重慶市部分區縣醫院靜脈治療質量現況調查及對策

李元靜 鄭惠淵 熊成敏 趙紅 丁義 付宏

[摘要] 目的 探討重慶市區縣級醫院靜脈治療質量現況，為臨床開展相關培訓和質量改進提供依據。 方法 2016年3月21日，通過橫斷面調查重慶市江津區中心醫院、三峽中心醫院、梁平縣人民醫院的所有住院患者靜脈輸液治療目前所處的水平和存在問題。調查重點為輸液工具的選擇、輸液穿刺部位的選擇、各種導管的維護情況、導管的固定及并發癥。 結果 ①共計住院患者3232例，其中輸液患者2680例，輸液率為82.9%。最終納入1954例輸液患者作為研究對象。②穿刺工具的使用情況：頭皮針占46.0%，留置針占49.0%，CVC占3.7%，PICC占1.3%。③穿刺部位的選擇：手背占61.0%，前臂占24.0%，其他部位占15.0%。④敷料的選擇和固定：透明敷料占98.9%，紗布敷料占1.1%。敷料固定和維護不規范共計384例，其中標識不規范共計183例，占47.6%；敷料固定不當共計81例，占21.1%；敷貼內有積血或滲液共計72例，占18.8%；敷料卷邊共計48例，占12.5%。⑤導管的維護：導管/接頭內有陳舊性積血/回血占15.0%。⑥輸液相關并發癥：并發癥共計126例，穿刺點發紅最多見，占51.6%。 結論 所調查醫院關于穿刺部位的選擇及敷貼固定操作比較規范，但在輸液工具的選擇及導管維護方面，仍存在許多不足。護理管理者應針對現狀進行分析，開展相關培訓和指導，進一步規范操作行為，保證患者輸液安全，防止輸液并發癥發生。

[關鍵詞] 靜脈治療；護理管理；對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0044-04

[Abstract] Objective To discuss the present situation of the quality of venous treatment in the county hospitals of Chongqing， in order to provide the basis for the clinical training and quality improvement. Methods On March 21， 2016， through a cross-sectional survey， the current level and problems of intravenous infusion treatment for all hospitalized patients in Jiangjin Central Hospital of Chongqing， Three Gorges Central Hospital， and Liangping County People′s Hospital were investigated. In this study， the investigation focuses on the selection of infusion tools， selection of infusion puncture site， maintenance of various catheters， fixation and complications of catheter. Results ①Among a total number of 3232 patients in hospital， 2680 patients have been treated with infusion， accounting for 82.9%， among which， 1954 patients were chosen and recorded in research database. ②The use of the puncture tool was as follows： scalp needles accounted for 46.0%， the retention needle accounted for 49.0%， CVC accounted for 3.7%， and PICC accounted for 1.3%. ③The selection of puncture sites was as follows： 61.0% were conducted on the back of hands， 24.0% were in the forearm， and 15.0% were in other parts. ④The choice of dressing and fixation： 98.9% were transparent dressings， 1.1% were gauze dressings. There were 384 cases of nonstandard fixation and maintenance of dressings， including 183 nonstandard cases， accounting for 47.6%； 81 improper cases， accounted for 21.1%； 72 cases of hematocele or leakage in the wound dressing， accounting for 18.8%； 48 cases of edge curl， which accounted for 12.5%. ⑤Catheter maintenance： hematocele in catheter or joint， accounted for 15.0%. ⑥Related complications of infusion： 126 cases on complications where red points were mostly occurred in puncture sites， accounted for 51.6%. Conclusion According to the investigation， the surveyed hospitals operate quite well in choosing puncture sites and fixation， but there exist many defects in the selection and maintenance of catheter infusion tools. Nursing staff should analyze the current situations and carry out the relevant training and guidance to further standardize the operation behaviors so as to ensure the safety of transfusion and to prevent the occurrence of transfusion complications.

[Key words] Intravenous therapy； Nursing Management； Countermeasure

靜脈治療是臨床上常用的給藥方式，在疾病治療和危重患者搶救過程中發揮著十分重要的作用[1]。隨著生物材料、信息化系統和B超、紅外線等技術在靜脈治療領域的運用，靜脈治療的內涵與功能得到進一步的拓展，輸液風險也變得日趨復雜，對臨床執行靜脈治療的護士提出了更高的挑戰[2]。為規范靜脈治療，2013年國家衛生和計劃生育委員會頒布《靜脈治療護理技術操作規范》[3]，并于2014年5月正式實施，這標志著靜脈治療的護理質量管理進入了規范化、標準化、專業化階段。許多護理管理者已開始了對各級醫院護理人員靜脈治療專業化培訓管理，以保證輸液治療的安全高效，并取得較好的效果；但針對基層醫院護理人員靜脈治療系統化培訓與管理的研究較少[4]。為了解重慶市區縣醫院靜脈治療現狀，分析原因并提出改進措施，由美國BD公司牽頭，組織各院靜療小組成員展開靜脈治療現狀橫斷面調查，結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇重慶市渝西南、渝東、渝北的區域性代表醫院重慶市江津區中心醫院、三峽中心醫院、梁平縣人民醫院為受調查醫院。由美國BD公司各區負責人組織上述三家醫院靜療小組對該院2016年3月21日上午8∶30～11∶30正在輸液的全部住院患者靜脈治療質量展開橫斷面調查，調查組在調查前向患者充分解釋說明，自愿同意并簽署同意書者納入研究。

1.2 調查內容

本次調查依據國家衛生和計劃生育委員會2013年頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》[3]為標準進行橫斷面調查。調查內容為輸液工具的選擇、輸液穿刺部位的選擇、各種導管的維護情況、導管的固定及并發癥。

1.3 調查方法

調查前對參與調查成員進行培訓，統一評價標準，采取靜療組成員現場查看的方式，2人一組進行調查，以確保檢查結果的準確性。調查科室在崗的護士長和護理組長隨同檢查人員一起查看患者并確認調查結果后雙方簽字。

2 結果

2.1 調查人數

調查時段內，三家醫院住院患者3232例，其中輸液患者2680例，輸液率為82.9%。納入簽署知情同意書的患者為調查對象，共計調查科室106個，患者1954例，其中江津區中心醫院610例（35個科室），三峽中心醫院793例（43個科室），梁平縣人民醫院551例（28個科室）。

2.2 穿刺工具的的選擇

調查顯示，頭皮針共計899例，占46.0%；留置針共計958例，占49.0%；CVC共計72例，占3.7%；PICC共計25例，占1.3%。通過數據分析還發現多數科室存在刺激性藥物、>4 h輸液、非單次輸液使用頭皮針，違背了行業規范，且增加并發癥發生風險，同時不利于保護患者血管。見表1、2。

2.3 穿刺部位的選擇

在穿刺部位的選擇上，多數科室選擇了手背、前臂側，但一些科室仍存在關節部位穿刺和患側肢體等不宜穿刺部位的穿刺情況，穿刺手背例數共計1192例，占61.0%；穿刺前臂共計469例，占24.0%；穿刺其他部位293例，占15.0%。見表3。

2.4 敷料的選擇和固定

絕大多數科室能夠使用透明敷貼，操作比較規范，無卷邊且干凈整潔。此次調查，選擇透明敷料共計1044例，占98.9%；選擇紗布敷料共計11例，占1.1%。敷料固定和維護不規范共計384例，其中標識不規范共計183例，占47.6%；敷料固定不當共計81例，占21.1%；敷貼內有積血或滲液共計72例，占18.8%；敷料卷邊共計48例，占12.5%。見表4、5。

2.5 導管的維護

導管/接頭內有陳舊性積血/回血共計158例，占15.0%。

2.6 輸液相關并發癥

并發癥共計126例。主要并發癥為穿刺點發紅、滲出/外滲、穿刺點滲血、堵管及靜脈炎。見表6。

3 討論

3.1 原因分析

靜脈治療護理質量的結果與結構和過程因素密切相關[5]。本次共計調查三家醫院，為重慶市西南部、東部、北部區域代表性醫院，通過本研究可真實反映重慶區縣醫院靜脈治療質量現況，現分析原因如下：

3.1.1 靜脈穿刺工具的選擇不盡合理

靜脈治療輸液工具需根據患者血管、用藥性質、治療時間等合理選擇和正確維護，并按標準程序操作。美國靜脈輸液協會在輸液實踐標準中明確規定[6]：持續化療藥物治療、胃腸外高營養、輸注pH值<5或>9或滲透壓>600 mOsm/L的液體、長期靜脈輸液、NICU患者、老年患者、需反復輸血或血制品以及反復采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導管通道輸液，應選擇PICC或CVC。我國頭皮鋼針使用情況與美國的鋼針零容忍存在很大差距，輸液工具的選擇仍然存在較多不合理之處，輸液港等先進的技術普及太慢[7-8]。調查結果顯示，三家醫院存在以靜脈留置針、PICC、CVC、頭皮鋼針等多種靜脈穿刺工具并存的現象，以頭皮針和留置針居多，PICC和CVC的選擇極少，穿刺工具選擇極為不合理。

3.1.2 穿刺部位的選擇不完全恰當

《靜脈治療護理技術操作規范》[3]中要求，外周靜脈導管穿刺應該選擇上肢靜脈為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節、瘢痕、炎癥、硬結等靜脈；成年人不應選擇下肢靜脈；兒童不應首選頭皮靜脈；對于已行乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺。調查中發現，在穿刺部位的選擇上，仍有部分科室存在關節部位、患側肢體甚至下肢靜脈的穿刺，占比為15%。

3.1.3 靜脈導管維護的現狀不容樂觀

本次調查結果顯示：敷料維護不合格共計384例，輸液相關并發癥共計126例，其中以標識書寫不規范和敷料固定不當占比最高。敷料固定不當易導致管路的有效固定和原有無菌密閉屏障受到破壞，增加管路滑脫和穿刺局部感染的風險；標識書寫不規范易導致穿刺局部無法觀察或管道留置信息等的無效溝通，進而導致管道更換不及時、穿刺點發紅/滲液等并發癥處理不及時等問題的發生[9]。孫紅等[10]研究證實，加強對穿刺部位的維護，從而降低相關并發癥的發生率，在整個靜脈治療過程中具有重要意義。臨床上可能出現導管固定不牢、自由進出體內等情況，造成導管局部感染出現感染[11]。因此，臨床上需加強穿刺部位的固定與維護，降低臨床并發癥發生率，對保障患者輸液治療的安全起著重要作用。

3.1.4 臨床護士專業知識缺乏

有統計顯示醫院發生的護理缺陷約有1/3是靜脈輸液中存在的缺陷[12]。臨床護士很大部分時間都在進行靜脈治療，由于靜療專科知識的局限，加之臨床工作繁重，更多關注點在一次性穿刺成功，很少從血管解剖、藥物的性質、合適的穿刺工具、過程的維護、風險的預防等去全面評估，靜療過程中缺乏對管路的正確維護和觀察，往往容易導致各種靜療相關并發癥的發生。

3.2 對策

3.2.1 健全相關制度

健全靜脈輸液的安全管理制度、靜脈輸液管理評價標準和靜脈治療作業指導書。作業指導書和質量評價標準的確立可增強護理責任的透明度，使患者可以通過標準對護士的行為進行監督，促進護理質量的提高；也使得護士有義務在實施操作時執行標準，降低個人因草率從事發生意外承擔法律責任的風險。

3.2.2 加強人員培訓與考核

為適應靜脈治療的不斷發展，提高靜脈安全用藥，保證患者安全，靜脈治療護士的專業角色具有不可替代的重要作用。國內應重視低年資護士靜脈輸液治療相關知識的培訓，重視專科護士繼續教育，避免專科護士的流失和換崗，學習先進的護理質控知識和管理工具的應用；加強護士人文理念、法律意識和評判性思維的培訓，實現靜脈治療管理規范化，使我國的靜脈治療護理與國際接軌，持續改進并向專科化的方向發展[13]。

3.2.2.1 設立科室聯絡員 李佩蘭等[14]采用聯絡員培訓這一工作方法，集中優勢資源，發揮各個單元的靜脈治療聯絡員的特色專長，以點帶面，把新的理念傳達給每一位護理人員，以求提高護理隊伍在靜脈治療方面的水平，更好地為患者提供優質服務。

3.2.2.2 嚴格執行準入制度 院內靜療小組應嚴格執行準入制度，納入靜療專科護士。定期組織外出學習，及時掌握新技術，充分發揮專業的靜脈治療團隊的作用[15]。

3.2.2.3 定期開展全院培訓 小組成員定期開展全院護理人員培訓，學習靜脈治療規范，開展相關培訓，為護理人員提供全面、系統、專業的培訓，提高護士對靜脈治療規范的認識和掌握程度，讓護士能夠正確選擇輸液工具和穿刺部位，具備風險評估能力，能夠有效提高一次穿刺成功率，降低靜脈炎等并發癥的發生率，并提高患者滿意度[16-18]。

3.2.2.4 定期進行考核 護理工作年限≤5年的護士是臨床上進行靜脈輸液治療的主力軍，其對于靜脈輸液治療知識的認知掌握程度直接關系到護理質量及患者安全[19]。在臨床上充分發揮靜療小組的專科指導作用，對其進行靜脈質量督導，并定期進行集中考核，促進護士對靜療專科知識的掌握。

3.2.3共享質量安全

建立科學、完整的質量評價體系，重視過程質量，持續改進質量是防患于未然的根本。

3.2.3.1 加強科室監管 靜脈輸液工作大部分是以科室為單位展開的，所以科室的監督管理是靜脈輸液質量改進的有效辦法之一[20]。科室定期自查，明確防范措施，持續改進科室靜療質量。

3.2.3.2 建立多學科協作管理模式 針對靜療疑難案例，定期組織院內靜療專家會診，共同探討解決方案，促進質量提升。

3.2.3.3 開展靜療沙龍 定期組織各科聯絡員汲取靜療新理念，進行全院靜療案例分享等活動，及時更新知識，強化技術，建立靜脈輸液標準化作業程序，持續改進臨床靜療質量。

3.2.4 夯實健康教育，強化護患協作

患者是整個靜脈輸液過程的直接接受者，其滿意度最能真實反映輸液護理質量，而患者導管自我維護知識知曉率可以真實反映靜脈治療健康教育效果[21]。因此，護士在為患者輸液過程中要完善人文關懷的靜脈輸液流程，嚴格執行告知義務，提高患者對輸液工具的認識，逐步接受鋼針“零容忍”的理念。

總之，在臨床靜脈治療過程中，護理人員應根據患者病情和病程科學、合理、正確的選擇輸液工具和穿刺部位，正確維護血管通路。護理管理者應加強人員培訓和督查，提高全院護士的安全意識和護理品質，共同維護患者的輸液安全，提高患者的滿意度。

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（收稿日期：2017-11-04 本文編輯：李岳澤）