一站式雜交手術治療冠狀動脈三支血管病變近期療效觀察

錢松屹， 劉 鵬， 葉志東， 王 非， 林 凡， 楊煜光， 樊雪強， 甄雅楠， 鄭 夏， 王鳳林

中日友好醫(yī)院心臟·血管外科，北京 100029

近年來，隨著生活水平的提升，心血管疾病發(fā)病率居高不下，多支冠狀動脈病變患者日益增多，如何實現(xiàn)完全性心肌血運重建是治療的重點[1-2]。冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)術和經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術是處理藥物治療無效的冠脈多支病變的有效手段[1]。采用CABG術，以乳內動脈及大隱靜脈作為移植物可處理多支冠脈病變，且遠期通暢率高，但是手術痛苦大、術后恢復時間長、并發(fā)癥發(fā)生率較高，導致部分患者難以接受；而PCI術因術后支架內再狹窄發(fā)生率偏高，影響其遠期效果，故單純手術或介入治療均存在其局限性[1-2]。

對多支冠脈病變患者同期行冠脈旁路移植聯(lián)合支架植入雜交手術可克服兩種術式各自的缺點，發(fā)揮各自優(yōu)勢，已取得初步療效[3-4]。因此，我科自2011年1月至2014年6月對34例冠狀動脈三支血管病變患者行非體外冠脈旁路移植聯(lián)合經皮冠脈腔內成形雜交手術，觀察其初步療效及安全性，為后續(xù)臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年6月我院收治的冠脈三支血管病變患者34例，男25例，女9例，年齡58～81歲，平均(67.6±6.2)歲。所有患者均于術前經選擇性冠狀動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)證實為冠脈三支血管病變(前降支長段狹窄≥75%，回旋支、右冠狀動脈主干或分支局限性狹窄≥75%)，其中8例患者合并冠脈左主干病變(左主干狹窄≥50%)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 雜交手術治療 由同一組心臟介入醫(yī)師及心外科醫(yī)師，在同一專用雜交手術室內完成。手術當日早晨頓服抗血小板聚集藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)。術中靜吸復合全麻，麻醉滿意后，胸部及雙側腹股溝區(qū)消毒、鋪巾。應用改良Seldinger技術行股動脈穿刺，置入6 F血管鞘，經靜脈推注肝素鈉0.5 mg/kg，分別行選擇性DSA再次確定左、右冠狀動脈病變位置，并觀察左側乳內動脈通暢情況。于回旋支及其主要分支及右冠狀動脈狹窄嚴重部位(≥75%)植入冠脈支架(Medtronic、Abbott)，支架植入后即刻復查DSA，觀察病變血管血流恢復情況，全部達到心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分級3級。支架植入完成后保留股動脈鞘管，行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，正中切口入胸，探查心臟、確定冠狀動脈前降支及對角支病變部位，取左乳內動脈行前降支單支橋或對角支、前降支序貫式搭橋，必要時加行大隱靜脈回旋支終末支或鈍緣支搭橋。吻合完成后，經股動脈造影，觀察乳內動脈橋血流及支架內血流情況。

1.3 術后藥物治療及隨訪 術后第1天起予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每日1次，連續(xù)服用3個月，停用阿司匹林，單用氯吡格雷75 mg，每日1次，至術后1年。1年后改用阿司匹林100 mg，每日1次，長期服用。定期觀察有無消化道出血及皮膚瘀斑情況。出院后，囑患者每月隨訪1次，有心前區(qū)不適感及時就診。

2 結 果

2.1 手術相關情況 34例患者雜交手術均獲得成功，無術中死亡病例，無患者術中轉為體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術。術畢經股動脈留置鞘管復查冠狀動脈造影提示：支架內未見閉塞，移植物血流通暢，吻合口遠端冠脈顯影良好。

34例患者共植入冠狀動脈支架46枚，其中回旋支系統(tǒng)植入27枚，右冠狀動脈植入19枚；22例患者植入1枚支架，12例患者植入2枚支架。34例患者均游離左乳內動脈(left internal mammary artery, LIMA)，按術中DSA造影所見確定前降支(left anterior descending, LAD)病變部位，行LIMA-LAD狹窄遠端端-側吻合；7例患者合并對角支(diagonal branch, D)重度狹窄，行LIMA-D-LAD序貫式搭橋，先行LIMA-D側-側吻合，再行LIMA-LAD端-側吻合。冠脈支架手術時間29～54 min，平均(42.4±8.5) min；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術時間112～175 min，平均(137.4±28.3) min。

2.2 術后觀察及隨訪 患者術后恢復可，均無心絞痛發(fā)作，無圍術期死亡病例，無心腦血管事件發(fā)生，無出血并發(fā)癥發(fā)生，無患者二次開胸探查。術后采用電話或預約門診進行隨訪，平均隨訪(36±8)個月，34例患者無心絞痛、心前區(qū)不適發(fā)作，無心血管事件發(fā)生，無出血事件發(fā)生，無患者接受二次心血管介入或手術干預。隨訪期間無死亡病例。

2.3 典型病例介紹

2.3.1 典型病例1 患者男性，69歲，因“間斷胸悶13年，下肢水腫2 d”于2012年9月29日入院。既往腦梗死、右頸內動脈閉塞、高血壓病、糖尿病病史。入院后行選擇性冠狀動脈+腦動脈DSA造影，提示冠脈嚴重三支血管病變，左頸內動脈起始部狹窄70%、右頸內動脈開口以遠閉塞。完善相關術前準備，全麻下行右冠狀動脈球囊擴張、支架植入術(圖1)+左頸動脈內膜剝脫術+乳內動脈-前降支-對角支搭橋術。

圖1 典型患者圍術期冠狀動脈DSA影像

A: 術前DSA示冠脈第2段局限性重度狹窄；B:術中行右冠狹窄病變球囊擴張術

2.3.2 典型病例2 患者女性，65歲，因“突發(fā)胸痛8年，間斷劍突下疼痛20 d”于2013年4月15日入院。患者于8年前因突發(fā)胸痛在外院住院，行選擇性冠狀動脈造影提示回旋支、右冠狀動脈重度狹窄，行回旋支、右冠球囊擴張+支架植入術。既往有糖尿病、高血壓病病史。入院后完善相關術前檢查后行選擇性冠狀動脈造影提示：冠脈嚴重三支血管病變，右冠支架遠段狹窄(圖2A、2B)。完善術前準備，在全麻下行右冠中段球囊擴張(圖2C)、支架植入術+乳內動脈-前降支、主動脈-大隱靜脈橋-鈍緣支搭橋術。

圖2 典型患者圍術期冠狀動脈DSA影像

3 討 論

對于冠脈多支血管病變患者，單純CABG術后1年心腦血管事件發(fā)生率顯著低于PCI組[5]，但是存在搭橋支數多、手術時間長、手術創(chuàng)傷大及術后恢復時間長等缺點。然而，對于此類患者單純行PCI術存在遠期通暢率偏低的缺點[6]。因此，雜交冠狀動脈血運重建術(hybrid coronary revascularization, HCR)是目前處理冠脈多支病變的最佳方案[7]，療效確切[8]，尤其適用于高危患者[9]。因此，本研究采用雜交手術對34例冠脈三支血管病變患者進行針對性治療，取得初步成效，術后經選擇性冠狀動脈造影證實病變解除效果滿意，術后恢復良好，隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提示此種術式安全、有效。

同期行CABG及PCI術，可解決冠脈多支血管病變血運重建問題，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(off-pump CABG，OPCAB)較體外循環(huán)下手術術中出血量減少、并發(fā)癥發(fā)生率降低、重癥監(jiān)護時間及住院時間均較短，死亡率偏低[10]。乳內動脈至前降支搭橋可明顯改善心肌血運，右冠狀動脈及回旋支系統(tǒng)病變介入治療，避免OPCAB為完成側壁冠脈病變搭橋搬動心臟而導致的血壓下降、室顫等風險，或因冠脈病變部位過深、顯露困難、被迫放棄搭橋，而導致未能實現(xiàn)完全性心肌血運重建。

制約HCR開展的因素之一是雜交手術室建立成本高，另外心外科醫(yī)師、心臟介入醫(yī)師及器械護士之間配合與銜接亦需要一個磨合過程。不同中心行HCR時，行CABG、PCI的次序可有所不同。有些中心先PCI后再行OPCAB，也有些先行乳內動脈至前降支旁路移植，使之成為有前降支保護的PCI。先行介入治療的好處是，一旦非前降支血管介入失敗，可以方便地選擇常規(guī)CABG作為患者血運重建的治療方法。而后行介入治療的優(yōu)點在于可以方便地通過術中左乳內動脈造影觀察CABG后前降支血運重建的情況[11]，必要時心外科醫(yī)師可以重新進行血管吻合。HCR在減少術后再次PCI發(fā)生率、降低醫(yī)療費用方面亦有優(yōu)勢[12]。

冠狀動脈前降支動脈粥樣硬化病變高發(fā)，而乳內動脈至前降支搭橋是冠心病手術干預中效果最好的，一方面因為動脈移植物遠期通暢率高，另一方面，前降支供血區(qū)域所占比例在冠脈三分支中通常最大，故保證前降支血運常可明顯改善心功能。雜交手術的優(yōu)勢在于，乳內動脈至前降支搭橋保留了CABG的精華，同時在介入治療過程中，有心外科醫(yī)師在場，通過CABG可以方便、及時地處理嚴重介入并發(fā)癥[13]。同期完成雜交手術可減少患者的痛苦和住院時間，從而降低住院費用[14]。術中留置鞘管有利于CABG完成后即刻造影，可以顯示有無移植物及支架內閉塞發(fā)生，必要時即刻給予處理。

綜上所述，本研究初步觀察結果表明一站式雜交手術治療冠狀動脈三支血管病變安全、有效，且近期預后良好，但相關結論仍需大樣本、多中心、隨機對照研究進一步證實。

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