膽總管直徑≤1 cm的患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中應(yīng)用J形膽道支架的體會(huì)

陳 杰，嚴(yán)棟梁，袁岱岳，臧 宏，邵偉斌

(南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通，226001)

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石有多種治療方式，如腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石+膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)等，孰優(yōu)孰劣仍存有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為L(zhǎng)C+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有一定優(yōu)勢(shì)[1]。研究表明[2]，在合適的患者中，LCBDE較內(nèi)鏡下取石+LC更具優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)于膽總管無明顯增寬的患者，為避免膽道狹窄，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一般選擇內(nèi)鏡下膽管取石+LC的方式，或同期手術(shù)+T管引流術(shù)。分期手術(shù)可能增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用，放置T管同樣會(huì)帶來一定的不便。隨著腹腔鏡操作器械及技術(shù)的改進(jìn)，為減輕患者的痛苦與不便，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，我院嘗試為膽總管擴(kuò)張不明顯的患者行LC+LCBDE一期縫合術(shù)，術(shù)中置入膽道支架，效果較好。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年1月南通市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的11例腹腔鏡膽總管探查一期縫合患者的臨床資料，其中男6例，女5例。患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行磁共振檢查診斷證實(shí)膽總管結(jié)石；MRCP提示膽總管直徑7～10 mm，膽管炎癥輕微，同時(shí)十二指腸乳頭水腫較輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前急性膽管炎發(fā)作，需引流；膽管炎癥較重，估計(jì)膽管壁厚；合并胰腺炎、高齡不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，患者取頭高30°位，右側(cè)稍抬高。氣腹壓力維持在12 mmHg，常規(guī)四孔法施術(shù)[3]。探查腹腔，游離膽囊三角(圖1)，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，確認(rèn)無誤后膽囊動(dòng)脈用Hem-o-lok夾閉后離斷。判斷膽囊管與膽總管、肝總管關(guān)系并確認(rèn)，膽囊管遠(yuǎn)端用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。游離膽總管，顯露膽總管前壁，選擇合適部位切開，因膽管較細(xì)，需小心操作，避免切至膽總管后壁。用勾剪或分離鉗撐開膽總管前壁約1 cm。劍突下孔置入膽道鏡觀察，套石網(wǎng)籃取石成功后(圖2)，再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)膽總管、肝總管及左右肝管無殘余結(jié)石，無明顯膽泥或絮狀物沉積，十二指腸乳頭通暢，水腫較輕。取輸尿管導(dǎo)管一端10～15 cm做成J形膽道支架(圖3)，導(dǎo)管側(cè)壁剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，通過膽道鏡置入導(dǎo)絲，退出膽道鏡后循導(dǎo)絲推送膽道支架(圖4)，直至膽道支架進(jìn)入十二指腸，膽道鏡再次檢查確認(rèn)后，用4-0可吸收線連續(xù)縫合膽管前壁(圖5)。最后夾閉膽囊管后離斷，自膽囊床切除膽囊，沖洗滿意后根據(jù)情況應(yīng)用生物蛋白膠防止膽漏，常規(guī)文氏孔放置引流管一根。

圖1 游離膽囊三角 圖2 膽道鏡套石網(wǎng)籃取石

圖3 J形膽道支架 圖4 膽總管內(nèi)置入J形膽管支架

圖5 用4-0可吸收線連續(xù)縫合膽總管

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽預(yù)防胰腺炎，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。觀察患者有無腹痛、黃疸、發(fā)熱，引流液的性狀與引流量等。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及淀粉酶，術(shù)后1周左右行腹部立位平片，檢查膽道支架脫落情況，如支架未脫落，則于術(shù)后兩周左右再次檢查；如膽道支架長(zhǎng)時(shí)間未脫落，則于術(shù)后1個(gè)月經(jīng)十二指腸鏡取出。

2 結(jié) 果

本組11例患者均成功施行LC+膽總管探查、膽道支架置入膽總管一期縫合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及胰腺炎、出血、膽道殘余結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例患者出現(xiàn)短期少量膽漏，無明顯腹痛或發(fā)熱等不適，保持腹腔引流通暢后膽漏消失，術(shù)后1周拔除引流管。9例患者術(shù)后1周行X線檢查時(shí)，膽道支架已排出；1例患者術(shù)后兩周檢查提示支架排出；1例患者出院后出現(xiàn)一過性發(fā)熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)，查腹部平片提示膽道支架未自行排出，逆行向肝臟移位，經(jīng)十二指腸鏡順利取出后患者癥狀消失。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

LC+LCBDE已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。以往行膽道探查術(shù)中常規(guī)放置T管，T管引流可有效降低膽道壓力及膽漏發(fā)生率。如果術(shù)后存在膽管殘余結(jié)石，可通過膽道鏡二期竇道取石。但長(zhǎng)期留置T管會(huì)給患者帶來許多不便，降低生活質(zhì)量；由于T管及膽汁刺激，T管口周圍皮膚紅腫疼痛十分常見。長(zhǎng)時(shí)間引流還可能導(dǎo)致電解質(zhì)異常，部分患者可出現(xiàn)T管早期脫落，造成膽漏，甚至二次手術(shù)。

隨著技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，越來越多的學(xué)者證實(shí)腹腔鏡膽道探查術(shù)中一期縫合膽管是安全、可靠的[4-5]。但對(duì)于膽總管擴(kuò)張不明顯的患者，直接行膽總管一期縫合可能出現(xiàn)膽道狹窄，同時(shí)如果十二指腸乳頭水腫，膽道壓力較高，膽漏發(fā)生率也會(huì)提高。如果選擇內(nèi)鏡+LC處理，雖然微創(chuàng)，但存在術(shù)后胰腺炎發(fā)作、消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)破壞了Oddi括約肌的功能，可能造成反流性膽管炎，結(jié)石復(fù)發(fā)率相對(duì)增高，而且分期手術(shù)增加了治療費(fèi)用及患者的痛苦[6-7]。對(duì)于合適的患者，我們嘗試采用LC、膽道探查膽道支架置入+一期縫合的方式，取得了一定效果。本組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。膽道支架代替T管支撐引流，減少了患者的不便及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

采用膽道支架代替?zhèn)鹘y(tǒng)T管外引流可減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但以往部分學(xué)者選擇的膽道支架不可自行脫落，術(shù)后需內(nèi)鏡下取出，增加了費(fèi)用及患者的心理負(fù)擔(dān)[8-9]。為避免再次內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及麻煩，我們選擇J形可脫落支架，一般術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可自行脫落，有效減少了治療費(fèi)用、二次ERCP帶來的痛苦及可能的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者中，僅1例出現(xiàn)膽道支架逆行向肝內(nèi)移動(dòng)，未自行脫落，引起膽道感染，后經(jīng)消化內(nèi)鏡取出后治愈。有學(xué)者曾自制J形膽道自脫落支架[10]，我們采用輸尿管雙J管一端作為膽道支架，方便獲取。J形管可隨著腸管蠕動(dòng)而自行脫落，有效防止了逆行感染的發(fā)生。

以往擔(dān)心，選擇膽道支架代替T管，如支撐引流時(shí)間較短，一期縫合可能引起術(shù)后膽道狹窄，尤其膽道擴(kuò)張不明顯的患者。本組患者中，經(jīng)短期隨訪，未見明顯膽道狹窄或結(jié)石短期復(fù)發(fā)。在合適的患者中，J形膽道支架能有效達(dá)到支撐引流的作用，減少膽漏的發(fā)生。本組患者除一例發(fā)生輕微膽漏經(jīng)引流通暢后拔除引流管，余者均未發(fā)生明顯膽漏。

我們認(rèn)為，選擇患者及操作過程中應(yīng)注意：(1)術(shù)前應(yīng)行MRCP檢查，明確診斷。術(shù)前MR檢查可有效評(píng)估、判斷結(jié)石大小、數(shù)量，有無嵌頓，膽總管直徑，有無急性炎癥，下段有無狹窄等，為選擇合適的患者提供重要依據(jù)。選擇病例時(shí)應(yīng)選擇膽道炎癥較輕微、膽總管結(jié)石較少、無明顯肝內(nèi)膽管結(jié)石或多發(fā)細(xì)小結(jié)石的患者。如選擇急性膽管炎發(fā)作的患者，膽管炎癥較重，膽管壁厚，縫合后易引起膽管內(nèi)徑狹窄、膽道壓力增高，增加膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)于膽總管擴(kuò)張不明顯的患者，精細(xì)的手術(shù)操作是關(guān)鍵，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免采用取石鉗或探條反復(fù)摩擦刺激膽管及十二指腸乳頭，以免造成膽管內(nèi)壁或十二指腸乳頭水腫。部分膽總管結(jié)石可通過加壓水沖或擠壓的方法取出。采用膽道鏡取石操作應(yīng)精準(zhǔn)，避免反復(fù)取石刺激膽管。(3)膽管縫合時(shí)我們一般采用連續(xù)縫合的方式，縫線選擇抗菌薇喬線或Quill免打結(jié)縫合線，縫合時(shí)注意針距及邊距，不宜過寬，收緊縫線時(shí)應(yīng)注意松緊適當(dāng)。(4)縫合完畢沖洗干凈后應(yīng)用小方紗檢查是否存在膽漏，必要時(shí)加縫1～2針。適當(dāng)應(yīng)用生物蛋白膠有助于減少膽漏的發(fā)生。(5)術(shù)后我們常規(guī)應(yīng)用奧曲肽或生長(zhǎng)抑素治療，保持引流通暢，監(jiān)測(cè)引流液顏色及量的變化。

膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)，嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中精細(xì)操作、縫合，LC、膽總管探查取石膽道支架置入+膽總管一期縫合術(shù)是安全、有效的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳顏軍,張麗娥,楊希恩,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(6):437-439.

[2] 張永紅.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2017,34(7):614-617.

[3] 呂志強(qiáng),沈根海,邱建平,等.腹腔鏡下膽總管探查取石509例回顧性分析[J].中華普通外科雜志,2015,30(7):564-565.

[4] Zhang HW,Chen YJ,Wu CH,et al.Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis:a retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage[J].Am Surg,2014,80(2):178-181.

[5] Cai H,Sun D,Sun Y,et al.Primary closure following laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy[J].World J Surg,2012,36(1):164-170.

[6] Oliveira-Cunha M,Dennison AR,Garcea G.Late Complications After Endoscopic Sphincterotomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(1):1-5.

[7] 張智勇,杜立學(xué),鄭偉,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(8):1088-1092.

[8] Mangla V,Chander J,Vindal A,et al.A randomized trial comparing the use of endobiliary stent and T-tube for biliary decompression after laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):345-358.

[9] Dietrich A,Alvarez F,Resio N,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transpapillary stenting or external biliary drainage[J].JSLS,2014,18(4).pii:e2014.00277.

[10] 曹玉軍,孫象軍,何強(qiáng),等.自行脫落雙肩豬尾巴內(nèi)支架管在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(10):723-725.