羅志林：購買力利劍破醫改難題

文/本刊記者 宋攀

政府醫保與商業保險的分工協作勢在必行。兩類保險精細介入醫療，亟須塑造中國特色的管理式醫療模式。

近日，有醫療界人士反映，在一些地區，有院長頻繁因控費不力被主管部門“請去喝茶”。宏觀層面，大部制改革組建國家醫療保障局的消息更是牽動著業內人士敏感的神經。顯然，醫療支付改革將在醫療管理中深度發力。

新時代，調控醫療供需，醫療支付改革應具備什么樣的新氣象？近日，藍海之略創始人兼董事長羅志林向《中國醫院院長》分享了其創新觀點——“管理式醫療模式賦能醫療可支付性改革”。

三性聯動解決供需平衡

《中國醫院院長》：醫保作為一種支付手段調控醫療，業內常提的是“三醫聯動”。而您曾多次呼吁現階段醫改應推動“三性聯動”。請您介紹下，二者有何區別？

羅志林：全世界的醫療改革課題研究，歸根結底都是圍繞醫療的三性原則，即“可及性、可支付性及安全性”而展開的。當下，我國實行的“三醫聯動”更多是醫療宏觀管理上的聯動，即政策和行動的配套性和一致性。在醫改的初級階段，為理順醫療領域的各種管理關系，“三醫聯動”很有必要，并且無疑是成功的。但隨著醫改步入“深水區”，研究醫療本質的聯動性、一致性與協同性顯得特別重要。

何為醫療的“三性聯動”？“三性”是指醫療的可及性、安全性、可支付性。可及性就是能讓民眾看得了病，看得好病；安全性是指控制好醫療服務的質量和安全；可支付性則是指增加購買力、降低醫療成本。可及性和安全性屬于供給側，可支付性則是需求側。只有推行“三性聯動”才能實現供需平衡。從這個角度講，控費一定程度上會使得醫療支付端的購買力下降。

增強購買力是出路

《中國醫院院長》：如今，醫療可支付性備受關注。您認為，控費是不是解決可支付問題的最優方案？

羅志林：醫保控費，牽一發而動全身，事關百姓的就醫需求、醫生的價值實現、醫院的可持續發展，以及醫療生態的系統性風險。從世界范圍的經驗來看，解決醫療的可支付性問題，僅依賴控費是難以奏效的，根本出路是“增強其醫療服務的購買力”。增加購買力并不意味著一定對醫保構成威脅。減輕政府財政負擔，引入“商業醫療保險”是一劑良藥。

在大醫保格局下，政府醫保與商業保險分工協作。政府醫保負責“基本醫療”，可以列出一個固定的基本醫療“醫典”來管理好基本醫保資金，控制住醫療費用的“野蠻”增長。商業保險則著眼于滿足不同層次醫療需求，提供差異化醫療服務和產品，負責非基本醫療。雙管齊下，一控一放。這樣一來，既控制了政府醫保的費用，又利用市場化的商業保險資金，增強了醫療服務的購買力，形成所有利益相關方多贏的局面。這就需要將現階段醫改工作的重心轉移到提升醫療可支付性能力上來，需要建立一個商業醫療保險有效參與的、具有中國特色的管理式醫療模式，這應該是未來中國醫改的出路。

管理式醫療是根本

《中國醫院院長》：在您來看，繁榮商業保險，我國應在哪些方面取得突破？

羅志林：商業醫療保險做補充，我們國家一直也在推，但為什么收效甚微？很大程度上在于國內商業醫療保險尚不具備介入醫療管理的能力，沒有形成具有中國特色的管理式醫療模式，未能形成一個完整的利益共同體。

羅志林與重見光明的云南摩挲族阿媽合影。

在利益共同體方面，典型案例是美國的“凱撒模式”。它的特色是醫療機構和保險公司一體化，為世界管理式醫療樹立了典范。而在中國，醫療機構和保險公司都是相對獨立的。那么，中國的管理式醫療模型應該是什么樣子呢？這就需要設計一個商業模式來梳理出對產業鏈各方都有利的交易結構，運用商業模式固化相關方的權利與義務。

藍海之略的探索經驗

《中國醫院院長》：藍海之略作為社會力量一直致力于醫院供給側能力建設，合作醫院近900家。在打造醫療、保險的利益共同體方面，有哪些探索和設想？

羅志林：我們一直在做這方面的研究和努力。期望通過控制過度醫療行為，創新醫療管理，加強人員、藥品、耗材三大成本的成本控管，為參與方構建利益共同體。在具體實踐中，即將 “商業保險”資金引入公立醫療體制內，并為商業醫療保險配備第三方醫療行為與成本管理服務機構。該機構對醫療行為和醫療成本具有監督管理權。

作為“管理式醫療”服務機構的領航者，藍海之略擁有一套對醫療行為和醫療成本的管理體系，并形成了對商業保險利潤及保險資金總額控制的方法。

在醫療行為和醫療成本的管理體系方面，藍海之略已經派駐超過1200名植入醫師和運營管理人員進入300多家醫院。在技術培訓帶教的同時，對醫院的臨床診療路徑規范和成本管控進行指導，強化醫療質量安全管理和患者滿意度，有效控制醫療費用的不合理增長。

在商業保險利潤及保險資金總額控制的方法上，藍海之略可向保險公司承諾10%左右的險資節余水平，如一億元的年保險費收入，當期賠付保險資金總額可控制在9000萬元以內。如果使用超額則由藍海之略承擔超額部分；而如果只使用了8000萬元的保險資金，結余的1000萬元則按照一定比例獎勵給醫院、保險公司和藍海之略三方，幫助醫院形成控制費用不合理增長的內生動力。即三方獲利都只能靠節約而不是靠增加醫療收入。

此外，我們也希望政府對商業保險資金的使用監管與基本醫療保險一樣嚴格，嚴厲打擊“騙保”和“過度醫療”行為。

創新機制惠及貧困人群

《中國醫院院長》：目前，參與商業保險常需一定的經濟基礎。如何能讓更廣泛的人群增強支付購買力呢？比如，貧困人群。

羅志林：一種方法是通過政府安排財政資金或使用地方醫保資金結余的部分為貧困人群購買商業補充保險；另一個方法是發動社會各界慈善資源，實施對貧困人群的醫療救助和醫療第三方支付。

藍海之略在成立之初，就在商業模式設計中加入了醫療慈善救助服務模塊。我們聯合中國健康促進基金會、中國婦女發展基金會等國內公益基金會發起成立了“醫療公益聯盟”，并通過整合醫療行業生態資源，將藍海之略醫療生態體系中的融資機構、設備廠商、項目醫院等成員單位都納入醫療公益聯盟，建立專項醫療慈善救助基金，補貼縣級地區貧困患者醫保農合報銷后的自費部分，緩解了基層百姓看病貴問題。

截至目前，聯盟已籌集慈善資源近4億元，救助了近17萬名基層貧困患者，已成為國家基本醫療保障制度外的有力補充。這也踐行了我們的經商理念——“生意的意義就是讓所有人生活得有意義”。