腹腔鏡降結腸黏膜下脂肪瘤聯合膽囊切除術1例報告

中國人民解放軍第二五一醫院

賈國洪，張 偉

結腸脂肪瘤是臨床罕見的消化道良性腫瘤，術前難以明確診斷，其發病機制尚不明確，可能與炎癥刺激致結締組織變性脂肪沉積有關[1]。國內病理學統計其占結腸病變的比例約1.09/1萬[2]。結腸脂肪瘤可發生于結腸各個部位，多見于右半結腸。多數在結腸鏡檢查中發現，以結腸鏡下切除、開腹手術切除為主，腹腔鏡黏膜下切除在國內尚未見報道。我科于2016年6月在全腹腔鏡下切除降結腸黏膜下脂肪瘤聯合膽囊切除1例，術后患者康復快，未發生并發癥，效果滿意。患者女，67歲，因間斷性腹痛2個月，偶有血便就診。無大便習慣性改變，體重無明顯變化。腹部查體陰性，肛門指診陰性。門診行結腸鏡檢查示：結腸息肉，結腸黏膜下腫物。在結腸鏡下行結腸息肉切除術，因結腸黏膜下腫物較大，待外科手術切除。入院后進一步行CT檢查示：乙狀結腸占位，考慮脂肪瘤，約4.5 cm×2.5 cm大(圖1)。腹部彩超示：膽囊息肉。腫瘤標志物檢查無明顯增高項目。血常規正常。經充分術前準備，全麻下行腹腔鏡膽囊切除術、結腸探查術。手術過程：膽囊解剖正常，順利切除。探查結腸，在近脾曲下方降結腸中段腸管顯飽滿，腸鉗沿腸管上下滑動有擋碰感，確定腸腔內腫瘤位置，于腫瘤下緣處用電凝鉤縱行切開3 cm切口，顯露結腸腔內腫瘤，用腸鉗撥擋腫瘤出腸腔，目測腫物約4.0 cm×3.0 cm大，表面光滑，腸黏膜無明顯潰爛及出血，腫瘤有明顯的長蒂(圖2)，確認能完全切除腫瘤并不損傷腸壁肌層的情況下，用切割閉合器在腫瘤蒂部完全切除腫瘤，觀察結腸黏膜層閉合完好。結腸壁切口在腸鉗的牽拉下，用切割閉合器橫行閉合。在結腸閉合口附近結腸旁溝處放置引流管。膽囊及結腸腫瘤用取物袋分次經劍突下切口取出。手觸腫瘤柔軟，剖開腫瘤，肉眼見切面為黃色的脂肪樣組織。術后病理回報：慢性膽囊炎，膽固醇息肉，結腸黏膜下脂肪瘤(圖3)。術后預防性應用抗生素3 d，術后12 h下床活動，少量飲水，術后36 h腸蠕動恢復后進少量無渣飲食，5 d后進流食，7 d恢復正常飲食。患者正常大便后，確認無閉合口瘺的情況下，拔除腹腔引流管。切口愈合良好，術后隨訪4個月，無不良反應。

圖1 結腸CT示：乙狀結腸占位，考慮脂肪瘤(標示CT值：-81.37HU)

圖2 切開結腸顯露的腫瘤圖3 病理：結腸黏膜下脂肪瘤

討 論 消化道脂肪瘤占消化道良性腫瘤的4%，且30%～70%發生于大腸[3]。結腸脂肪瘤是大腸良性非上皮性腫瘤,發病年齡以60歲左右為多，男女發病例數無明顯差異。患者發病早期多無明顯癥狀、體征表現，通常在有癥狀表現的情況下被迫行結腸鏡檢查而發現，此時，脂肪瘤直徑在2.0 cm以上。巨大脂肪瘤(>3.0 cm)的癥狀尤為明顯，主要以排便異常為主，如腹瀉、便血，可伴有腹痛或腸梗阻癥狀，少數患者合并腸套疊、腸穿孔與腸壞死[4]。

對于結腸脂肪瘤的分型，多數學者認為根據其生長方式分為四型：(1)腔內型：腫瘤生長于黏膜下與肌層之間，突出于腸腔內，多數有蒂，此型是最常見的類型；(2)腔外型：腫瘤生長于漿膜下層與肌層之間，向腸腔外突出，此型少見；(3)壁間型：罕見，腫瘤生長于肌層，較小，常無臨床癥狀；(4)混合型：腫瘤不局限于腸壁的某一層，可向腔內、外突出。

由于結腸脂肪瘤的臨床癥狀較為局限，使得臨床的定性診斷較難，往往在可疑惡性大腸腫瘤的篩查中發現，纖維結腸鏡是診斷的重要手段。內鏡下多表現為淡黃色球形腫塊，活檢過程中可表現出“枕墊征”、“帳篷征”、“裸脂征”的典型征象[5]。結腸鋇劑造影常顯示為邊緣清晰、表面光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，黏膜下脂肪瘤可表現為“擠壓征”的特異表現[6]。CT作為無創性檢查，可對胃腸道脂肪瘤作出特異性診斷，是目前最值得推薦的診斷方法。本病例即是在CT下明確診斷。胃腸道脂肪瘤CT主要表現為胃腸壁脂肪密度結節或團塊，邊界清，密度均勻，CT值一般在-70-120 HU，增強檢查病灶強化不明顯，而胃腸壁黏膜的強化，能清晰顯示脂肪瘤與胃腸壁的關系[7]。且與電子內鏡相比，CT能診斷胃腸道任何部位的脂肪瘤，定性、定位準確，可準確顯示病灶與黏膜、胃腸壁的關系，對脂肪瘤引起的腸套疊作出明確診斷。此外，MRI檢查對結腸脂肪瘤的診斷具有重要意義，由于費用較高，而使其應用受限。腹部B超對結腸脂肪瘤的定性診斷意義不大。而超聲內鏡檢查確診率高達93.8%[8]，并可明確脂肪瘤的類型。

結腸脂肪瘤應與結腸息肉、結腸癌相鑒別，臨床醫生應通過多種檢查手段綜合確定性診斷，以避免不必要的結腸癌根治術，增加患者心理、身體負擔。

結腸脂肪瘤的惡變概率較低，對于有臨床癥狀的診斷明確者以手術治療為主，直徑<2 cm的帶蒂脂肪瘤可行內鏡下切除術，但應嚴格掌握適應證，避免出血、穿孔等并發癥。直徑>2 cm的腔內型巨大脂肪瘤及腔外型、壁間型、混合型脂肪瘤，筆者認為應以安全為主，宜采用腹腔鏡手術。韓新臣[9]曾嘗試巨大帶蒂型脂肪瘤行保留部分瘤體的內鏡下切除術。隨著腹腔鏡結腸手術技術的發展，無論腸腔內黏膜下切除抑或腸段切除術均是安全、可行的。與內鏡下切除相比，腹腔鏡下切除的優點是關閉了黏膜層創面，減少腸瘺并發癥的發生。術中應注意避免過度牽拉脂肪瘤，切割閉合蒂部黏膜層時不損傷肌層及漿膜層。

腹腔鏡下切除結腸脂肪瘤的關鍵是定位，如果腫瘤夠大或明顯的腔外型，定位并不困難。如果定位腫瘤部位困難，術中可聯合結腸鏡檢查。腹腔鏡手術中可同時治療其他臟器病變。

參考文獻：

[1] 任黎,許劍民.結腸脂肪瘤11例臨床分析[J].中國臨床醫學,2010,17(6):824-825.

[2] 王洪濤.結腸脂肪瘤15例診斷及治療[J].醫學理論與實踐,2011,24(8):922-923.

[3] 黃笛鳴,謝文彪.結腸脂肪瘤診斷與治療(附2例報告)[J].南華大學學報(醫學版),2008,36(1):121-123.

[4] Miloudi N,Hefaiedh R,Khalfallah MT.Giant lipoma of the transverse colon causing colo-colonic intussusceptions[J].J Visc Surg,2012,149(6):421-422.

[5] 李智宇,覃建章,汪建平.結腸脂肪瘤的診斷和治療[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):269-271.

[6] Horowitz M,Su YC,Rayner CK,et al.Gastroparesis：prevalence，clinical significance and treatment[J].Can J Gastroenterol,2001,15(12):805-813.

[7] 劉海峰,張東友.MSCT及電子內鏡檢查診斷胃腸道脂肪瘤價值的分析[J].臨床放射學雜志,2014,33(11):1695-1697.

[8] 張軼群,姚禮慶,秦新裕,等.胃腸道脂肪瘤的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(6):512-514.

[9] 韓新臣.內鏡下高頻電凝電切摘除結腸脂肪瘤72例分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(22):3352-3353.