基于窄帶光成像的輸尿管軟鏡下治療腎盂癌的臨床效果

陸 進 王 勇 萬恩明 諸 偉

腎盂癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，其發病率大約占所有惡性腫瘤的2.0%，多發病于老年人，男性發病率是女性兩倍左右[1-2]。腎盂癌的病理類型主要為透明細胞癌，其次為嫌色細胞癌、集合管癌、乳頭狀腎細胞癌、未分類腎細胞癌等[3-4]。由于腎盂癌對化療、放療等均不敏感，手術是目前腎盂癌主要的治療手段[5]。輸尿管鏡已逐漸成為腎盂癌重要的診治手段，但由于輸尿管硬鏡長度及視野角度限制，對于深部腎盂及腎盞的病變診治效果有限[6-7]，而輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴張鞘順利到達腎盂及腎盞，有鏡體纖細柔軟的特點，為診治腎盂癌提供明確病理依據。窄帶光成像技術(narrow-band imaging，NBI)采用窄帶濾光片過濾掉其他波長的光波，僅留下波長415 nm和540 nm 的藍、綠色窄帶光波[8]。藍色光波使淺血管呈現褐色，綠色光波能較好地顯示深部血管，并使其呈現藍綠色[9-10]。我們應用NBI指導進行輸尿管軟鏡下腎盂癌治療，取得了比較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月到2016年12月選擇在我院進行診治的腎盂癌患者62例作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；年齡20～80歲；單側發病；術前經B超、CT檢查明確腎盂癌，且在術中得到確認，無盆腔淋巴結及后腹膜轉移；臨床表現為慢性膀胱充盈性疼痛、頑固性尿頻、尿急；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：泌尿系統感染；超聲可見的泌尿系統結石患者；有嚴重心、腦血管疾病等可能危及生命者；病灶為多發的或腫瘤侵犯周圍組織、遠處轉移者。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，各31例。2組患者的基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 治療方法

對照組：給予常規輸尿管軟鏡下治療。硬腰聯合麻醉，患者取截石位，經F8/9.8wolf輸尿管軟鏡插入斑馬導絲，引導輸尿管軟鏡進入輸尿管內。分離腎周筋膜，游離腎臟上極、中部和下極。游離、結扎切斷輸尿管至腹主動脈分叉處，顯露腎蒂，分離、縫扎并切斷腎動靜脈，切除患腎。

觀察組：在術前給予NBI指導治療，首先使用高清腎鏡在白光模式下進行觀察，記錄下典型的病變區；接著在窄帶光成像模式下記錄下典型的病變區；隨后經膀胱鏡灌注生理鹽水，灌注液距離患者恥骨聯合約90 cm，保持3 min，對可疑病變區進行活檢。最后在輸尿管軟鏡下治療，方法同對照組。

2組患者術后均予抑酸、營養支持、預防感染、止血等治療。

1.3 觀察指標

(1)記錄與觀察腎盂癌患者的NBI成像特征。(2)圍手術指標：觀察與記錄2組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間與術后住院時間。(3)并發癥：觀察與記錄2組術后3個月發生的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發癥發生情況。(4)生存情況：隨訪至今，觀察與記錄2組的中位生存時間。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 NBI成像特征

腎盂癌在白光模式下表現為環形紅色黏膜區域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕。在NBI成像模式下表現為棕褐色片狀區域，周邊有棕褐色放射狀小血管。

2.2 圍手術指標

所有患者都順利完成手術。2組手術時間和術中出血量對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后肛門排氣時間與術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 并發癥情況對比

觀察組術后3個月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發癥發生率為6.5%，對照組為29.0%，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.593，P<0.05)。見表3。

表2 2組圍手術指標對比

表3 3組術后并發癥發生情況對比/例

2.4 中位生存時間

隨訪至今，觀察組與對照組的中位生存時間分別為(30.42±5.11)個月和(25.39±4.88)個月，差異有統計學意義(t=8.222，P<0.05)。

3 討論

腎盂癌起源于腎實質泌尿小管上皮系統，是較為常見的泌尿系腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%以上[11]。腎盂癌發病隱匿，影像學上不易與血塊、正常腎組織結構、炎性病變、出血等鑒別，導致其診治難度加大。腎盂癌根治術的經典術式是經腰部和下腹部雙切口行腎、輸尿管全長切除，雖然手術成功率比較高，但開放手術創傷大，患者術后恢復時間長[12-13]。隨著輸尿管鏡技術的發展，使用腹輸尿管鏡進行腎切除已經越來越多的被應用，特別是輸尿管軟鏡下進行手術治療可以觀察整個病變部位的情況，有助于腎癌的完整切除，并且可以避免損傷對側的區域[14]。

NBI采用窄帶濾光片對光波進行過濾，僅留下綠、藍色窄帶光波。藍由于藍、綠色窄帶光波易被血紅蛋白吸收，為此NBI能顯著增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，能夠更加清楚、細致地顯示黏膜表層的毛細血管，因而可以增強腎盂癌和正常黏膜的對比度和清晰度[15]。并且NBI還具有相當于黏膜染色的功效，也被稱為電子染色內鏡，已廣泛運用于咽喉部、結直腸、食管等部位早期腫瘤或癌前病變的診斷[16]。本研究顯示腎盂癌在白光模式下表現為環形紅色黏膜區域，周圍有小血管呈放射狀排列，中央為潰瘍瘢痕；在NBI成像模式下表現為棕褐色片狀區域，周邊有棕褐色放射狀小血管，也表明NBI成像模式能有效反映腎盂癌的病變狀況。

近年來，隨著輸尿管軟鏡直接對腎盂充盈缺損進行檢查和活檢，腎盂癌診斷的準確率提高到90.0%。并且輸尿管軟鏡可以通過輸尿管擴張鞘順利到達腎盂，有利于指導最大限度地減少患者手術創傷及手術并發癥，但對于手術操作的要求比較高[17]。盡管多數腎盂癌在白光模式下能夠被有經驗的專科醫生檢出，但在NBI模式下，腎盂癌可表現為棕褐色片狀區域，同正常膀胱黏膜對比明顯，低年資醫師也能輕易進行診斷，從而更加有利于進行早期診治[18-19]。本研究顯示所有患者都順利完成手術，2組手術時間和術中出血量對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后肛門排氣時間與術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組術后3個月的血尿、尿瘺、尿路感染、腹膜后感染等并發癥發生率為6.5%，對照組為29.0%，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，也表明NBI的應用并不會增加手術操作難度，且能促進患者康復，減少術后并發癥的發生。并且NBI輸尿管鏡對非腎盂癌血管豐富區的檢出率較普通白光輸尿管鏡明顯提高，可清晰地觀察到黏膜下走行紊亂的樹枝樣棕褐色血管[20]。

腎盂癌發病率相對較低，傳統的影像學診斷雖然能夠通過測量腎盂癌的大小、形態、位置等狀況，但因缺乏明確的病理學依據，術前難以確診。水擴張狀態下進行輸尿管鏡檢查是一項重要的檢查手段，但是可能增加患者的費用和痛苦，不利于患者術后康復[21]。本研究隨訪至今，觀察組與對照組的中位生存時間分別為(30.42±5.11)個月和(25.39±4.88)個月 (t=8.222，P<0.05)，也表明NBI的應用能改善腎盂癌患者的預后。

綜上所述，基于NBI的輸尿管軟鏡下治療腎盂癌可最大限度地減少患者手術創傷和術后并發癥，延長患者的生存時間，有很好的應用價值。

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