肌皮瓣98例(38.9%，圖1C)、腹直肌肌皮瓣56例(22.2%，圖1D)、DIEP皮瓣17例(6.7%，圖1E)、局部皮瓣修復16例(6.3%)。

圖1 LABC巨大創面修復常用皮瓣

2.3 術后療效及隨訪 術后皮瓣均存活良好，2例皮瓣遠端出現淤血及表皮糜爛，采用50% MgSO4濕敷及全身應用前列地爾等改善皮瓣血運后二期愈合。1例由于胸壁鈦網塑形不佳，于術后1年發生皮膚穿破行二次手術，經鈦網修剪重塑后，愈合良好，形態滿意。其余病例均恢復良好，皮瓣外形及功能恢復滿意，生活質量評分從術前的(54.3±7.8)分升高至術后的(114.7±6.6)分，差異有統計學意義(P<0.01)。術后117例接受內分泌治療，35例接受靶向治療。至隨訪結束，腫瘤復發11例，死亡5例。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1 患者女性，40歲，7個月前因左側乳腺癌在外院行左乳癌根治術，術后接受化療、放療，缺少外院資料。患者于2009年3月11日至我院就診，體格檢查：左側胸壁中央偏外側區腫塊，大小約7 cm×9 cm，質硬，固定伴破潰，雙側腋窩淋巴結未觸及腫大(圖2A)。

入院后完善相關術前檢查后行手術治療，手術完整切除腫瘤，并切除第2～5肋部分肋骨。經鈦網重建胸壁骨性支撐后，行左側帶蒂背闊肌肌皮瓣關閉創面(圖2B～2F)。術后病理示浸潤性導管癌。術后患者恢復良好，接受化療、放療及內分泌治療，隨訪3年無腫瘤復發。

2.4.2 病例2 患者女性，34歲，2年前發現左乳外下象限捫及一腫物，形狀不詳，腫塊增長迅速，未及時就診，自行服中藥治療。近4個月來腫物出現破潰流膿，伴惡臭，嚴重影響日常生活，遂于2013年6月20日來我院就診。體格檢查：腫塊侵及整個左乳，大小約15 cm×20 cm，表面覆有膿苔，腫塊質硬，不可推動；左腋下捫及融合成團的腫大淋巴結(圖3A)。

入院后完善相關術前檢查后行手術治療，手術完整切除腫瘤，包括左側整個乳房及第3～6肋軟骨(圖3B)，術中冰凍病理提示切緣陰性后行胸壁重建，鈦網修復胸壁骨性缺損，右側帶蒂背闊肌肌皮瓣修復軟組織缺損(圖3C、3D)。術后病理提示分葉狀纖維肉瘤。患者術后恢復良好，接受化療，隨訪1年腫瘤無復發。

圖2 典型LABC病例1手術前后局部表現

A: 左側LABC術前；B:腫瘤切除后創面；C:螯合鈦網修復胸壁骨性支撐；D:設計同側背闊肌肌皮瓣修復創面；E:關閉創面即刻；F:術后1周正面觀

圖3 典型LABC病例2手術前后局部表現

A: 左側LABC術前；B:腫瘤切除后遺留創面；C:設計同側帶蒂背闊肌肌皮瓣修復；D:術后1周正面觀

3 討 論

乳腺癌發病率占女性惡性腫瘤的第一位，且逐年上升，并有年輕化的趨勢[2]。手術治療目前仍是乳腺癌根治的首選手段，但LABC術后的巨大創面修復一直是臨床棘手的難題[5]。因此，本研究回顧性分析了我科既往11年的LABC患者的相關資料，總結了圍手術期處理原則、手術切除及術后創面修復經驗，切實提高LABC患者的治療水平。

3.1 LABC綜合治療流程 總結11年252例LABC患者的治療經驗，我們逐漸形成了精準、特色的LABC患者綜合治療流程及創面修復策略(圖4)：LABC患者入院后應先考慮腫瘤科會診，輔以新輔助化療或放療。目的是希望通過非手術手段減小腫瘤負荷，為手術切除、創面修復等創造積極因素，再考慮手術切除。手術切除原則是切除范圍至少沿腫物外緣擴大2 cm，深度超過腫瘤侵犯深度的下一層次，以保證充分的陰性切緣。若伴有胸壁全層缺損，連續缺損3根以上肋骨，考慮鈦網修補，恢復胸廓完整性。胸廓外遺留的巨大軟組織創面視缺損大小和缺損部位，行局部皮瓣、側胸壁皮瓣、帶蒂背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣和DIEP皮瓣修復。

3.2 LABC術前準備策略 乳腺癌屬于全身性疾病而非局部疾病，發病早期就可出現血行擴散，而LABC的遠處轉移可能性更大。因此，LABC患者術前需要接受新輔助化療。新輔助化療能夠提供有效的全身系統治療，達到控制局部腫瘤病灶、消除遠處亞臨床微小轉移灶的目的，導致腫瘤降期，而提供手術時機。接受新輔助化療后接受手術切除的患者，其無瘤生存期明顯高于未接受新輔助化療的患者[6]。因此，臨床收治的LABC患者應常規先接受新輔助化療，視化療后的治療反應制定下一步手術方案。

3.3 LABC手術切除及創面修復策略

3.3.1 腫瘤切除范圍的選擇 腫瘤按外科原則切除，切除范圍至腫瘤邊緣2 cm以上，深度跨越腫瘤侵犯層次的下一層次。對腫瘤已侵犯胸骨、肋骨及肋間肌甚至胸膜者，需行全層胸壁切除術。全層胸壁缺損的修復包括胸膜腔的處理、胸廓支架和軟組織的覆蓋。由于術中一般不涉及胸膜腔內器官，僅切除部分壁層胸膜，故胸膜可以不修復，依靠黏膜爬行或假膜形成[7]，必要時也可用肌瓣或大網膜瓣來修復、填塞其殘端。

圖4 LABC患者綜合治療流程及創面修復策略

3.3.2 胸壁重建方法的選擇 穩定的胸廓結構是正常呼吸及保護胸腔內重要器官的前提，故術中恢復胸壁的連續性和穩定性極其重要[7]。我科的經驗是：3根以下的肋骨缺損或胸骨部分缺損不影響胸壁的穩定性，可不修復，直接皮瓣覆蓋修復創面；3根及以上的肋骨缺損或胸骨全部缺損，影響了胸壁的連續性，會遺留反常呼吸等嚴重后果，一般建議修復。目前多采用鈦網螯合一定的角度制備出個性化鈦網，以順應胸廓的弧度來重建胸壁的立體性，并且鈦網具有質輕、硬度適中的優勢，能夠支撐胸廓活動的穩定性。本研究的長期隨訪結果提示，鈦網是修復胸廓骨支架缺損的理想材料，僅1例出現鈦網變形，邊緣翹起后患者疼痛，經二次手術鈦網修剪和重塑后，癥狀消失，患者滿意，與文獻研究[8]結果基本類似。

3.3.3 巨大創面修復方法的選擇 在重建胸廓的完整性后，LABC遺留的巨大軟組織創面常不能直接拉攏關閉，因此需要采用整形外科修復重建手段，選擇合適的皮瓣或肌皮瓣修復創面。如何選擇合適的皮瓣以達到胸壁形態的良好恢復需要整形外科醫師多角度的考量[9-10]，根據缺損部分的面積大小、肌肉組織缺失量、缺損位置選擇合適的皮瓣修復，常用皮瓣包括局部皮瓣[11]、胸大肌肌皮瓣及乳房瓣[12]、側胸壁皮瓣[13]、帶蒂背闊肌肌皮瓣[14]、腹直肌肌皮瓣[15]、DIEP皮瓣[16]等。根據我們的經驗，若缺損面積較小，在不影響乳頭乳暈位置形態的前提下，可靈活選用局部皮瓣修復。若胸壁缺損面積不大，且靠近胸壁中部，可選擇對側乳房瓣或胸大肌肌皮瓣。若創面局限于一側胸壁，且前胸容量沒有太大缺失，側胸壁皮瓣是較合適的選擇。若前胸容量有較大缺失，且同側肩胛下血管保存完好，背闊肌肌皮瓣則是理想的選擇，應用肌皮瓣修復，不僅可以有效關閉創面，還能夠補充一定的容量缺損[17]。該皮瓣可切取范圍較大，基本可達到同側胸壁創面的任何部位，且肌肉組織量豐富，是LABC切除后修復胸壁缺損較理想的材料，占本研究修復方法的38.9%。腹直肌肌皮瓣血供確定，切取方便，術中無需變換體位，也是有效的修復方式。但由于該肌皮瓣破壞部分腹壁肌力，且修復胸骨上1/3區域時因張力過大而受到一定的限制。DIEP皮瓣由于其組織量豐富，尤其適合于有乳房一期再造要求的患者，但由于腹壁下動脈穿支存在變異，較難解剖，且要求術者具有較嫻熟的顯微外科技術。因此，DIEP皮瓣在臨床上的應用受到一定限制，常作為缺損修復的最后一道防線。

當然，修復胸壁缺損的皮瓣有多種選擇，應根據手術具體情況靈活運用，必要時可選擇多個皮瓣聯合修復，也可結合游離斷層皮片移植技術[18]。同時，術后的護理也至關重要，皮瓣的供區和移植區需各放置負壓引流管1根，背闊肌肌皮瓣供區下的引流管由于背部活動的剪切力，容易皮下積液，可多放置一段時間。

3.4 術后綜合治療方案 LABC的治療需采取綜合治療的理念和態度，以手術等多種方式聯合控制腫瘤的發展，需整形外科、腫瘤內科等多學科的合作[19]，以期獲得在切除腫瘤的同時，使患者的心理和生理創傷最小化，提高患者的生存質量。術后需要根據患者病理結果及個人情況接受化療、放療、內分泌治療以及心理治療。

綜上所述，LABC患者的治療需要多學科的協作，術前新輔助化療的應用、術中腫瘤切除范圍的選擇、巨大創面的修復及術后綜合治療方案均需全面考慮、精準制定，以達到最佳的恢復效果，提升患者的生存質量，改善患者預后。

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