多層螺旋CT增強掃描與超聲造影對小于3 cm的腎腫瘤的診斷價值的對照研究

王江玥

腎臟腫瘤是較為常見的泌尿系統腫瘤，其中約80%為惡性腫瘤，居泌尿系惡性腫瘤第2位[1]。腎細胞癌是發源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，腎臟惡性腫瘤的80%～90%[2]。由于腎癌早期沒有特異性的癥狀體征，通常在出現血尿或捫及腹部包塊后方能發現[3]。影像診斷技術的快速發展與常規化，有效提高了腎腫瘤的早期檢出率[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是腎腫瘤篩查的有效手段之一，能對腫瘤及正常組織血流灌注進行實時觀察，具有無輻射、過敏性低的特點[5]。多層增強螺旋CT(contrast-enhanced helical computed tomography，CECT)是最常用的腎腫瘤診斷方法，可以精準地對腫瘤定位及對性質進行診斷[6]。本研究對93例直徑小于3 cm的腎腫瘤的超聲造影與多層螺旋增強CT結果進行分析，旨在為腎臟良惡性腫瘤的鑒別診斷提供進一步的診斷依據，以提升腎腫瘤的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇于2014年1月至2016年6月在重慶市北碚區中醫院初步診斷為腎腫瘤的手術患者93例，其中男性56例，女性37例，年齡19～73歲，平均(49.46±7.32)歲。主要臨床癥狀為腰痛28例、血尿16例、腰痛伴血尿14例，無任何癥狀在體檢或其他疾病檢查時發現35例。病程3個月～18個月，平均(6.77±1.54)月；腫瘤最大直徑0.7～2.9 cm，平均(1.96±0.68)cm；腫瘤位于腎上極33例、腎中部或腎竇附近26例、腎下極34例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者腫瘤最大直徑均小于3 cm;②心、肺、肝等重要臟器功能正常；③術前未進行過任何放、化療；④簽署知情同意書。排除標準：①過去12個月內服用過腎毒性藥物；②處于妊娠期或哺乳期的婦女；③術前檢查發現遠處轉移、無法手術切除者。本研究獲得本院倫理評審委員會批準。

1.3 檢查方法

1.3.1 儀器與試劑 東芝AquiLionCX 64排螺旋CT，造影劑為碘佛醇，碘含量為320 mg/ml。GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，造影劑為聲諾維，每瓶內含六氟化硫氣體59 mg及凍干粉25 mg。

1.3.2 超聲造影檢查 患者取側臥位或俯臥位。首先進行二維灰階模式檢查，觀察腎臟大小、腎包膜的連續性、集合系統是否有分離，以及病灶的大小、形狀、位置、邊界、內部的回聲強度與均勻性，腎靜脈及下腔靜脈有無癌栓，腹膜后淋巴結有無轉移等；再用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察病灶內部與周圍的血流分布與血供情況。以CDFI顯示的腫瘤病灶內血流信號分為4級：少血流型為Ⅰ級、星點型為Ⅱ級、血流豐富型為Ⅲ級、抱球型為Ⅳ級。選擇可以清晰顯示腫瘤病灶與正常腎組織的切面進入造影模式，以0.9%氯化鈉與造影劑聲諾維稀釋混勻后取上層2.5 ml微泡懸浮液，經肘靜脈團注，隨后以5 ml 0.9%氯化鈉快速沖管。實時、連續地觀察腎臟腫瘤注入造影劑后強化及消退的全過程，持續觀察4～5 min，將采集到的圖像由2位高年資醫師獨立進行分析，如缺乏統一意見則由第3位主任醫師判斷。

1.3.3 CT增強掃描 常規禁食8 h，CT掃描前0.5 h口服3%泛影葡胺800 ml以使胃腸道充盈。掃描條件為：200 mA，機架轉速0.6 s/圈，螺距1.38∶1，層厚為5 mm，螺距為1.0。患者取仰臥位，先行雙腎平掃，然后對冠狀面、矢狀面及曲面圖像進行重建。增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈以3.0 mg/s的速度注入80 ml碘佛醇，造影劑注射完畢30 s后行腎臟皮質期增強掃描，60 s后行腎臟實質期掃描，3 min行腎盂期掃描。患者在平靜呼吸狀態下屏氣接受掃描。由2位高年資醫師采用盲法獨立閱片，意見不一致時請第3位主任醫師進行判斷，最終獲得一致診斷意見。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 術后病理診斷結果

93例患者均為單發病灶，術后病理診斷腎惡性腫瘤71例，腎良性腫瘤22例。惡性腫瘤中透明細胞癌43例、腎嫌色細胞癌14例、腎乳頭狀細胞癌11例、腎母細胞瘤3例。良性腫瘤中腎血管平滑肌脂肪瘤(腎錯構瘤)17例、腎血管瘤5例。

2.2 CEUS影像學表現

腎惡性腫瘤多表現為等回聲或低回聲，腎良性腫瘤病灶內大多呈現稍強回聲，后方出現衰減，部分腫瘤可表現為混合性回聲或無回聲。93例患者中，顯示實質低回聲39例，稍強回聲或等回聲36例，混合回聲(合并液化性壞死病灶)24例。惡性腫瘤病灶形態以圓型或類圓型為主，多為腎內占位性，并可向內侵犯或擠壓腎盂，或向腎臟表面局部凸起。良性腫瘤邊界清晰且包膜光滑，形態多為圓形，腫瘤內以細短的點狀血流信號為主。本研究CDFI顯示腫瘤少血流型20例、星點型14例、血流豐富型24例、抱球型35例，不同腫瘤的血流信號等級的差異有統計學意義(χ2=51.962，P<0.01)，見表1。

表1 93例腎腫瘤患者的CDFI血流信號特點/例

2.3 CECT影像學表現

螺旋CT掃描顯示低密度或等密度病灶41例，稍高密度病灶10例，混合密度病灶42例。增強掃描54例病灶呈不均勻強化、病灶內低密度壞死區無強化，31例病灶呈顯著強化，8例不強化。43例腎透明細胞癌中，36例呈快進快出的一過性增強，即皮質期明顯增強，實質期增強強度降低；7例呈快進慢出，即三期持續性增強。17例腎錯構瘤中，14例局部組織三期持續性低增強、壞死區及脂肪組織不增強，3例未見脂肪密度、呈快進快出的一過性增強。

2.4 CECT與CEUS影像學表現比較

93例病例中，CECT與CEUS在增強強度、增強消退時間及假包膜癥等影像學表現的差異均有統計學意義(P<0.05)，兩者在增強均勻度方面的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 93例腎腫瘤患者CECT與CEUS影像學表現的比較(例，%)

2.5 CEUS與CECT診斷情況比較

CEUS對86例患者獲得了正確的診斷，其中漏診4例透明細胞癌，3例透明細胞癌被誤診為良性的腎錯構瘤，總一致率為92.47%，診斷的一致性優(McNemar配對卡方檢驗χ2=0.029，P=0.941),Kappa指數為0.795(P<0.01)。CECT對84例病例獲得了正確的診斷，漏診4例透明細胞癌及1例嫌色細胞癌，4例透明細胞癌被誤診為腎錯構瘤，總一致率為90.32%，診斷的一致性優(McNemar配對卡方檢驗χ2=0.024，P=0.953),Kappa指數為0.736(P<0.01)，見表3。

表3 CEUS與CECT對腎腫瘤的診斷準確性比較/例

2.6 CEUS與CECT的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值

CEUS對腎腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均高于CECT，但兩者的差異均無統計學意義，見表4。

表4 2組診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值/%

3 討論

近年來，臨床表現為腹部腫塊、腰痛、血尿等典型特征的腎癌發現率已低于15%，隨著超聲造影(CEUS)及多層增強螺旋CT(CECT)等影像檢查技術的快速發展，無癥狀腎癌的發現率逐年上升，有報道無癥狀腎癌的發現率已達50%[7]。CECT和CEUS都可以清晰地顯示病灶的形態特征、內部結構、血供、局部浸潤及遠處轉移，能多角度、多方位、多切面對腎臟腫瘤病灶進行實時動態觀察，還可以實時動態觀察強化情況，能檢出直徑<1 cm的早期腎癌，特別是對腎功能不全及CECT碘造影劑過敏患者，CEUS是首選檢查方式。CECT具有分辨率高、定性定位準確、多層面成像的特點，對于腎靜脈癌栓、腹膜后淋巴結轉移及腎周淋巴結浸潤等征象的發現甚為直觀[8]，但其具有一定的輻射性，不能動態觀察，且一般只對直徑>1 cm的腫瘤檢出率較高[2]。直徑<3 cm的腎實性占位性病變不僅小，而且涉及病種比較復雜，明確診斷有一定難度。雖然早期手術治療是治療腎癌的有效手段，但約50%的腎癌患者首次就診時已發展至晚期，錯過了最佳的手術治療機會，因此早期明確診斷腎癌對于患者的預后改善意義重大。

大部分腎惡性腫瘤血供豐富，腎惡性腫瘤代謝旺盛，其快速生長的前提為充足的血供，血管數較多，腎血管網也隨之增多。腎細胞癌血流主要為由周邊向內部流出的穿入血流及周邊環繞血流；而腎良性腫瘤如錯構瘤的血流表現為內部點狀或線狀血流。本研究有81.69%(58/71)的腎惡性腫瘤表現為Ⅲ型及Ⅳ型血流，而95.45%(21/22)腎良性腫瘤血流信號為Ⅰ型與Ⅱ型，與王豪等[9]報道一致。本研究顯示，CECT與CEUS在增強強度及增強消退時間的差異具有統計學意義，可能與2種檢查使用的造影劑不同有關系。CECT使用的造影劑主要成分為水溶性碘佛醇，為細胞外造影劑，注入肘靜脈后不能結合體內蛋白質，在組織內微血管通透性、血流速度及血流量的影響下，絕大部分經腎小球過濾排出。而CEUS使用的造影劑為血池造影劑，靜脈注入后全部分布在血管內，不能進至組織間隙，通過肝腎代謝排出脂質類殼膜，并通過肺呼出微泡氣體，消除半衰期為2～33 min[10]。本研究CECT快進快出的比例為75.27%，而CEUS快進慢出的比例為72.04%，可能為CECT腫瘤病灶在皮質期與腎皮質表現為同步增強，在實質期腫瘤病灶密度下降而腎皮質依然增強，而表現出明顯的快進快出特征；而CEUS腫瘤病灶增強較腎皮質相對遲，造影劑強化時間較長而呈現慢出的特征。腎癌假包膜征多見于腎細胞癌與嗜酸性細胞腺瘤，主要是由受壓致密腎實質與纖維組織構成，有助于定性判斷腎癌及其分化程度，本研究CECT假包膜征的檢出率為72.04%，高于CEUS 58.06%的檢出率，與任俊紅等[11]研究基本一致。

本研究CEUS的診斷準確率為92.47%，CECT的診斷準確率為90.32%，2種方法的診斷一致性均為良好，與相關報道[12]接近。兩者均有少量漏誤診情況，主要是腎細胞癌與錯構瘤的鑒別困難。腎細胞癌與錯構瘤有相似的聲像圖特點，較小的腎細胞癌可表現高回聲，而脂肪成分低而血供豐富的腎錯構瘤與小腎癌均為低密度病灶，且形態相似，鑒別相對困難。本研究有2例腎錯構瘤因腫塊內部強化明顯而被CECT誤診為腎細胞癌，1例高回聲腎癌邊界清晰，CEUS病灶內未見顯著血流信號而被誤診為腎錯構瘤。另有1例因腰痛就診的腎細胞癌患者超聲顯示病灶向腎盂凸起，CDFI病灶內未顯示顯著血流信號，因而誤診為良性病灶，而CECT于腎實質期及腎盂期發現病灶呈低增而明確診斷。因而兩者互相補充，能有效提升腎腫瘤定性診斷的準確率，減少誤診和漏診率。本研究顯示，CEUS的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均高于CECT，但差異均無統計學意義，與相關研究[12-13]結果一致，提示對于直徑小于3 cm的腎腫瘤，CEUS相對于CECT可能有更高的診斷準確性。

綜上所述，超聲造影與多層螺旋CT增強掃描對較小的腎腫瘤均有較高的診斷能力，而超聲造影能準確顯示腫瘤內部的血流信號，且可實時連續地觀察病灶增強過程，診斷準確性相對更高。對于復雜的腎腫瘤，聯合應用2種檢查方法，可以進一步提高腎腫瘤的定性診斷。

[1] 張亞楠,高 煒,趙 博,等.多排螺旋CT多期掃描鑒別常見的小腎癌〔J〕.中華腫瘤雜志,2015，37(11);850-854.

[2] 王 豪,肖 螢.腎腫瘤的彩色多普勒超聲及CT診斷的對比分析〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2010，12(8)：536-539.

[3] 王耀一,張 月,趙御森,等.標準化腎腫瘤影像解剖特征與手術方案關系的研究〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(8)：1229-1233.

[4] Gerst S,Hann LE,Li D,et al.Evaluation of renal masses with contrast enhanced ultrasound:initial experience〔J〕.Am J Roentgenol,2011,197(4):897-906.

[5] 馬文琦,杜曉鵬,周 琦,等.實時超聲造影對腎臟腫瘤診斷價值的應用研究〔J〕.現代泌尿外科雜志,2013,18(1):49-51.

[6] 杜云鵬.128層螺旋CT增強檢查對腎癌及腎盂癌的診斷及鑒別診斷價值〔J〕.腫瘤研究與臨床,2015,27(2);127-128.

[7] 趙建華,阿力木·吐拉洪,王晨宇,等.超聲造影與增強CT在診斷小于3cm腎腫瘤中的對比研究〔J〕.國際泌尿系統雜志，2014，34(6)：852-856.

[8] 賴繁龍.螺旋cT多期增強掃描對比B超檢查在小腎癌診斷中的價值〔J〕.吉林醫學，2013，34(2)：213-214.

[9] 王 豪，肖 螢，宋 嫣,等.超聲聯合CT 在腎腫瘤診斷的價值〔J〕.中華臨床醫師雜志，2011，5(5)：1496-1498.

[10] Bums PN，Wilson SR.Microbubble contrast for radiological imaging principles〔J〕.Ultrasound Q,2006，22(1)：5-13.

[11] 任俊紅，郭發金，王向陽，等.超聲及超聲造影與增強CT對小腎癌診斷的對照研究〔J〕.山西醫科大學學報，2010，41(6)：535-536.

[12] 劉 陽，范小明，葉瑞忠,等.超聲造影與多層螺旋CT 增強掃描在腎腫瘤診斷中的對照研究〔J〕.中國臨床保健雜志，2016，19(3):270-272.

[13] 陳松華，楊 斌，盧光明.超聲造影與增強CT 對腎癌的診斷分析〔J〕.醫學影像學雜志，2011，21(9);1382-1385.