咀嚼口香糖不能加速Lenke 5型青少年特發性脊柱側凸患者后路融合術后胃腸道功能恢復：一項前瞻性單盲隨機對照研究

華 通， 張 珂， 李唐波， 周許輝， 袁紅斌

1. 海軍軍醫大學附屬長征醫院麻醉科，上海 200003 2. 海軍軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科，上海 200003

胃腸道并發癥是青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)患者后路融合術后常見的并發癥[1-5]。Murphy等[1]對253例進行后路融合手術的AIS患者進行隨訪，發現77.9%的患者并發胃腸道功能異常，其中腸梗阻最為常見，具體發病機制尚不明確，目前缺乏有效的處理手段。Shapiro等[2]研究認為術后腸梗阻與矯形術中激惹后腹膜支配神經有關。Stienen等[3]研究認為手術體位和術中麻醉藥的應用也會導致胃腸功能紊亂。術后腸梗阻會導致患者腹痛、惡心嘔吐、活動減少從而延長住院時間。因此，有效處理術后腸梗阻是AIS患者后路融合手術后康復的難點和重點，引起了脊柱外科醫生的廣泛關注。

咀嚼口香糖是一種臨床常用的假性咀嚼方法，可以興奮胃迷走神經反射、促進胃腸蠕動、促進患者通氣和排便，從而能夠加速腹部術后胃腸道功能的恢復[4]。國外多項研究證實假性咀嚼可以提高促胃液素、十二指腸堿性磷酸酶和胰液的分泌，可有效促進胃腸道功能的恢復[6-12]。但是目前國外關于咀嚼口香糖對AIS患者后路矯形術后胃腸道功能恢復的效果仍有爭議[13-14]，且國內缺乏相關針對性研究。因此，本研究對2016年1月至2018年1月我院收治的行后路融合術的Lenke 5型AIS患者進行隨機對照研究，探討咀嚼口香糖對術后患者胃腸道功能恢復的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者來源及分組 對2016年1月至2018年1月我院收治的行后路融合手術的AIS患者進行篩選，入選標準：(1)年齡10～18歲；(2)確診為AIS患者且Lenke分型為5型；(3)患者監護人明確研究目的并簽署知情同意書。排除標準：(1)椎體發育異常或脊髓發育異常；(2)有消化道合并癥；(3)既往進行過胃腸道手術。納入研究的患者按照1∶1隨機分為2組，口香糖組和對照組。隨機過程采用在線軟件(www.random.org)進行。口香糖組患者術后第1～3天8:00、12:00、18:00咀嚼口香糖20～30 min；對照組不咀嚼口香糖。本研究經醫院倫理委員會審核批準；本研究注冊號為ChiCTR-IOR-17013449。

1.2 觀察指標及圍術期處理 所有患者麻醉及手術均由同一團隊完成，術后采用患者自控靜脈注射芬太尼鎮痛(鎖定時間為10 min)，疼痛嚴重時聯用口服塞來昔布200 mg。數據采集者對分組情況不知情。主要終點指標：術后初次通氣時間、初次腸蠕動時間、術后住院時間及進食時間。次要終點指標：術后鎮痛藥消耗量、腹部疼痛及惡心評分、術后并發癥發生率。腹部疼痛及惡心評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)法，0分代表很舒適，10分代表極不舒適。

2 結 果

2.1 患者入選情況及基線資料對比 2016年1月至2018年1月共收治Lenke 5型AIS患者102例，3例拒絕參加該研究，最終共納入99例患者，其中口香糖組49例，對照組50例。本研究的CONSORT流程圖見圖1。結果(表1)表明：兩組患者的年齡、性別組成、術中出血量、手術融合節段及手術時間等基線資料差異無統計學意義。

圖1 患者入選CONSORT流程圖

指 標口香糖組(n=49)對照組(n=50)P值性別0.473 女性4139 男性811年齡(歲)13.1±2.012.9±2.40.147手術時間t/min237.3±42.6229.8±47.20.552術中出血量V/mL874.3±78.5881.5±67.70.187融合節段6.2±2.36.2±2.10.728

2.2 兩組患者主要終點指標的對比 結果(表2)表明：口香糖組患者與對照組患者平均術后首次排氣時間(P=0.162)、術后首次腸蠕動時間(P=0.387)、首次進水時間、首次進食時間差異無統計學意義；兩組患者平均術后住院時間差異亦無統計學意義(P=0.730)。

表2 兩組患者術后胃腸道功能恢復指標的對比

2.3 兩組患者次要終點指標的對比 結果(表3)表明：兩組患者術后24、48、72 h腹痛評分差異無統計學意義；術后12、24、48 h兩組患者鎮痛藥使用量均累積增加，口香糖組患者術后鎮痛藥使用量少于對照組，但兩組差異無統計學意義。口香糖組、對照組分別有23例、27例術后無惡心癥狀。兩組患者術后24、48、72 h惡心評分差異無統計學意義。口香糖組3例(6.1%)患者術后30 d內發生并發癥，1例傷口淺表感染患者經換藥、傷口護理痊愈，2例肺炎患者使用抗生素后治愈。對照組2例(4%)發生并發癥，1例術后左下肢放射痛患者經1個月保守治療后疼痛消失，1例術后腸梗阻患者進行胃腸減壓，2 d后梗阻緩解。

表3 兩組患者術后鎮痛藥使用量、腹痛及惡心評分的對比

3 討 論

目前關于咀嚼口香糖對AIS患者后路融合術后胃腸道功能恢復的效果仍存在爭議。Jennings等[13]對83例AIS患者進行分析，其中42例術后咀嚼口香糖，41例為對照，兩組術前基線相似，結果提示咀嚼口香糖可加速胃腸道功能恢復，咀嚼口香糖患者首次胃腸蠕動平均時間比對照組提前30.9 h(P=0.004)，但在首次通氣時間、住院時間、術后疼痛、惡心等方面兩組患者差異無統計學意義。更值得注意的是，42例術后咀嚼口香糖的患者中，8例在研究中途退出了試驗。Chan等[14]的隨機對照研究納入了60例AIS患者，其中30例術后咀嚼口香糖，另外30例為對照，結果發現側凸患者術后咀嚼口香糖并不能加速胃腸功能的恢復，而且術后各時間段的腹痛、惡心等指標兩組間差異也無統計學意義。除上述兩項研究外，目前未見其他隨機對照研究評價咀嚼口香糖對脊柱側凸患者術后胃腸功能恢復的作用。此外，上述兩項研究在進行之前并未計算需納入的樣本量，樣本量較小未能達到檢驗效能，很難獲得兩組間的真實差異。

本研究沿用上述研究的基本思路，對研究方法和內容進行了改進。一是脊柱側凸術后發生腸梗阻的機制之一是手術激惹腹膜后神經，而Lenke 5型脊柱側凸患者手術區域位于胸腰段，相較于單純側凸手術中更容易激惹腹膜后神經。既往研究并未考慮畸形部位這一重要因素，將所有的側凸均納入一組進行研究，可能對研究結果有所影響。因此，本研究僅針對Lenke 5型脊柱側凸患者進行研究，避免手術部位引起的偏倚。二是該研究在進行前對納入人數進行了估計，相較上述研究有較高的檢驗效能。

本研究結果發現咀嚼口香糖并不能加速術后胃腸道功能的恢復，咀嚼口香糖組和對照組在首次通氣時間、胃腸蠕動時間、術后住院時間、術后腹痛及惡心評分和并發癥發生方面差異均無統計學意義。該結論與Chan等[14]結論一致，但是與腹部術后咀嚼口香糖可有效促進胃腸道功能的恢復的結論[7-11]并不一致。其原因可能是腹部手術為仰臥位，而脊柱手術為俯臥位，長時間的俯臥對胃腸道功能有較大影響，所以造成術后咀嚼口香糖對胃腸道功能恢復作用不明顯。此外，van den Heijkant等[16]研究發現咀嚼口香糖可明顯緩解術后疼痛，減少止痛藥用量。但本研究并未得出該結論，主要原因可能是脊柱側凸手術人群主要為青少年，且女性較多，對疼痛更為敏感，因此咀嚼口香糖對患者術后疼痛感受影響較小。

本研究存在一定的局限性：首先，該研究為單中心單盲研究，會增加選擇性偏倚。其次，脊柱側凸患者年齡較小，術后疼痛忍耐能力差，且配合度較成年人差，常忽略首次通氣時間，首次通氣時間的記錄并不準確。因此需要使用更加客觀的記錄方法記錄通氣時間[17]。第三，脊柱手術后腸梗阻的發生與手術入路有關[18]。本研究僅納入了行后路手術的患者，后續研究需要進一步納入前路和前后聯合入路的患者。

綜上所述，本研究在國內首次探討了咀嚼口香糖對AIS患者后路融合手術后胃腸道功能恢復的影響，提示咀嚼口香糖并不能加速胃腸道功能的恢復，因此行后路融合手術的AIS患者術后不推薦咀嚼口香糖。

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