保留乳頭乳暈的單孔法腔鏡皮下乳腺切除術治療早期乳腺癌的臨床療效

王子函，張玉龍，王 捷，葛智成，張慧明，苑 著，高銀光，高國璇，屈 翔

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京，100050)

乳腺癌是世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤，在我國每年有超過160萬人被診斷為乳腺癌，而死于乳腺癌的患者更是高達120萬[1-4]。越來越多的證據表明，符合適應證的患者，保留乳頭乳暈的皮下乳腺切除術(nipple sparing mastectomy，NSM)與傳統乳房全切術具有相同的無病生存率，且具有更好的術后美容效果與生活質量[5-8]。但傳統開放手術行NSM需在乳房表面或乳房下皺襞遺留至少10 cm長的手術瘢痕，有時還需另做切口行前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，嚴重影響了術后美容效果。近年隨著腔鏡技術的發展，通過三個切口完成的腔鏡下NSM已比較成熟，雖然較開放手術具有更小的切口、更佳的美容效果，且無需另做切口行SLNB[9-12]，但術后胸壁仍可見2個切口瘢痕，影響了美觀。2017年2月至2017年9月首都醫科大學附屬北京友誼醫院乳腺外科利用單孔腔鏡外科技術，僅通過一個單獨的孔道完成12例單孔全腔鏡NSM+SLNB，現將療效及經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月至2017年9月我科為12例患者行單孔全腔鏡NSM+SLNB，患者均為女性；術前8例患者經空芯針穿刺證實為浸潤性導管癌，4例證實為導管原位癌。患者32～58歲，平均(45.5±8.7)歲。左側病變6例，右側6例。11例為單發病灶，1例多發，2例有彌漫鈣化灶。均為臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。

1.2 病例選擇標準 入選標準：(1)患者知情同意；(2)術前病理證實為浸潤性乳腺癌或原位癌；(3)術前乳腺核磁提示腫瘤距乳頭邊緣≥3 cm，測量腫瘤最大徑≤3 cm；(4)乳腺核磁未見腫瘤侵犯乳頭、乳暈、皮膚及胸大肌，腋窩淋巴結無明顯融合且與腋靜脈及臂叢神經無粘連；(5)18～70歲(含18,70歲)；(6)東部腫瘤協作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)評分0～2分；(7)預計生存時間大于6個月；(8)肝、腎、骨髓功能正常。排除標準：(1)腫瘤距乳頭邊緣<3 cm，腫瘤直徑>3 cm；(2)體格檢查或乳腺核磁提示腫瘤侵犯乳頭、乳暈、皮膚、皮下組織或胸大肌，腋窩可觸及融合腫大的淋巴結，或轉移性乳腺癌；(3)嚴重的內科疾病(包括6個月內出現的不穩定心絞痛、心肌梗塞、腦血管意外、肺栓塞、呼吸功能衰竭)；(4)因全身其他臟器情況(如肝功能衰竭、腎功能衰竭、重度骨髓抑制等)不能接受全麻或手術治療；(5)妊娠期婦女；(6)5年內惡性腫瘤病史；(7)持續全身類固醇激素治療或器官移植需要免疫抑制治療；(8)乳房重度下垂。

1.3 手術方法

1.3.1 術前標記 術前患者取站立位，對乳腺游離邊界、乳房下皺襞、腫物體表投影及預估的前哨淋巴結位置進行體表標記。如果行一期重建，則向頭側推擠健側乳房，得到再造側假體理想的上緣位置。胸骨旁開1.5 cm處做一條縱行標記線，作為胸大小肌間隙游離的內界。

1.3.2 體位 患者取仰臥位，患側身體側方與手術臺側方平齊，患側肩部墊高，患側上肢包裹無菌巾后外展90°(圖1)。如行一期重建或腋窩淋巴結清掃，游離胸大小肌間隙時，由助手上舉患側上肢，以減少肌肉張力。健側乳房需消毒并外露，以便置入擴張器或假體的患者術中調整手術床為坐位時比較雙側對稱性。

1.3.3 切口選擇 沿最靠近腳側腋前皺襞皮紋做2.5 cm斜行切口，如行一期假體重建，則改為平乳頭水平的腋前線與腋中線間做單孔小切口，以便胸大肌下緣與補片材料縫合(圖2)。

1.3.4 配置溶脂液 生理鹽水500 ml+蒸餾水500 ml+2%利多卡因40 ml+腎上腺素2 mg，根據乳腺體積酌情增減溶脂液配置量。由上述切口向乳腺淺層、乳房后間隙、篩狀筋膜深處及腋窩充分注入溶脂液。等待15～20 min，用吸脂器充分吸除乳腺皮下、乳房后間隙、篩狀筋膜深處及腋窩脂肪組織。

1.3.5 單孔腔鏡SLNB 術前15～30 min在乳暈外側邊緣與下方邊緣皮內注射亞甲藍注射液，示蹤前哨淋巴結。單孔小切口置入單孔腔鏡手術操作套筒，建立CO2氣腹，壓力設定為8 mmHg，流量8 L/min，內置冷光源(圖3)。腔鏡下分離篩狀筋膜深層脂肪組織，尋找并切除藍染的前哨淋巴結，送術中冰凍病理檢查。如前哨淋巴結存在轉移，則進一步行腋窩淋巴結清掃術。清掃范圍參照手術學標準[13]。

1.3.6 單孔腔鏡皮下乳腺切除術 通過單孔腔鏡手術操作套筒，用腔鏡剪刀離斷腺體淺層Cooper韌帶(圖4)，于腫瘤淺層及乳頭、乳暈深處取部分組織送術中冰凍病理，如腫瘤細胞無殘留，則保留腫物表面皮膚或乳頭；存在殘留，則予以相應切除。電鉤分離乳房后間隙結締組織及腺體邊緣韌帶，完整切除腺體。利用單孔腔鏡手術操作套筒保護切口，取出乳腺標本送石蠟病理(圖5)。

1.3.7 一期假體植入乳房再造術 如行一期假體植入，使用硅膠毛面假體，根據乳房形狀選擇圓盤形或解剖形假體。腔鏡下切開覆蓋胸大小肌間隙的深筋膜淺層，找到胸大小肌間隙外緣的溝狀結構，超聲刀鈍銳結合法游離胸大小肌間隙，內側游離至胸骨旁1.5 cm的預標記線，頭側游離至預設的假體上緣位置(以對側乳腺上緣為標準)，由外向內離斷胸大肌在肋軟骨起點處的肌纖維，直至近劍突處。置入乳房軟組織加強補片，鏡下分別與胸大肌下緣、乳房下皺襞處的胸壁纖維結締組織縫合，以便形成囊袋、完整覆蓋假體。其中腳側部分的處理不建議像開放乳房再造術，將乳房軟組織加強補片翻轉折疊、包裹假體腳側，因為這一步驟單孔下不易完成，且難以調整；而將乳房軟組織加強補片與乳房下皺襞處的纖維結締組織縫合，鏡下更容易完成的同時，還可更好的確定下皺襞位置。將前述的單孔小切口根據假體大小適當延長為3～3.5 cm，在胸大肌深方置入軟組織擴張器，調整手術臺為60度頭高腳低位，注水擴容，直至與對側乳房大小相似，以便最終確定假體規格。僅行軟組織擴張器置入的患者，將注水底座縫合固定于腋前線皮下組織。行假體植入的患者，取出軟組織擴張器，置入毛面解剖形或圓形硅膠假體(圖6)。將乳房軟組織加強補片與前鋸肌筋膜縫合，以閉合囊袋外側、形成假體的完整包被。

1.3.8 引流放置 胸骨旁、腋窩分別放置硅膠引流管，接負壓引流器。行一期假體植入的患者，帶孔硅膠引流管放置于假體囊袋內。逐層縫合切口(圖7)。

1.4 術后處理 創面適當加壓包扎，乳頭乳暈外露，以便于觀察血運情況。觀察并記錄負壓引流情況，引流量連續3天小于30 ml/d后拔除引流管。根據石蠟病理檢查結果決定術后化療、放療、內分泌治療或靶向治療方案。

1.5 觀察指標 術后3個月美容效果評分(采用四項四級評分法，12分：非常滿意；9～11分：比較滿意；6～8分：尚可；≤5分：差)、手術出血量、手術時間、引流時間、引流量及皮下氣腫及高碳酸血癥、皮下積液、血腫、皮瓣血運障礙、乳頭結痂或壞死、空氣栓塞等手術并發癥發生情況。

圖1 手術體位圖2 切口位置

圖3 小切口置入單孔腔鏡手術操作套管圖4 腔鏡下清晰的腺體淺層Cooper韌帶

圖5 利用單孔腔鏡手術操作套筒保護切口，取出乳腺標本 圖6 假體置入后，乳房軟組織加強補片與前鋸肌筋膜縫合前

圖7 分別于胸骨旁、腋窩放置硅膠引流管

2 結 果

2.1 手術結果 12例患者均順利完成單孔全腔鏡NSM+SLNB，手術成功率100%，無一例中轉開放手術。術中快速冰凍切片均提示腫物淺層組織，乳頭深方組織無殘留。術后病理病變最大徑1.0～3.5 cm，平均(1.98±0.89) cm。12例患者均成功檢出前哨淋巴結，未見癌轉移；其中8例患者行假體植入乳房一期重建術。手術時間175～430 min，平均(280.8±78.5) min；其中未行一期重建術的患者手術時間175～335 min，平均(231.8±74.4) min；行一期重建術的患者為215～430 min，平均(305.3±72.5) min。術中出血量10～80 ml，平均(32±20.2) ml，聯合一期重建術與未行一期重建術相比，出血量差異無統計學意義(P=0.740)。術后拔管時間5～23 d，平均(12.7±5.9) d。腋窩+胸骨旁總引流量181～1 500 ml，平均(761.8±452.7) ml；其中，未行一期重建術拔管時間5～15 d，平均(8.3±4.6) d，總引流量181～775 ml，平均(398.5±261.2) ml；一期重建術拔管時間8～23 d，平均(14.9±5.4) d，總引流量332～1 500 ml，平均(943.5±423.8) ml；兩種術式拔管時間差異無統計學意義(P=0.064)，引流量差異有統計學意義(P=0.042)。

2.2 手術并發癥 2例患者出現乳頭乳暈部分結痂，結痂脫落后局部未遺留明顯色素缺失，未出現明確乳頭、乳暈壞死與脫落。2例患者出現術區皮膚一過性瘀斑或血運不足表現，經相關處理后好轉。無皮瓣壞死、感染、術后活動性出血、皮下積液或血腫、切口愈合不良、假體外露等嚴重并發癥發生。術后石蠟切片均進一步確認乳頭乳暈深方及腫物淺層組織無殘留。

2.3 術后美容效果評估 切口長度2.5～5 cm，平均(3.8±0.8) cm。術后3個月美容效果評分9～12分，平均(11.0±1.0)分，非常滿意5例(41.7%)，比較滿意7例(58.3%)，無一般或不滿意病例。

2.4 隨訪 患者均獲隨訪，隨訪3～10個月，平均(5.5±1.9)個月，均未出現乳腺癌局部復發(包括胸壁、腋窩)或遠處轉移。

3 討 論

作為女性最重要的第二性征器官，乳腺手術有其特殊性：患者希望在治療疾病的同時，盡可能維持保留乳頭乳暈復合體的完整、減少手術瘢痕、美化乳房外形。與傳統乳房全切術相比，NSM保留了乳頭乳暈復合體，在術后美觀方面具有明顯優勢[5-6,8]。在腫瘤療效方面，有Meta分析研究提示，NSM與傳統乳房全切術的局部復發率、乳頭乳暈復發率、無病生存率、總生存率差異均無統計學意義[14-16]。開放NSM術式中，環乳暈切口、跨乳暈切口因具有較高的乳頭乳暈壞死率，臨床已較少使用[17]；放射狀切口在乳房表面，嚴重影響外觀；乳房下皺襞切口，長度明顯增加，且需配合一期假體重建才能隱蔽切口[13,17]。目前腔鏡是解決外科手術切口問題最常用的選擇，目前已有較多文獻提示三孔法腔鏡NSM的手術安全性、可行性較高，術后并發癥、療效與開放手術相比差異無統計學意義[9-12,18-22]。三孔法腔鏡NSM是在乳房下皺襞、外下方做切口，并將側方腋中線處第三個小切口擴大取出乳腺組織[23]；雖然能明顯縮短手術的切口總長度，但術后胸壁仍會遺留兩個明顯的切口瘢痕，無法達到乳房這一特殊器官所需的美容要求。本研究僅采用一個小切口，利用腔鏡技術同時完成皮下乳腺切除、SLNB甚至假體植入乳房重建術，將傳統手術長度超過10 cm的切口縮短為3.8 cm，同時摒棄了三孔法腔鏡手術胸壁的兩個切口，將唯一的小切口設計隱藏在上臂能遮擋的地方，使術后正位無可見切口。本研究中還通過同一個單孔完成SLNB或后續的腋窩淋巴結清掃，實現了美容效果的最大化。術后3個月美容效果評分平均(11.0±1.0)分，其中非常滿意、比較滿意比例達100%。手術時間與拔管時間未顯示出差異，可能與樣本量過小有關。行一期乳房再造術的患者，引流量增多，考慮可能與分離胸大小肌間隙、假體/擴張器及乳房軟組織加強補片等植入物的局部刺激有關。

皮下切除術的常見并發癥包括乳頭乳暈壞死(3%～15.3%)、皮瓣壞死(5.2%～8.1%)、血腫(1.7%～5.6%)、感染(2.4%～3.3%)、積液(1.7%)[24-26]。本研究中未出現乳頭乳暈壞死(僅2例出現乳頭乳暈部分結痂，并于術后2～3周結痂脫落露出完整的新生表皮)、皮瓣壞死(僅1例患者出現皮瓣血運障礙引起的乳暈周圍發紅)、皮下積液或血腫。本組病例皮瓣壞死率低，原因可能為：(1)術中使用腔鏡剪刀而非電鉤或超聲刀游離腺體淺層，減少了對皮瓣真皮血管網的熱損傷；(2)腔鏡手術開始前向乳房皮下注入了溶脂液，通過溶脂、吸脂可更好地找到正常的解剖層次，在解剖層次間游離乳房皮瓣能更好地保護乳房皮膚、皮下血運，在確保完整切凈腺體的同時，降低了皮瓣壞死率。本組患者未出現乳頭乳暈復合體壞死，考慮與使用腔鏡剪刀切斷乳頭深方組織、減少了熱損傷有關。在術后切口血清腫或積液方面，由于吸脂技術使手術分離間隙完全在天然的解剖層次內，且溶脂能有效減少乳房皮下、乳房后間隙的脂肪量，術后未發生切口積液。溶脂液中腎上腺素的加入及按吸脂后清晰的解剖層次游離，減少了術后滲血量，降低了皮下血腫發生率。行一期假體植入乳房再造術的患者，引流量較多，拔管時間延長，考慮與假體/擴張器、補片材料的局部刺激有關。將傳統手術中乳房表面的切口隱藏在側方腋窩，還可使切口遠離假體/擴張器產生的張力，從而可減少切口愈合不良、切口裂開、假體外露等一系列嚴重并發癥。本研究中，行一期假體重建的患者均成功置入假體，無切口裂開、假體外露等并發癥發生。

目前開放NSM、腔鏡NSM均不常規切除穿刺點皮膚[6,10-12,21]，術后均未出現穿刺點復發；而且我們前期施行的三孔法腔鏡NSM治療早期乳腺癌的研究中亦未切除穿刺點皮膚。基于上述研究及我們前期的研究經驗，本研究術中未切除穿刺點皮膚。

本研究仍存在一些不足，包括病例數量較少、隨訪時間較短，且未與傳統開放手術進行對比。我們擬在延長隨訪時間的同時，對照分析單孔法全腔鏡與傳統開放、三孔法腔鏡皮下乳腺切除術的美容效果、手術時間、并發癥等指標，以進一步明確單孔腔鏡手術治療早期乳腺癌的價值。

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