關于探討治療老年脛腓骨遠端骨折應用鎖定加壓鋼板內固定聯合脛前減張切口的臨床觀察

甘 國 勇

(湖北省廣水市第二人民醫院骨科外一科 廣水 432721)

近些年來我國老齡化人口的增多，脛腓骨遠端骨折的患者明顯增多，發病率也相應增加，主要常見是由于脛腓骨骨折是由跌倒或者低能量損傷引起的骨折，多發生于老年人群[1]。因為解剖關系的因素，脛腓骨遠端血運較差，軟組織損傷后不容易愈合，同時長時間疲勞、負重等因素可以導致脛腓骨遠端骨折。而且，由于老年性疾病的存在，在術后并發癥也相應增多，主要是因為患者高齡時手術難度和手術風險較大。目前，在臨床上一般首先建議保守治療，如保守治療無效時，我們開始給予手術治療，手術的常用方式為外固定術以及脛前切口內固定治療，但這些方式會出現皮膚壞死、針道感染及骨折畸形、骨外露等相關并發癥的出現，對于患者術后是非常不利于預后[2]。近些年來，骨折內固定技術飛速發展，其中鎖定加壓鋼板(Locking compressionplate，LCP)技術允許骨折部位微動，從而促進早期骨痂形成，同時維持局部血管和間接骨愈合[3]因此，本研究分析探討老年患者脛腓骨遠端骨折脛前減張切口聯合 LCP 內固定方式治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院骨科2014 年7 月～2016 年 7 月 110 例老年脛腓骨骨折治療的患者，按隨機分組法，分為對照組55例以及觀察組55例。對照組男性 29 例，女性 26 例；年齡 61～82 歲，平均 (71.5±6.9) 歲；誘發原因：跌倒扭傷 10 例，重物砸傷 7 例，墜落傷 16 例，交通事故傷 22 例。觀察組男性 30 例，女性 25 例；年齡 62～83 歲，平均 (72.3±6.2) 歲；發病因素：跌倒扭傷 9 例，重物砸傷 8 例，墜落傷 17 例，交通事故傷 21 例。對比兩組資料，其差異性無統計學意義 (P>0.05)。

1.2 入選標準

所有患者均簽署實驗觀察知情同意書；所有患者經行X線以及MRI檢查并確診是脛腓骨骨折；所有患者均無手術禁忌癥者。排除標準：心功能障礙者、開放性骨折者、嚴重肝腎功能不全者。

1.3 方法

患者經過X線常規檢查后，手術時采用仰臥位并完成連續性硬膜外麻醉，給予對照組患者行LCP內固定手術，在脛腓骨遠端的踝尖處往近心端行一個縱向約5cm的切口，用骨膜剝離器慢慢向近端予以剝離，然后慢慢將LCP鋼板一點點向前推進，并調整好LCP直到脛骨中央帶的位置，調整好CB機后判斷斷端是否復位正確，并將LCP螺釘固定良好。將3個螺釘穩固在脛腓骨脛側的近端，4枚螺釘則固定在脛腓骨遠端的內踝位。觀察組給予脛前減張切口聯合LCP的內固定手術治療，手術方式為：先做一個脛腓骨由內踝尖向近心端的約中段有效的一個可向外延伸的切口，大約3cm左右，使其皮下組織的徹底的分離，特別是皮膚以及淺筋膜組織，然后沿著筋膜組織往內側分離，并減掉皮瓣進行進一步游離分靠，在患者內側的3cm的位于肌腱鞘的深處的深筋膜進行皮瓣的分離，用柯氏針給予行骨折斷端的復位術，并慢慢達到正常的解剖組織關系的結構，同時固定LCP在內解剖型的基礎上給予良好固定。并在適時給予異體骨移植的方式基于骨缺損方面。手術后的6d左右給予進行創面皮片的游離移植，在術后抗感染方面可以給予4d左右，1d后可以拔除引流管。

1.4 患者入選及評價標準

根據在術后治療采用的美國足踝外科醫師協會(AOFAS)對踝關節功能的評價標準[4]，按分級等級分為優、良、可、差4個等級。同時滿分100分，優：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：60分以下。

優良率的計算：(優例數+良例數 )/總例數×100%。

按臨床手術療效的評定觀察以下幾個要素：住院時間、手術時間、手術時出血的量、骨折愈合的時間、手術后的引流量等。常見的手術之后并發癥有螺釘松動斷裂，皮緣壞死，切口感染，骨折延遲愈合及骨折術后畸形愈合等。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 手術的臨床療效

術中按以下因素：手術時間、術后引流量以及出血量觀察在兩組中的對比，其差異無統計學意義 (P>0.05)，觀察組的住院及骨折愈合時間明顯短于對照組，其差異性有統計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術療效對比

組別住院時間(d)術后引流量(min)手術時間(ml)骨折愈合時間(月)術中出血量(ml)對照組(n=55)8．7±2．780．6±13．376．2±6．25．1±0．61109．5±9．7觀察組(n=55)3．4±2．478．2±13．774．3±6．43．5±0．51107．4±10．6t值10．8710．9311．57115．1831．074P值<0．05>0．05>0．05<0．05>0．05

2.2 AOFAS評分

通過AOFAS的優良率評分標準來給予兩組進行評定觀察：觀察以96.4%的優良率顯著高于對照組的85.5%的優良率評分，其差異性有統計學意義 (P<0.05)，見表 2。

表2 兩組AOFAS評分對比例(%)

組別優良可差優良對照組(n=55)36(65．5)11(20．0)5(9．1)3(5．5)47(85．5)觀察組(n=55)41(74．5)12(21．8)2(3．6)053(96．4)t值3．960P值<0．05

2.3 手術后并發癥的發生

術后我們給予兩組觀察，觀察組中并發癥出現的情況，傷口皮緣的壞死有1例，傷口感染的患者有2例，螺釘出現松動以及斷裂的患者出現了2例，并發癥的發生率9.1%(5/55)；對照組中，有切口感染的患者4例，骨折延遲愈合的患者有2例，骨折術后畸形愈合的有2例，螺釘松動并斷裂的有3例，皮膚邊緣壞死的患者有2例，其并發癥的發生率23.6%(13/55)。在進行兩組并發癥的發生率給予對比，其差異性有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

一般老年患者因為有相關生理功能的減退，且基礎性疾病的存在，如骨質疏松、糖尿病、高血壓病、心臟病等疾病，導致肢體皮膚的壞死，骨折延遲愈合，傷口的感染，骨折畸形及關節僵直等并發癥，對于患者的圍手術期肯定是特別嚴重的影響[5～6]。傳統手術治療是內固定術，常常需要進行大面積的骨膜剝離，骨折斷端容易出現血供循環障礙，外固定架雖然創傷小，操作簡單，但是也可能會出現針道感染，骨折不穩等相關并發癥的存在[7]。近年來，骨折內固定術的發展越來越成熟，其手術方式也越來越多，常用的有利于骨折斷端血循環及促骨質生長的影響，應用脛前減張切口術可以有效的提高手術整體之效果，并且避免骨完整性破壞，還有利于將皮瓣有效推移。促進預后的發展[8]。LCP內固定的治療不但能完整的保護骨膜，而且又不會導致其血運阻礙和軟組織的破壞，對于患者的愈合是有利的。

在本研究中，手術中的丟失血量、住院的時間及手術時間的比較，明顯可以看出，差異無統計學意義(P>0.05)。在老年患者骨折愈合的時間明顯是小于內固定組的時間，其差異性具有統計學意義(P<0.05)。一般來說，最為常見的就是脛腓骨遠端骨折，常常呈現出粉碎性骨折并在復位時時常有骨缺損的情況發生[9]。現采用脛前減張切口聯合 LCP 術對骨折端的血供影響較小，且術中對骨缺損處行骨折間隙植骨，進而促進骨折愈合，并在住院時間上有明顯縮短[10]。

本文中，對照組的術后恢復情況較差，主要體現在骨折愈合及骨折畸形等方面較多。所以，這些足以說明脛前減張切口聯合 LCP 內固定術治療骨折愈合延遲、骨折畸形愈合的情況有顯著的減少和發生，這與詹鵬[11]結果相符。結上所述，老年病人脛腓骨遠端骨折行脛前減張切口聯合LCP 內固定治療效果十分顯著，對于患者術后并發癥以及關節功能恢復的康復時間顯著縮短，并能在生存質量上得以明顯的提高，以至于獲得更多的臨床應用。

1 Zhang Y, Zhuang Y, Wang B, et al. Single-incision approach improves wound healing and bone union for treating mid-to-lower segment of tibiofibular fracture. Int J Clin Exp Med,2015,8(3):4269～4274.

2 余洋,陳偉凱,崔偉,等.微創彈性髓內釘結合外固定支架治療粉碎性閉合脛腓骨干骨折.中國骨傷,2015,28(5),412～416.

3 Matuszewski PE, Dombroski D, Lawrence JT, et al. Prospective intraoperative syndesmotic evaluation during ankle fracture fixation: stress external rotation versus lateral fibular stress . J Orthop Trauma,2015,29(4):e157～160.

4 史瑞明,馮世慶.腓骨內固定修復脛骨干遠端 1/3 骨折:可明顯改善脛骨外翻畸形及踝關節功能. 中國組織工程研究,2015,19(31):5004～5010.

5 黃海,張喜才,史伯瑋,等.脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠端骨折的病例對照研究.中國骨傷,2014,27(6):453～457.

6 劉劍軍,閔智熔,謝靜波,等.微創內固定技術與切開復位內固定治療脛骨遠端骨折的效果比較.中國醫學創新,2015,12(28):32～34.

7 王本海,林松慶,陳金水,等.前外側單切口在手術治療脛腓骨中下段骨折的應用. 實用骨科雜志,2016,22(8):752～755.

8 Huang H, Zhang XC, Shi BW, et al. Tension reduced incision through anterior tibial approach combined with locking compression plate fixation for treatment of elderly patients with distal tibiofibular fractures . China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2014,27(6):453～457.

9 Rasi AM, Kazemian G, Omidian MM, et al. Syndesmotic Malreduction after Ankle ORIF; Is Radiography Sufficient? Arch Bone Jt Surg,2013,1(2):98～102.

10 Kortekangas TH, Pakarinen HJ, Savola O, et al. Syndesmotic fixation in supination-external rotation ankle fractures: a prospective randomized study. Foot Ankle Int, 2014, 35(10): 988～995.

11 詹鵬,張宇.脛骨骨折交鎖髓內釘內固定術并發癥探討.中外醫學研究,2015,13(29):38～40.