原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的誤診分析

徐 俊 濤

(淅川縣人民醫(yī)院 南陽 474450)

甲減是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，95%以上的患者為原發(fā)性甲減[1]，在性別方面女性的發(fā)病率要明顯高于男性，且與年齡呈明顯的正相關。由于甲減的臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，而且會對機體的各個系統(tǒng)功能造成影響，在臨床中經(jīng)常被誤診為消化、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病[2]，延誤治療最佳時機。因此，如何提高臨床診斷的準確性對提高患者的預后至關重要。本文中將以我院內(nèi)分泌科2014年1月～2014年12月期間29例被誤診為其他疾病的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者作為研究樣本，分析原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的常見誤診原因，提高對不典型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的診斷水平，減少其誤診、漏診率，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院內(nèi)分泌科2014年1月～2014年12月期間29例被誤診為其他疾病的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者作為研究樣本，其中男性10例，女性19例；年齡32～72歲，平均年齡(49.61±6.75)歲；病程1～27年，平均(7.53±1.65)年；臨床表現(xiàn)：水腫、乏力22例，畏寒怕冷15例，胸悶、氣短8例，記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡6例，胃痛5例，惡心、嘔吐、便秘5例，貧血2例。

1.2 檢查方法

1.2.1常規(guī)檢查

所有患者入院后均行常規(guī)檢查，包括X線、心電圖、B超、血尿常規(guī)、血脂、肝功、腎功等。X線檢查示心包積液及胸腔積液2例；血常規(guī)檢查血細胞正常色素性貧血2例；心電圖檢查顯示T波低平5例，ST-T波改變3例，低電壓7例，房室傳導阻滯2例，心動過緩6例；B超提示腹水5例；生化檢查顯示血脂異常7例，表現(xiàn)為血清三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)增高，高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)降低。

1.2.2甲狀腺功能檢查

甲狀腺功能檢查采用化學發(fā)光法進行，檢測項目包括血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺激素(TSH)；FT3、FT4及T3、T4水平均有所降低，TSH水平異常升高，其中7例患者抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)及抗微粒體抗體(MCA)[3]檢測結果偏高，血脂異常11例，血糖異常6例。

1.3 治療方法

本組患者確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥后，均給予口服左甲狀腺素片治療，20～60mg/d，并輔助以強心、護腎等相應治療[4]。所有誤診患者經(jīng)對癥治療，臨床癥狀均無明顯改善，改行甲狀腺功能檢查，并確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，及時給予左甲狀腺素片治療。

1.4 評價標準[5]

診斷標準按照《實用內(nèi)科學(第12版)》中關于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的相關診斷標準，根據(jù)典型臨床癥狀和甲狀腺功能測定，即血清FT4下降、TSH升高、FT3可下降也可正常，診斷即可成立，但早期常缺乏特異性。甲狀腺功能標準參考值：FT3：(1.45～3.48)pg/ml；FT4：(0.71～22)ng/μl；TSH：(0.47～4.64)μIU/mL。

2 結果

2.1 誤診情況

29例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者分別被誤診為：心臟疾病15例，其中冠心病8例，心力衰竭5例、心包炎2例；胃腸疾病7例，其中慢性胃炎4例，功能性消化不良3例；慢性腎炎3例，貧血2例，抑郁癥1例，老年癡呆1例，見表1。

表1 誤診情況分析

疾病類型心臟疾病胃腸疾病冠心病心力衰竭心包炎慢性胃炎消化不良慢性腎炎貧血抑郁癥老年癡呆數(shù)量852433211比例(%)51．7224．1410．346．893．453．45

2.2 治療情況

治療后，甲減患者的BGP、FT3、FT4水平均明顯高于治療前，均具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。

表2 原發(fā)性甲減患者甲狀腺激素檢測指標比較

組別BGP(μg/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)治療前(n=29)3．63±1．773．77±1．466．03±3．81治療后(n=29)5．62±1．585．51±0．6318．22±2．42P<0．05<0．05<0．05

3 討論

3.1 誤診原因分析

3.1.1誤診為老年癡呆、抑郁癥

甲減患者通常會表現(xiàn)出反應遲鈍、記憶力下降、嗜睡等一系列臨床表現(xiàn)，與抑郁癥的臨床癥狀極為相似，尤其是老年患者還會經(jīng)常與老年癡呆的早期表現(xiàn)相混淆，有報道稱[6]約有1%～14%的老年人會出現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的早期癥狀，其原因主要與患者體內(nèi)甲狀腺激素分泌不足，影響中樞神經(jīng)興奮性所致，因此醫(yī)師在診斷中要注意對不明原因出來記憶力減退或者抑郁的老年患者加強相關檢查，避免造成誤診。

3.1.2誤診為心血管疾病

由于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者經(jīng)常伴有胸悶、水腫、心前區(qū)疼痛等癥狀，而且多有心電圖改變，因此經(jīng)常被誤診為心血管疾病。甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)有明顯作用，甲狀腺激素能夠刺激心肌收縮力，減少血管阻力，從而提供血液輸出量與效率，因此當甲減發(fā)生時，患者出現(xiàn)心臟腫脹、心率減慢、收縮無力、心輸出量減少，引發(fā)甲減性心臟病。此時患者心電圖可見低電壓與T波改變，其表現(xiàn)與冠心病非常相似。

3.1.3誤診為消化系統(tǒng)疾病

甲減患者除了神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題之外，還會抑制消化系統(tǒng)功能，其中原因主要與甲狀腺激素對脂肪的分解作用有關，大量分解脂肪會提高甘油三酯與膽固醇水平，加快膽固醇轉化速度，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應，并增加膽結石的形成，因此在臨床表現(xiàn)以消化系統(tǒng)反應為主的甲減患者會被誤診為胃炎。此外，甲減患者的肝功能也會受到不同程度的損傷，導致腹水的發(fā)生，因此也經(jīng)常被誤診為肝病。

3.1.4誤診為腎病

甲減患者甲狀腺激素分泌不足，甲減時大量液體進入組織間隙，導致各臟器之間出現(xiàn)大量黏蛋白沉積、血容量不足、腎缺血，導致腎功能損害；而且粘多糖聚積在腎小球、腎小管基膜上，吸附大量水分，使身體出現(xiàn)黏液性水腫。另外，甲減患者的腎小球與腎小管基底膜較薄，腎小球濾過率下降，影響腎功能，因此也被誤診為腎病[7]。

3.1.5誤診為貧血癥

惡心、嘔吐、食欲不振等也是甲減患者的主要表現(xiàn)，而且部分患者會出現(xiàn)面色蒼白、血紅蛋白明顯降低等癥狀，因此經(jīng)常被誤診為貧血癥。原發(fā)性甲減導致貧血的原因主要有：(1)患者長期營養(yǎng)攝入單一或不足，影響造血功能，從而引起低色素性貧血；(2)代謝減低，氧耗量減少，導致腎臟促紅細胞生成素減少；(3)甲減對紅細胞前體的影響；(4)胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙；(5)導致女性患者月經(jīng)量增多；(6)甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙。

總之，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀復雜，缺乏特異性，因此在臨床處理時要注意對相關疾病進行鑒別，尤其是加強均明確原因出現(xiàn)乏力、貧血或浮腫的患者要及時行甲狀腺功能檢查，以降低誤診率。

1 孫宏.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥23例臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(1):70．

2 王桂玲.老年原發(fā)性甲狀腺功能減退癥38例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,11(24):1673．

3 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺結節(jié).中華內(nèi)科雜志,2008,47(10):867～868．

4 趙清.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥18例誤診分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(20):3185．

5 齊林.22例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床誤診分析.醫(yī)學創(chuàng)新研究,2007,4(21):180～181．

6 張志宇,王俊宏.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床誤診分析.中國實用醫(yī)藥雜志,2010,2(4):73～74．

7 王麗旻,張鴻飛,朱世殊,等.兒童甲狀腺功能減退癥誤診為病毒性肝炎5例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,6(35):1109～1111．