腹腔鏡輔助治療腸旋轉不良合并升結腸癌1例報告

山東大學齊魯醫院

張文強，張凡沛，董 浩，董碩輝，張文杰，張 翔，王延磊，戴 勇

成人腸旋轉不良合并結腸癌臨床較少見[1]。合并腸旋轉不良的結腸癌在腹腔鏡輔助下手術治療國內少有報道。山東大學齊魯醫院結直腸肛門外科收治先天性腸旋轉不良合并升結腸癌1例，行腹腔鏡輔助手術治療痊愈，現將體會報道如下。患者女，61歲，因右下腹陣發性絞痛10余天偶伴大便不成形入院。有結腸癌家族史。查體：左上腹近中線可觸及一質韌腫物，8 cm×6 cm大，活動度欠佳；直腸指診未觸及異常。實驗室檢查：癌胚抗原22.70 ng/ml(0～5 ng/ml)。電子纖維結腸鏡示：升結腸可見一長段型腫物，環周3/4，腸腔狹窄，腸鏡可通過，病理示腺癌。胸腹盆腔強化CT示：升結腸、降結腸左側并行，不排除內臟轉位；升結腸占位，考慮結腸癌并腸系膜周圍淋巴結腫大；腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側(圖1、圖2)。入院后為進一步明確腹腔臟器轉位情況，行全消化道透視(碘造影劑)，結果示：胃炎；符合小腸及結腸旋轉不良X線表現；符合升結腸占位性病變X線表現(圖3、圖4)。術前診斷：升結腸腺癌伴不全梗阻；先天性腸旋轉不良。于2017年11月20日全身麻醉下行腹腔鏡輔助擴大右半結腸癌根治性切除術。術中探查肝臟、腹膜無轉移結節，小腸堆積于腹腔右側，升結腸、橫結腸位于腹腔左側，結腸脾曲較高，未見結腸肝曲，回盲部游離，呈腸旋轉不良表現，與術前CT及造影檢查結果一致；腫瘤位于升結腸近回盲部，約8 cm×4 cm×3 cm大，質硬，侵透漿膜(圖5、圖6)，系膜根部未見腫大淋巴結。首先游離降結腸外側腹膜，至結腸脾曲，再自胃大彎血管弓外切斷胃結腸韌帶，游離結腸脾曲，進入左側Toldt間隙向下擴展(圖7)，直至降結腸中段，注意保護左側腎前筋膜；考慮患者先天畸形且伴有血管變異、腫瘤較大，鏡下繼續操作困難，遂決定中轉開腹；取左側經腹直肌10 cm切口，根部結扎結腸中血管及回結腸血管，清掃周圍淋巴結，完全游離回腸末端、回盲部、升結腸、脾曲及降結腸，并提出體外(圖8)；距回盲部15 cm處斷回腸，距腫瘤遠端30 cm處斷降結腸，行回腸降結腸側側吻合，術后切口見圖9。術后病理：(升結腸)中分化腺癌，切面積5 cm×1.5 cm，潰瘍型，侵透腸壁肌層達周圍脂肪組織，兩端切緣未查見癌。腸周淋巴結20枚(0/20)，腸系膜淋巴結1枚(0/1)，均未見轉移。病理分期ⅢA(T4aN0M0)。免疫組化：腫瘤細胞呈DNA錯配修復基因MLH1及PMS2表達缺失，提示腫瘤MLH1及PMS2啟動子區高甲基化或基因突變，建議進一步基因檢測(家屬拒絕)。患者術后恢復順利。

圖1 箭頭示腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側圖2 箭頭所為腫瘤位置 圖3 升結腸位于腹腔左側，小腸位于右側

圖4 箭頭顯示為腫瘤位置圖5 箭頭所指為升結腸，位于腹腔左側 圖6 箭頭所指為升結腸，位于腹腔左側

圖7 游離結腸脾曲圖8 箭頭所示為升結腸腫瘤位置 圖9 術后腹壁切口情況

討 論 腸旋轉不良是一種先天性的胚胎發育缺陷，是胚胎發育早期受到各種致畸因素的影響，腸管以腸系膜上動脈為軸心的逆時針運動不全或異常旋轉引起的腸系膜附著不全及腸管位置異常[2]。大部分腸旋轉不良發生于新生兒時期，如無并發癥發生，腸旋轉不良通常無癥狀[3]。腸旋轉不良的分型主要有：(1)腸旋轉不良：最常見，表現為盲腸位置上移，引起壓迫癥狀，造成十二指腸完全或不完全性梗阻。(2)腸不旋轉：中腸回納腹腔時不發生任何方向的旋轉，使十二指腸、空腸、回腸位于右側腹部，結腸位于左側腹部，引起梗阻。(3)腸逆向旋轉：中腸順時針旋轉，造成小腸系膜附著于橫結腸前方，橫結腸發生梗阻，與此同時，十二指腸旋轉也發生障礙、十二指腸框未形成或水平段下移[4]。全消化道鋇餐造影、結腸氣鋇灌腸是腸旋轉不良的主要檢查方法，合并結腸癌時可同時明確腫瘤部位[5]。本例患者伴有腹痛、腹脹等不全腸梗阻臨床表現，為避免鋇劑引起腸梗阻加重，選用碘造影劑行全消化道造影，小腸、結腸及腫瘤均清晰顯影；結合術中探查，本例患者旋轉不良類型為腸不旋轉型。CT及血管成像在腸旋轉不良合并結腸癌的診斷及治療中也具有重要價值。CT檢查中的腸系膜排列異常及“漩渦征”、“鳥嘴征”、腸系膜上動靜脈位置的“換位征”對腸旋轉不良與扭轉的診斷均具有特征性[6]，同時可明確腫瘤位置、與周圍臟器關系及有無淋巴結轉移等。本例患者腸系膜上動靜脈存在“換位征”，術前影像學分期為cT4aNxM0。建議術前行CT血管成像，這樣利于明確血管變異，對手術有指導作用。

腸旋轉不良合并結腸癌多行開放手術。因腸旋轉不良多合并血管變異，腹腔鏡手術尤其清掃淋巴結難度較大，如術前行血管成像，明確血管變異情況，則可在腹腔鏡下嘗試采用中間入路處理血管、清掃淋巴結[7]。文獻報道[8]，腹腔鏡治療腸旋轉不良并回盲部腫瘤，采用外側入路游離右半結腸后，拖出腸管至體外行血管處理及D1淋巴結清掃。本例患者腫瘤位于升結腸，位置較高，升結腸距脾曲位置較近，我們采用外側入路，首先游離降結腸外側腹膜，再離斷胃結腸韌帶，游離脾曲及部分升結腸，因腫瘤較大，與周圍組織粘連，且血管變異不明確，腹腔鏡下血管處理及淋巴結清掃難度較大，遂做輔助切口，行血管處理及淋巴結清掃術，最后將腫瘤拖出行體外切除吻合。

綜上所述，腸旋轉不良合并結腸癌較罕見，因腸旋轉不良引起的解剖變異給診斷與治療帶來一定難度。如術前行血管成像，明確血管變異情況，對手術的順利進行有很大幫助，正確選擇合適的造影劑行影像學檢查也顯得尤為重要。腹腔鏡技術應用于腸旋轉不良合并結腸癌可降低創傷，利于術后恢復，術后切口較小，但完全腹腔鏡下淋巴結清掃有待進一步探索。

參考文獻：

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