4字位關節鏡手術治療60歲以上腘窩囊腫患者的臨床療效

湯繼磊， 沈向陽， 陸宏偉， 高為人， 聶升波， 鐘 毅

啟東市人民醫院骨科，啟東 226200

腘窩囊腫多見于老年人群，由腓腸肌內側頭和半膜肌之間滑囊擴大形成。腘窩囊腫通過瓣膜狀結構與關節腔相通[1]。以往腘窩囊腫多采用開放手術治療，并發癥較多，包括瘺管形成、復發、膿腫和隱神經損傷等[2]。而關節鏡手術可以避免這些并發癥，同時可以處理關節內并存的疾病。在傳統手術過程中，膝關節需要屈曲，需要助手扶住下肢或通過特殊裝置將膝關節維持在屈曲位置，處理囊腫內部時需要更換手術位置，給手術醫師帶來不便。而采用4字位進行操作時可以避免這些不便。本研究分析了36例60歲以上腘窩囊腫患者采用4字位關節鏡手術治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月經過磁共振(MRI)檢查確診的腘窩囊腫患者。患者合并有膝關節后內側疼痛、活動受限、關節腫痛或神經血管壓迫癥狀等，查體可觸及膝部后方包塊，包塊較硬、不可推動、壓痛(±)。排除需要膝關節置換和系統性疾病累及膝關節(如類風濕性關節炎、痛風、軟骨鈣質沉著病等)患者。共36例入選，其中男性12例，女性24例；年齡60～72歲，平均(65±4)歲。根據Rauschning-Lindgren評分標準分級[3]：Ⅰ級6例，Ⅱ級24例，Ⅲ級6例。

1.2 手術方法 腰-硬聯合麻醉滿意后，患者取仰臥位，膝關節屈曲90°，切口靠近髕腱兩側邊緣稍上方，處理關節內疾病，如軟骨損傷、半月板損傷、游離體等。然后取4字位(圖1)，關節鏡監視下將交換棒從股骨內側髁和后交叉韌帶之間伸入到后內側間室，交換棒外套入鞘管，拔出交換棒插入鏡子。如果前外側入路難以將交換棒伸入到后內側間室，可以嘗試從前內側通路伸入。如髁間窩狹窄，先予髁間窩成型。在鏡頭光源的引導下，用腰穿針在內側關節線偏上方刺入，針頭伸入到腓腸肌內側頭內側，調整角度選擇一個方便鏡下操作的方向，此時擠壓膝關節后內側可見淡黃色囊液溢出，也可于囊腫內注射美蘭，方便觀察(圖2)。然后用籃鉗咬除位于腓腸肌內側頭偏內的瓣膜皺襞，并用刨削器擴大瓣膜開口至10 mm，允許囊液和關節液流通，將關節鏡從后內側通道伸入到囊腫內部，觀察囊腫內部是否有游離體或分隔皺襞。如果游離體較大、囊內有分隔或囊腫內壁有滑膜炎表現，需要再建立一個操作通道，監視下用籃鉗夾除游離體，刨削器刨削病變滑膜及分隔組織。切口用不吸收線縫合，后內側切口需要加壓包扎，避免腘窩后方直接加壓。術后患肢可屈伸；抬高患肢避免膝關節和小腿腫脹；鼓勵患者在無明顯不適情況下負重活動，預防下肢深靜脈血栓。術后4～6周，患者可以正常活動。

圖1 4字位關節鏡手術體位

圖2 囊腫內注射美蘭后鏡下所見

1.3 療效評定 所有患者術后進行隨訪。采用Rauschning-Lindgren分級法進行療效評估，對于懷疑復發的患者行膝關節MRI檢查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準(α) 為0.05。

2 結 果

2.1 一般情況 4字位關節鏡下操作方便，手術醫師術中不需要變換手術位置，無需助手扶腿，建立通道無障礙，屈伸膝關節可獲得鏡下更大視野。關節鏡下發現36例患者中34例(94.4%)合并關節內疾病，內側半月板損傷24例(66.7%)，外側半月板損傷10例(27.8%)，關節軟骨Ⅲ～Ⅳ級損傷12例(33.3%)，關節游離體8例(22.2%)。

2.2 療 效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～22個月，平均(16±4)個月。術后膝關節不適癥狀均較術前明顯緩解，術后隨訪Rauschning-Lindgren評分0級24例、Ⅰ級8例、Ⅱ級4例，較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。術后切口愈合良好，無感染、瘺管及血腫形成。術后及隨訪期間無復發，無隱神經、腘血管及腘窩內神經損傷。

3 討 論

腘窩囊腫的保守治療方法有非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、關節內激素注射、囊液抽吸后注射激素等，這些方法對癥狀性腘窩囊腫的療效較差。 盡管腘窩囊腫有一些不同的定義，但是目前被廣泛接受的是：腓腸肌肌腱內側頭和半膜肌肌腱滑囊擴大形成腘窩囊腫，并通過瓣膜狀結構與關節腔相通。

腘窩囊腫內的囊液能夠持續存在和聚集有兩個原因：(1)關節內疾病(如軟骨軟化、軟骨剝脫、半月板撕裂等)或滑膜炎導致關節積液；(2)全身性關節疾病，如類風濕性關節炎、痛風、軟骨鈣質沉著病等，造成關節積液持續分泌并充盈關節腔。關節腔內異常分泌的積液通過關節后內側的單閥門瓣膜口進入腘窩囊腫內部并持續存在。由于瓣膜口是單向的，當關節內部的積液壓力大于囊腫內壓力，就會流到囊腫內；當關節內疾病緩解，積液壓力小于囊腫內壓力時，積液仍不能回流到關節內部。正是因為瓣膜狀結構的存在和可治療關節內部疾病，使腘窩囊腫可以在關節鏡下得到有效治療。本研究證實，老年腘窩囊腫患者多合并關節內疾病，如半月板損傷、軟骨損傷等，而且腘窩囊腫瓣膜的開口均位于腓腸肌內側頭內側。

Sansone等[4]首次用關節鏡來治療腘窩囊腫，主要通過后方通道進行囊內減壓，結果顯示，術后1年，所有患者囊腫減小，術后2年95%患者臨床結局良好。隨后，一些學者陸續報道了關節鏡手術成功治療腘窩囊腫的病例[5]，雖然手術方法各異(如在關節鏡下處理好關節內疾病后于俯臥位開放切除囊腫，或直接腘窩囊腫切除，或單獨腘窩囊腫瓣膜開口擴大內引流)，結果均較為滿意。本研究認為，既然單獨內引流可以治療腘窩囊腫，那就不需行囊腫切除。鏡下行囊腫切除會延長手術時間，增加手術并發癥，如出血、血管神經損傷等。本研究中除對囊腫內部分隔組織或病變滑膜進行刨削外，僅在處理完關節內疾病后行內引流術，擴大瓣膜開口至少10 mm，囊腫內和關節內液體自由流通，術后恢復較好，且能縮短手術時間、減少并發癥。

以往手術時膝關節基本為屈曲位，需要助手扶腿或者特殊工具固定膝關節，這種體位使術者在處理完關節內疾病后建立后內側通道，特別是雙后內側通道切除囊腫囊壁時需要更換手術位置，有時甚至需要轉身看屏幕，使術者較為勞累。本研究采用4字位，術者不用變換手術位置和屏幕，能較為順利地完成手術，縮短手術時間。

本研究納入的患者均為60歲以上，36例中有34例合并膝關節內疾病，說明年齡越大腘窩囊腫合并關節內疾病的比例越高。因此，對于老年人腘窩囊腫行關節鏡手術治療更為必要，與以往報道[6-7]一致。此外，本研究認為，術前仔細研究MRI影像，掌握囊腫與半膜肌肌腱、腓腸肌肌腱內側頭、脛神經、動脈、靜脈的位置關系有利于更好地完成手術。手術醫師需要鏡下在腓腸肌內側頭肌腱內側準確定位腘窩囊腫瓣膜的位置，當鞘套不容易從前外側進入后內側間室時，可從前內側進入，必要時行髁間窩成型術。

綜上所述，本研究表明，4字位有助于術者更好地完成手術；對于60歲以上腘窩囊腫患者，建議行關節鏡手術治療；行內引流時處理關節內疾病至關重要，單獨內引流創傷小、不增加復發率，但是遠期療效還需要進一步隨訪證實。

[ 1 ] ZHOU X N, LI B, WANG J S, et al. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis[J]．J Orthop Surg Res,2016,11: 22．

[ 2 ] 樂國平, 徐友高, 張 明, 等. 關節鏡下前后聯合與開放手術治療腘窩囊腫的臨床比較研究[J]．中國骨與關節損傷雜志, 2014,29(6): 601-602.

[ 3 ] RAUSCHNING W，LINDGREN P G. Popliteal cysts (Baker’s cysts) in adults. Ⅰ. Clinical and roentgenological results of operative excision[J]. Acta Orthop Scand, 1979, 50(5): 583-591.

[ 4 ] SANSONE V, DE PONTI A. Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults[J]. Arthroscopy,1999,15(4):368-372.

[ 5 ] HERMAN A M， MARZO J M． Popliteal cysts: a current review[J]．Orthopedics，2014, 37(8): e678-e684.

[ 6 ] KIM K I, LEE S H, AHN J H, et al. Arthroscopic anatomic study of posteromedial joint capsule in knee joint associated with popliteal cyst[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2014,134(7): 979-984．

[ 7 ] KONGMALAI P, CHEMCHUJIT B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement[J]．Arthrosc Tech, 2015, 4(2): e143-e148.