完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的臨床分析

于 剛，王效明，榮 震，耿瑞超，榮若增，王 松，耿小峰

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東 淄博，255400)

自1982年Heald等[1]首次提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的理念，一直伴隨腹腔鏡技術(shù)一同發(fā)展成熟[2]，直腸癌的治療向著減少創(chuàng)傷、提高療效、改善生活質(zhì)量的方向不斷邁進(jìn)。1994年Wilk[3]提出的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作為目前腹部外科研究的熱點(diǎn)備受矚目，而經(jīng)肛門全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)正是NOTES微創(chuàng)理念的完美實(shí)現(xiàn)。此術(shù)式由美國Sylla等[4]基于經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)于2010年率先開展，并在腹腔鏡輔助下順利完成。國內(nèi)則由張浩等[5]于2013年基于經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)在完全經(jīng)肛下成功實(shí)施并報(bào)道。但由于此術(shù)式操作技術(shù)要求高，尤其無經(jīng)腹切口腹腔鏡輔助的完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(pure transanal total mesorectal excision，pTaTME)的報(bào)道更少[6]。2015年12月至2016年12月，臨淄區(qū)人民醫(yī)院結(jié)直腸外科經(jīng)過倫理論證后，為16例直腸癌患者經(jīng)TAMIS平臺(tái)(將單孔腹腔鏡通道置入肛管，在腔鏡下用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行操作)成功施行了pTaTME，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例患者中男7例，女9例；45～71歲，平均(62.3±8.0)歲；體重指數(shù)19.0～28.7 kg/m2，平均(24.6±2.8) kg/m2。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診直腸腺癌，術(shù)前經(jīng)胸腹腔CT、盆腔MRI及直腸超聲檢查評(píng)估腫瘤臨床分期，其中1例男性、1例女性患者為cT3N1M0期(拒絕術(shù)前新輔助放化療)。16例患者均未接受新輔助治療。術(shù)前經(jīng)臨淄區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取膀胱截石位。常規(guī)碘伏消毒下腹部、會(huì)陰、雙側(cè)大腿、直腸腔及陰道(女性)，鋪無菌巾單。充分?jǐn)U肛后置入透明的環(huán)形肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，將半圓肛門鏡插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，直視下分別距腫瘤下緣1 cm、2 cm處用2/0薇喬線行兩圈荷包縫合，隔離腫瘤(圖1)。用超聲刀自荷包縫合遠(yuǎn)端0.5 cm處環(huán)形切開直腸壁(圖2)，從后壁進(jìn)入直腸后間隙。置入單孔穿刺器(Triport)(圖3)，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。置入把持鉗、超聲刀等器械，沿直腸后間隙向直腸近端游離(圖4)，依次游離直腸兩側(cè)壁、前壁(圖5)，注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管、盆叢神經(jīng)。直腸前方沿Denonvillier筋膜前分離，進(jìn)入腹腔形成氣腹環(huán)境(圖6)，完成探查腹腔。患者取頭低腳高右傾位，使小腸因重力作用移向頭側(cè)。并將游離的直腸向上翻轉(zhuǎn)入腹腔，繼續(xù)沿直腸后壁向近端游離進(jìn)入Toldt間隙，直至腸系膜下動(dòng)脈根部，于腸系膜下動(dòng)靜脈根部分別用Hem-o-lok夾閉后切斷(圖7)。充分游離乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸，撤去單孔穿刺器，將游離的腸管經(jīng)肛門拖出，于腫瘤近端10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸(圖8)，切除的標(biāo)本送檢。蒸餾水2 000 ml沖洗盆腔，用荷包縫合器將乙狀結(jié)腸殘端荷包縫合后，置入29 mm吻合器抵釘座，收緊荷包包埋，檢查近端腸管系膜無扭轉(zhuǎn)。直腸遠(yuǎn)斷端荷包縫合后，置入吻合器與抵釘座對(duì)接后收緊直腸遠(yuǎn)斷端荷包縫線(圖9)。于肛緣右后側(cè)3 cm處戳孔置入26 mm橡膠引流管至骶前(圖10)。旋緊吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸對(duì)端吻合。最后放置肛管至吻合口近端。手術(shù)結(jié)束。

圖1 腫瘤遠(yuǎn)端荷包縫合圖2 經(jīng)肛切開直腸

圖3 TAMIS裝置圖4 游離骶前間隙

圖5 游離直腸前間隙圖6 經(jīng)直腸前方進(jìn)入腹腔

圖7 結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈圖8 腫瘤近端切斷乙狀結(jié)腸

圖9 直腸、乙狀結(jié)腸吻合 圖10 術(shù)后形態(tài)

2 結(jié) 果

16例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間95～300 min，平均(154.7±65.0) min；術(shù)中出血量20～60 ml，平均(32.5±13.4) ml；術(shù)后排氣時(shí)間24～48 h，平均(30.6±9.4) h；下床活動(dòng)時(shí)間12～36 h，平均(19.5±7.4) h；術(shù)后住院8～13 d，平均(9.8±1.6) d。術(shù)后第2天均拔除胃腸減壓管，無術(shù)后腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺及出血等并發(fā)癥發(fā)生。標(biāo)本切緣均為陰性。術(shù)后患者均獲隨訪，進(jìn)食正常，排便、排尿通暢，其中1例男性患者每日排便3次，生活質(zhì)量影響不大；無腸梗阻、手術(shù)區(qū)疼痛不適、癌腫復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕及胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為國際公認(rèn)的理想手術(shù)方式之一。而基于腹腔鏡技術(shù)、TAMIS、TEM及TME原則的pTaTME除了具備腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)外，更完美實(shí)現(xiàn)了NOTES的理念。結(jié)合我院16例手術(shù)的體會(huì)，表明為合適患者行pTaTME是安全、可行的，且更符合微創(chuàng)、美容、快速康復(fù)的理念，在確保腫瘤遠(yuǎn)切緣、環(huán)周切緣，標(biāo)本經(jīng)肛門拖出杜絕切口感染、切口疝及腫瘤切口種植等并發(fā)癥方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但其局限性也是顯而易見的，如手術(shù)開始時(shí)無法探查腹腔，操作空間狹小、筷子效應(yīng)影響精準(zhǔn)操作，顛覆傳統(tǒng)經(jīng)腹腔直腸癌手術(shù)入路，需重新認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)盆腔解剖，血管根部處理困難，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。因此開展初期應(yīng)嚴(yán)格篩選臨床病例[7]：(1)腫瘤位置。既能確定腫瘤位置又能固定操作平臺(tái)，一般認(rèn)為腫瘤距齒線3 cm以上、10 cm以下。(2)腫瘤體積不宜過大。一般建議腫瘤直徑最好<4 cm。(3)術(shù)前分期≤T3，如侵犯肛提肌則為手術(shù)禁忌。

我們體會(huì)：(1)利用PPH器械行直腸肛門部暴露，手術(shù)開始時(shí)行腫瘤遠(yuǎn)端的內(nèi)荷包縫合，荷包縫合須嚴(yán)密，防止操作過程中CO2氣體溢入腸腔，造成操作困難。吻合前行直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端的內(nèi)荷包縫合，利于手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)參照康亮等[8]的做法，利用Triport裝置，經(jīng)肛門置入手術(shù)器械，防止漏氣，利于建立操作空間。(3)選用5 mm腔鏡系統(tǒng)，利于節(jié)省肛門部的操作空間，減少操作時(shí)器械間的干擾。(4)手術(shù)開始階段，未與腹腔打通前，操作完全位于腹膜外，空間狹小，操作易受超聲刀煙霧、吸引時(shí)壓力變化的影響，可將Triport裝置上的吸引接頭用延長(zhǎng)管連接，遠(yuǎn)離手術(shù)操作區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)管理。(5)手術(shù)游離直腸系膜時(shí)，初期遵循經(jīng)腹部手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，由直腸后方向兩側(cè)擴(kuò)展，最后匯合于前方，有助于辨清解剖間隙，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。(6)關(guān)于直腸側(cè)韌帶及血管神經(jīng)束的保護(hù)，首先應(yīng)準(zhǔn)確辨認(rèn)層次，使分離操作始終處于疏松間隙內(nèi)。其次，可先分離骶前間隙，向兩側(cè)擴(kuò)展，再分離直腸前間隙，向兩側(cè)擴(kuò)展，此時(shí)便可看出側(cè)方間隙的輪廓、走行，最后準(zhǔn)確分離側(cè)方間隙，使前后匯合并貫通。(7)操作中清楚辨認(rèn)直腸系膜周圍間隙，始終沿疏松間隙分離，不切斷任何一條不明確的管道或條索，避免損傷輸尿管。此外，可借助髂內(nèi)動(dòng)脈、生殖血管等解剖標(biāo)志進(jìn)一步確認(rèn)輸尿管的位置與走向。一般而言，左側(cè)輸尿管在操作過程中較容易辨認(rèn)，此時(shí)，可參照左側(cè)輸尿管的走行方向、層次，幫助確認(rèn)右側(cè)輸尿管。部分患者能顯露鄧氏筋膜，以男性為例，先于鄧氏筋膜后方分離，當(dāng)?shù)竭_(dá)精囊腺的上方平面時(shí)，橫行切斷鄧氏筋膜，轉(zhuǎn)為在鄧氏筋膜的前方分離。(8)打開腹膜前，應(yīng)充分游離直腸系膜全周，腹膜外間隙由于氣腹壓力的作用，暴露充分，類似于TEP的空間，操作較容易。(9)待打開腹膜后，由于腹腔內(nèi)壓力增高，盆腔空間瞬間變小，暴露處于暫時(shí)的困難期，我們稱為“黑暗期”(dark period)。此時(shí)應(yīng)立即將直腸的游離段通過腹膜開口置入腹腔，為盆腔的操作騰出空間，又可暫時(shí)堵塞腹膜裂口，使盆腔的壓力暫時(shí)高于腹腔，利于盆腔的暴露、手術(shù)操作。(10)鑒于pTaTME主要針對(duì)中低位直腸癌，我們一般不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。因?yàn)榇耸中g(shù)的獨(dú)特視角，可較清楚地顯示腸系膜下動(dòng)脈后方的神經(jīng)叢，沿神經(jīng)叢的淺面小心分離至動(dòng)脈根部，以保證253組淋巴結(jié)的徹底清掃。(11)行腸腔內(nèi)荷包縫合時(shí)，因縫合針數(shù)較多，建議選用2/0血管縫線，以利收緊縫線，提高內(nèi)荷包的縫合質(zhì)量。(12)完成直腸周圍游離后，如果操作困難，可于肛門右后方計(jì)劃放置骶前引流管的位置提前穿刺10 mm Trocar，方便暴露、操作。(13)旋緊吻合器后，擊發(fā)前，通過10 mm Trocar置入骶前引流管，不易傷及吻合口。(14)術(shù)前應(yīng)通過CT、MRI等檢查，盡可能準(zhǔn)確地評(píng)估乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度，為游離乙狀結(jié)腸的范圍提供依據(jù)。(15)吻合前應(yīng)在腹腔鏡下從近端至遠(yuǎn)端辨清乙狀結(jié)腸方向，防止吻合后出現(xiàn)腸管扭轉(zhuǎn)。(16)此術(shù)式的難點(diǎn)主要在于術(shù)野暴露困難，缺乏解剖標(biāo)志，器械間的相互干擾。我們具有800余例單孔腹腔鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，可在一定程度上克服器械干擾的困難；手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)，準(zhǔn)確辨認(rèn)層次，盡可能減少出血，有助于辨認(rèn)解剖標(biāo)志；術(shù)中要求麻醉效果要好，有充分的肌松，可改善術(shù)野顯露。(17)處理腸系膜下血管及游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜時(shí)，常規(guī)腹腔鏡器械有時(shí)長(zhǎng)度不足，可選用加長(zhǎng)器械。術(shù)中我們即使用加長(zhǎng)的單孔腹腔鏡器械。

TaTME尤其無腹部戳孔輔助的pTaTME開展例數(shù)尚少，技術(shù)尚未完全成熟，仍處于探索階段[9-10]。因此我們需要有針對(duì)性的選擇病例，扎扎實(shí)實(shí)完成每一例手術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)數(shù)據(jù)，與國內(nèi)外結(jié)直腸外科專家一道將pTaTME發(fā)展成熟，使其成為中低位直腸癌治療的首選方案。本組手術(shù)例數(shù)尚少，未對(duì)患者術(shù)后性功能進(jìn)行深入隨訪，此后需進(jìn)一步探索。

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