國產新型臨床思維訓練與考核系統在上海市住院醫師規范化培訓中的應用及效果評估

鄭玉英， 余 情*， 蔣 瑩， 向 陽， 陳 遲， 許 淼， 張 勘， 周 蓉， 蔡 端

1. 復旦大學附屬中山醫院教育處，上海 200032 2. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院職后教育辦公室，上海 200025 3. 復旦大學附屬華山醫院教育處，上海 200040 4. 同濟大學附屬東方醫院教學培訓辦公室，上海 200120 5. 上海市住院醫師規范化培訓事務中心，上海 200125 6. 上海市衛生和計劃生育委員會科教處，上海 200125 7. 復旦大學附屬華山醫院外科，上海 200040

臨床思維是醫務工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的重要技能[1-3]。這一能力不僅需要臨床醫師具有扎實的醫學基礎理論和豐富的臨床實踐經驗，而且還需要靈活掌握和運用哲學、邏輯學、認識論、方法論等思維科學方面的知識，并以此為指導，合理地應用醫學知識，進行臨床實踐[1-3]。在規范的住院醫師培訓體系中，臨床思維訓練是培訓的核心環節，是醫學教育中必不可少的組成部分[4-5]。然而，近年來隨著醫學的進步，青年醫師的臨床思維呈現出較明顯的弱化現象，已成為目前醫學教育中的難點和重點。

國內的臨床思維訓練與考核一般采用病例分析法，具有病例場景真實和考核過程人為可控的優勢，但缺乏較客觀的評價臨床思維過程的指標體系，過多地依賴輔助檢查結果，缺乏全面合理的分析，造成臨床上漏診、誤診率較高，從而增加病患痛苦，浪費醫療資源[6]。國外醫學院培訓臨床醫生時對臨床思維的訓練非常重視，為了提高規范水平，出現了結合軟件的多媒體教學趨勢[7]。美國DxR軟件是最著名的醫生臨床思維培訓軟件，其建立在電腦平臺上，通過對病例的逐層推進，從而達到逐步訓練醫學生思維的目的[8]。但DxR的國內應用存在一些問題：首先，DxR完全建立在美國診療規范的基礎上，與國內規范有很多不同，應用時必須進行翻譯和修正；其次，DxR建立在較高的臨床思維訓練的基礎上，國內的青年醫師很難適應和理解其繁雜的步驟，從而難以達到訓練目標；再次，DxR病例的應用需要支付高額費用，如要達到教學目的，需要巨額的費用。但目前國內缺乏較成熟的臨床思維培訓軟件。

2014年起，上海市衛生和計劃生育委員會開始開發依托移動終端的臨床思維訓練與考核系統[9]。該系統以虛擬病例為特點，包括問診、體格檢查、輔助檢查、病史小結、診斷與鑒別診斷、診療措施等模塊，從臨床思維出發，通過分解臨床思維過程，尋找臨床思考的關鍵步驟，通過移動終端軟件分步演示，供住院醫師訓練及考核臨床常見疾病的思維方法和思維習慣。2015年，上海市住院醫師規范化培訓事務中心組織抽取全市9家住院醫師規范化培訓基地醫院的住院醫師采用此系統進行了首次臨床思維訓練與考核系統的考核和調研；2016年，上海市住院醫師規范化培訓事務中心組織全市44家住院醫師規范化培訓基地醫院的4 559名在培住院醫師采用此軟件進行了臨床思維訓練與考核系統的考核和調研。本研究就考核結果及住院醫師應用體驗進行了調研和分析，現匯報總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年采用臨床思維訓練與考核軟件系統考核的上海市44家住院醫師規范化培訓基地醫院的4 559名在培住院醫師作為本研究對象。

1.2 臨床思維訓練與考核軟件系統 準備特定的多媒體教室或學術會堂，參加考試的住院醫師在監考老師的技術指導下，通過分配的登錄名和密碼使用移動終端訪問本地服務器上的臨床思維訓練與考核軟件系統完成臨床思維考核，考核設置系統操作的學習視頻觀看環節。監考老師為網絡技術人員和培訓基地管理人員。臨床思維訓練及考核軟件系統的總結構見圖1。

1.3 問卷調查法調查考核系統的應用效果 所有參與臨床思維訓練與考核系統考核的住院醫師在考核完成后填寫調查問卷。調查問卷包含以下6項核心內容，(1)臨床思維訓練與考核系統界面操作便捷性：臨床思維訓練與考核系統操作界面包括“詢問病史”、“體格檢查”、“輔助檢查”、“初步診斷”、“鑒別診斷”、“診療計劃”等界面。(2)觀看操作學習視頻的必要性：為方便住院醫師更快掌握考核系統的操作過程，以便提高考核效率，降低培訓成本，2016年3月進行的臨床思維訓練與考核系統的考核中，增加了考前觀看操作學習視頻的環節，對該操作學習視頻能讓住院醫師更快了解臨床思維訓練與考核系統的必要性進行了調查。(3)臨床思維訓練與考核系統對住院醫師臨床思維能力的評估價值：該項目調查住院醫師對此臨床思維訓練與考核系統是否可全面評估臨床思維能力的反饋意見。(4)臨床思維訓練與考核系統對臨床思維能力的提升作用：該項目調查住院醫師對此臨床思維訓練與考核系統是否可提高臨床思維能力的反饋意見。(5)對臨床思維訓練與考核系統的接受程度：該項目調查住院醫師對臨床思維訓練與考核系統接受程度的反饋意見。(6)考核后需要反饋的內容：臨床思維訓練與考核系統考核結束后，對住院醫師需要系統給予反饋的內容進行調查。

圖1 臨床思維訓練及考核軟件系統結構圖

1.4 統計學處理 采用Excel 2010數據管理系統對數據進行整理和統計。

2 結 果

2.1 基本情況 共發放調查問卷4 559份，回收4 528份，有效問卷回收率99.32%。參與調查的住院醫師所屬的44家醫院均為上海市衛生和計劃生育委員會指定的住院醫師規范化培訓基地醫院，其中有31家三級醫院和13家二級醫院，包括國家住院醫師規范化培訓基地30家；所屬專業基地涉及除中醫科基地外的所有專業基地。

2.2 系統界面操作便捷性調查 結果表明：21.1%的受調查住院醫師認為界面操作很方便，47.1%認為界面操作較方便，23.9%認為界面操作方便性一般，7.9%認為界面操作不方便。

2.3 系統操作視頻學習培訓的必要性 結果表明：33.2%的受調查住院醫師認為系統操作視頻學習培訓很有必要，42.9%認為有必要，20.6%認為必要性一般，3.2%認為沒有必要。

2.4 系統對臨床思維能力的評估價值 結果表明：17.3%的受調查住院醫師認為該系統完全可以評估臨床思維能力，75.3%認為部分評估臨床思維能力，7.5%認為無法評估臨床思維能力。

2.5 系統對臨床思維能力的提升作用 結果表明：23.8%的受調查住院醫師認為該系統對臨床思維能力有很大提升作用，52.4%認為有部分提升作用，20.3%認為提升作用一般，3.5%認為沒有提升作用。

2.6 住院醫師對系統的接受程度 結果表明：17.0%的住院醫師特別能夠接受該系統，52.1%比較能夠接受，27.1%接受程度一般，3.8%不接受。

2.7 考核后需要反饋的內容 結果表明：在受調查的住院醫師中，希望得到的反饋內容依次為思維的缺陷(71.8%)、步驟問題(44.8%)、標準答案(42.9%)、分數(33.0%)。

3 討 論

3.1 住院醫師對臨床思維訓練與考核系統的接納程度較高 作為臨床思維訓練與考核系統的直接體驗者，住院醫師對該系統的接納程度是十分重要的反饋信息[9-10]。因此，本研究的調查問卷特別對此進行征詢。結果顯示，在回收的4 528份調查問卷中，僅7.9%認為該系統界面操作不方便，7.5%認為對臨床思維能力評估無效，3.5%認為對臨床思維能力提高沒有作用，3.8%表示不接受該系統。結果提示該臨床思維訓練與考核系統是一款能夠被多數住院醫師接納的系統平臺，這也為后續該系統平臺應用的進一步推廣奠定了基礎。

3.2 操作系統便捷合理是基礎 臨床思維訓練與考核系統是在比較成熟的臨床思維教學模式上，以分階段的臨床思維培訓為抓手，以移動終端為平臺，建立完整的培訓系統和考核平臺。因此，為了達到臨床思維訓練的有效性和臨床思維考核的公平性，操作系統必須設計合理，充分實現操作步驟的合理性和操作方法的便捷性。因此，在首次調研的基礎上，特別制作了軟件操作方法的學習視頻在考核前安排住院醫師觀看，顯著提升了住院醫師使用該操作系統的培訓效率，節約了培訓師的人力成本，避免了因為對系統平臺的操作流程不熟悉而影響評分，對考核的順利完成提供了有益的幫助，也使臨床思維訓練與考核系統的應用更加標準化、規范化和客觀化。

3.3 病例相關資料精確無誤是關鍵 臨床思維是臨床醫師利用病史咨詢、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查及其他輔助檢查等資料，結合自己的醫學專業知識與臨床經驗進行診斷和治療的思維活動[1-3]。傳統的臨床思維訓練和考核大多采用真實患者的病例資料進行，有其可取之處，但也存在不少弊端。本研究的臨床思維訓練與考核系統先將真實患者的病例資料進行改編，再收入題庫，革命性地采用虛擬患者結合計算機技術(計算機軟件病例)作為臨床思維訓練與考核的方法，以客觀判斷為前提，這就使得入庫病例相關資料的精準性顯得相當關鍵。住院醫師在考核過程中反饋，極少數病例存在提供資料前后矛盾、診斷用語不準確等問題，都需要后期逐步改進優化，要求入庫的病例精確客觀，使得考核結果能夠真正體現考生所展現的臨床思維能力。

3.4 考核結果點評反饋是重點 出于臨床思維能力訓練的需要，臨床思維訓練與考核系統需要提供考核后的反饋功能。與傳統的臨床思維考核模式相比，采用虛擬患者人機對話的考核模式對反饋功能的實現提出了更高的要求。在回收的4 528份調查問卷中，都對系統的反饋功能及反饋信息內容提出了要求，其中對于反饋的信息內容，“思維的缺陷”的需求占首位。住院醫師希望通過臨床思維訓練與考核系統獲知自身存在的臨床思維能力的短板，對后續的臨床思維能力訓練提供指引。其他反饋信息的需求還包括“步驟問題”“標準答案”“分數”。這些反饋信息都能夠對住院醫師后續的臨床思維能力訓練提供重要的幫助。目前，針對住院醫師提出的反饋意見，該臨床思維訓練與考核系統的這些功能已經實現并得到了進一步完善。

3.5 應用現狀及推廣前景 由于臨床思維過程的特點，計算機軟件病例的考核可以大體上真實模擬臨床診治工作過程。目前該臨床思維訓練與考核系統已包含各類常見病病例80例。為了使評價體系客觀有效，該系統已進行了2年多的測試運行，不斷對系統性能、操作步驟、評估統計、專家審核等進行了反復實踐，后續將在不斷擴充病例種類及數量的同時，進一步推廣使用對象的專業基地種類和住院醫師數量，提升住院醫師臨床思維能力水平。

綜上所述，本研究采用的國產新型臨床思維訓練與考核系統是一個完整的計算機軟件病例平臺，通過設置各種虛擬病例，可以提供給醫院用于住院醫師的臨床思維訓練和考核的工具，培養住院醫師科學的臨床思維能力，為住院醫師以后的臨床工作打下結實的基礎。明確醫學臨床思維的哲學本質和組成的關鍵要素、建立操作方便合理的軟件界面、軟件操作培訓、虛擬病例準確并符合邏輯性、提供考核后點評反饋等均對優化該系統有重要的積極意義；其客觀的評估指標將為標準化、同質化培養和提高醫師的臨床思維能力提供重要的參考依據，更大程度上節約了人力、物力成本，提高了管理效率。

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