腦橋毛細血管擴張癥合并Meige綜合征一例

孫璇 孫慧 金迪 武雷 董釗 黃德暉 于生元

患者 女性，39歲，主因頭部和頸部不自主運動9個月，于2015年5月12日入院。患者于9個月前（2014年8月中旬）孕6周感冒后，自覺雙眼發干、畏光，眼球轉動時摩疼感，擠眼可緩解，相繼出現不自主咂嘴、抬舌、咬牙，右側面部緊繃感；2014年9月上述癥狀更加明顯，并出現發音不清、音量減小、音調升高，飲水嗆咳，咀嚼速度增快，右側頸部僵硬感。 2015年2月出現持續性向右側斜頸，不自主點頭，當地醫院診斷為“多動癥”。2015年3月上述癥狀達高峰，易緊張激動，頻繁用力閉目，張口困難，頭部和頸部不自主運動持續存在，閉口時不自主抬舌，哼唱可短暫性緩解，心情佳和專注做事時減輕，睡眠時消失；3月18日在當地醫院行剖宮產術前予腰硬聯合麻醉（羅哌卡因、利多卡因和昂丹司瓊）后癥狀完全消失；3月20日上述癥狀再次出現并進行性加重，頭部MRI（2015年3月22日）顯示，右側腦橋腹側稍長T1、稍長T2信號，伴強化征象（圖1），MRA檢查未見異常，臨床診斷為“腦橋炎性脫髓鞘疾病”，予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d靜脈滴注，連續5 d后改為甲潑尼龍30 mg/d口服，連續15 d后減至20 mg/d，癥狀無改善。遂于2015年4月至我院神經內科門診就診，臨床考慮“腦橋炎癥性病變”，建議免疫調節治療聯合氟哌啶醇治療。2015年4月21日于當地醫院靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）25 g/d，連續5 d，以及氟哌啶醇2 mg/d和甲潑尼龍20 mg/d口服，連續3 d后癥狀緩解。此后再次出現言語不清，頭部偏向右側，不自主抬舌，舌尖微麻木感，進行性加重，再次至我院神經內科門診就診，遂收入院。患者精神良好，睡眠、飲食正常，大小便正常，體重無明顯變化。患者于2014年7月7日經體外受精受孕，并肌肉注射黃體酮（具體劑量不詳）至停經3個月（2014年9月24日），2015年3月18日經剖宮產術產1名健康男嬰。平素易緊張激動，余既往史、個人史和家族史均無特殊。入院后體格檢查：體溫36.5℃，脈搏 78次/min，呼吸18次/min，血壓124/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語言流利，高級皮質功能正常，閉目稍頻繁，輕度構音障礙，不自主咂嘴，閉口可見下頜不自主運動，舌肌無咬傷，余腦神經檢查未見明顯異常；四肢肌力5級、肌張力和肌容積正常，共濟運動和感覺系統正常，四肢腱反射正常，雙側掌頦反射陽性，尤以左側顯著，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規于正常值范圍，血清甘油三酯（TG）1.78 mmol/L（0.40～1.70 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）為 3.48 mmol/L（0～3.40 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）1.66 mmol/L（1.00 ～ 1.60 mmol/L），紅細胞沉降率（ESR）17 mm/h（0～20 mm/h），腫瘤標志物 篩 查 糖 類 抗 原 724（CA724）11.15 U/ml（0.10 ～10.00 U/ml），血清銅藍蛋白（CP）水平171 mg/L（20～60 mg/L），甲狀腺功能試驗游離 T3（FT3）、游離 T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）于正常水平，抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體144.40 IU/ml（0～34 IU/ml）、抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體水平164.20 IU/ml（0～115 IU/ml），乙型肝炎五項乙型肝炎病毒e抗體（HbeAb）、乙型肝炎病毒核心抗體（HbcAb）和乙型肝炎病毒表面抗體（HbsAb）均呈陽性，抗核抗體（ANA）譜、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）、類風濕因子（RF）均呈陰性；腰椎穿刺腦脊液外觀清亮、透明，壓力175 mm H2O（1 mm H2O=9.81× 10?3kPa，80～180 mm H2O），白細胞計數為零，蛋白定量為253 mg/L（150～400 mg/L）、葡萄糖水平3.40 mmol/L（2.80～4.48 mmol/L）、氯化物 127.10 mmol/L（119～127 mmol/L），寡克隆區帶（OB）陰性，IgG 378 mg/L（0～34 mg/L）、IgA和IgM于正常值范圍，細胞學檢查正常，腫瘤標志物篩查于正常值范圍，細菌、病毒和真菌培養呈陰性；血清和腦脊液抗水通道蛋白4（AQP4）抗體、視神經脊髓炎特異性抗體NMO?IgG、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關抗體、髓鞘堿性蛋白（MBP）、抗神經節苷脂GM1抗體于正常水平。胸部X線和CT、心電圖、腹部超聲無明顯異常。頭部MRI（2015年5月13日）顯示，腦橋異常信號影，伴強化征象，考慮炎性脫髓鞘病變可能（圖2）。磁共振波譜（MRS）未見膽堿（Cho）峰異常升高（圖3）。頭部CT（2015年5月21日）顯示，右側腦橋內略低密度影（圖4）。臨床診斷為腦橋毛細血管擴張癥（PCT）合并Meige綜合征（MS）。予氯硝安定1 mg/晚逐漸增量至1 mg/次、2次/d，苯海索（安坦）1 mg/次、2次/d、氟哌啶醇2 mg/次、2次/d和甲潑尼龍8 mg/d口服，并逐漸將甲潑尼龍減量至停藥，眼干、不自主抬舌、下頜不自主運動減少。患者住院24 d，出院后6個月（2015年12月24日）隨訪時，繼續服用苯海索1 mg/次、2次/d和氟哌啶醇8 mg/d，雙眼眨眼和眼干、不自主咂嘴、咽喉部不自主運動、不自主向左側轉頸癥狀均消失。出院后11個月（2016年5月6日）隨訪時，復查頭部MRI顯示，右側橋臂異常信號伴強化征象，與2015年5月13日相仿（圖5）。

討 論

顱內血管畸形主要包括動?靜脈畸形（AVM）、發育性靜脈畸形、海綿狀血管畸形（CM）、腦橋毛細血管擴張癥。腦橋毛細血管擴張癥是臨床相對少見的顱內血管畸形，于 1941年由 Blackwood［1］首次描述。有文獻報道，經頭部MRI和尸體解剖證實的腦橋毛細血管擴張癥患病率為0.4%～0.7%［2］。大多數患者臨床表現輕微，目前認為大部分臨床表現與原發病灶無關［2］，多是由于其他原因就診行頭部MRI檢查時偶然發現，腦血管造影亦難以發現病灶，故屬于隱匿性顱內血管畸形，主要依靠影像學檢查進行診斷。由于大多數病灶無臨床癥狀，且多數醫院梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權成像（SWI）并非MRI常規序列，故腦橋毛細血管擴張癥極易誤診或漏診。

本文報道1例腦橋毛細血管擴張癥合并Meige綜合征患者，并系統回顧截至2017年12月美國國立醫學圖書館生物醫學數據庫（PubMed）、中國知網中國基礎設施工程（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）關于腦橋毛細血管擴張癥的中英文文獻。檢 索 詞 為“capillary telangiectasis、capillary malformations、angiographically occult vascular malformation、Meige/capillary telangiectasis、capillary telangiectasis/dystonia、毛細血管擴張癥、顱內毛細血管擴張癥、Meige綜合征/毛細血管擴張癥、隱匿性/型 血 管 畸 形 ”。 共 納 入 15 篇 文 獻［3?17］（中 文 1 篇［3］、英文 14 篇［4?17］）計 248 例患者，僅 1 例合并 Meige綜合征。所納入15篇文獻的臨床資料參見表1。其中有統計數據的男性患者95例，女性患者136例；年齡3～93歲，平均42歲；由于部分患者為顱內多發病灶，病灶257個，其中有明確位置的病灶152個，主要位于腦橋116個，其次依次為大腦半球19個、基底節區11個和幕下除腦橋外6個；病灶直徑為1.50～80.00 mm，僅13.64%（24/176）直徑 ＞10 mm；隨訪時間0～115個月；11例（4.43%）經組織活檢或尸體解剖證實診斷。

盡管腦橋毛細血管擴張癥亦可見于大腦半球和脊髓，但主要發生于腦橋，約占經MRI發現的腦橋血管畸形的16%～20%［6］。大多數患者頭部CT檢查正常，部分患者呈稍低密度影。自MRI技術廣泛普及以來，更多患者得以明確診斷。MRI特征性表現為T1WI稍低或等信號、T2WI等或稍高信號、擴散加權成像（DWI）等或低信號、FLAIR成像等信號、GRE或SWI序列低信號；增強掃描病灶呈輕至中度均勻強化，邊界呈不規則“點刻”樣或“毛刷”樣，提示存在引流血管［5］；灌注成像（PWI）呈低灌注，無占位效應。隨訪研究顯示，影像學特點長期穩定。

圖1 頭部MRI檢查（2015年3月22日）所見 1a 橫斷面T1WI顯示，腦橋腹側偏右稍低信號影（箭頭所示） 1b 橫斷面T2WI顯示，病灶呈稍高信號（箭頭所示） 1c 橫斷面DWI顯示，病灶呈稍低信號（箭頭所示） 1d 橫斷面增強T1WI顯示，病灶呈中度強化，邊界欠清晰，呈“毛刷”樣（箭頭所示）Figure 1 Head MRI findings on March 22,2015 Axial T1WI showed mild hypointensity of right ventral pons(arrow indicates,Panel 1a).Axial T2WI showed mild hyperintensity of the lesion(arrow indicates,Panel 1b).Axial DWI showed mild hypointensity of the lesion(arrow indicates,Panel 1c).Axial enhanced T1WI revealed moderate enhancement with brush?like border(arrow indicates,Panel 1d).

圖2 頭部MRI檢查（2015年5月13日）所見 2a 橫斷面T1WI顯示，腦橋腹側偏右小片狀稍低信號影（箭頭所示） 2b 橫斷面T2WI顯示，病灶呈稍高信號（箭頭所示） 2c 橫斷面DWI顯示，病灶呈稍低信號（箭頭所示） 2d 橫斷面FLAIR成像未見異常2e 橫斷面SWI顯示，病灶呈團塊狀低信號（箭頭所示） 2f 橫斷面增強T1WI顯示，病灶呈中度片狀強化（箭頭所示） 2g 橫斷面PWI顯示，病灶呈低灌注（藍綠色區域所示） 圖3 MRS檢查未見Cho峰異常升高（Cr，肌酐；Cho，膽堿；NAA，N?乙酰天冬氨酸）Figure 2 Head MRI findings on May 13,2015 Axial T1WI showed patchy mild hypointensity of right ventral pons(arrow indicates,Panel 2a).Axial T2WI showed mild hyperintensity of the lesion(arrow indicates,Panel 2b).Axial DWI showed mild hypointensity of the lesion(arrow indicates,Panel 2c).Axial FLAIR revealed no abnormal signal(Panel 2d).Axial SWI showed mass hypointensity of the lesion(arrow indicates,Panel 2e).Axial enhanced T1WI revealed moderate patchy enhancement(arrow indicates,Panel 2f).Axial PWI indicated hypoperfusion of the lesion(blue and green areas indicate,Panel 2g). Figure 3 MRS showed no abnormality of Cho peak(Cr,creatinine;Cho,choline;NAA,N?acetyl?aspartate).

腦橋毛細血管擴張癥的影像學特點有其病理生理學基礎。病灶輕度強化是由于擴張的血管增加其與正常腦組織對比強度，且病灶部位無神經膠質增生和局部水腫，故FLAIR成像多呈等信號［14］。MRI輕度強化結合DWI序列低信號是相對特異性的表現［6］。GRE或SWI序列低信號系空氣、鈣、黑色素、含鐵血黃素沉積，以及鐵蛋白或脫氧血紅蛋白所致。但病理學研究證實，腦橋毛細血管擴張癥患者SWI序列低信號并非海綿狀血管畸形中含鐵血黃素沉積所致，CT低密度也非鈣化，而是脫氧血紅蛋白所致，由于擴張的血管造成局部血流淤滯，使含氧血紅蛋白變為脫氧血紅蛋白，順磁性較輕，故SWI序列呈低信號，而T2WI呈等或稍高信號［7］。此外，相較于GRE，SWI序列對磁化率更加敏感，故診斷敏感性更高［8］。GRE或SWI序列對明確診斷腦橋毛細血管擴張癥至關重要，一旦在常規序列上發現異常，須完善GRE或SWI檢查，否則易誤診為亞急性缺血性卒中，炎性脫髓鞘疾病，腫瘤如星形細胞瘤、淋巴瘤等，本文患者曾誤診為炎性脫髓鞘疾病。

圖4 頭部CT（2015年5月21日）顯示，腦橋腹側偏右略低密度影（箭頭所示） 圖5 頭部MRI檢查（2016年5月6日）所見 5a 橫斷面T1WI顯示，腦橋腹側偏右小片狀稍低信號影（箭頭所示） 5b 橫斷面T2WI顯示，病灶呈稍高信號（箭頭所示）5c 橫斷面SWI顯示，病灶呈團塊狀低信號（箭頭所示） 5d 橫斷面增強T1WI顯示，病灶呈中度片狀強化（箭頭所示）Figure 4 Head CT on May 21,2015 showed mild low density shadow of right ventral pons(arrow indicates). Figure 5 Head MRI findings on May 6,2016 Axial T1WI showed patchy mild hypointensity of right ventral pons(arrow indicates,Panel 5a).Axial T2WI showed mild hyperintensity of the lesion(arrow indicates,Panel 5b).Axial SWI showed mass hypointensity of the lesion (arrow indicates,Panel 5c). Axial enhanced T1WI revealed moderate patchy enhancement(arrow indicates,Panel 5d).

本文患者雖未經病理學證實，但MRI異常表現亦支持腦橋毛細血管擴張癥的診斷。隨訪過程中，MRI表現與1年前相仿，未見新發改變，最終明確診斷。腦橋毛細血管擴張癥的臨床表現多樣，可以表現為頭痛、頭暈、無力、耳鳴、視覺改變或癲發作等。但文獻報道僅6%的患者有臨床癥狀［2］。理論上臨床表現是由于毛細血管中緩慢血流及其周圍腦實質低灌注所致［4］，但目前仍認為典型的腦橋毛細血管擴張癥是“靜止”病灶，上述表現是患者就診時偶然發現［2］。此外，腦橋毛細血管擴張癥病灶出血極為罕見［2］，如果影像學提示病灶出血應考慮是否合并其他顱內血管畸形，如海綿狀血管畸形等。典型病灶為直徑數毫米至1厘米不等的小病灶［7］，僅極少數病例系大病灶導致明確的臨床癥狀，但大病灶的緩慢血流更易導致鄰近腦實質低灌注，從而導致嚴重神經功能缺損甚至死亡［13，15］。

國內關于腦橋毛細血管擴張癥的文獻報道極少，大部分研究將其歸于隱匿性顱內血管畸形，但顯而易見的是，其與常見的動?靜脈畸形和海綿狀血管畸形的臨床表現和轉歸截然不同。雖然腦橋毛細血管擴張癥發病率相對較低，但是由于其多無癥狀且呈良性病程，長期穩定無進展，MRI有助于明確診斷，臨床無需特殊治療，故早期診斷可以有效避免過度治療。動?靜脈畸形經腦血管造影易明確診斷，而海綿狀血管畸形和腦橋毛細血管擴張癥腦血管造影通常無異常，更依靠MRI鑒別診斷。影像學方面，海綿狀血管畸形未合并出血通常無強化征象，合并出血呈現“爆米花”樣改變［18］；腦橋毛細血管擴張癥呈均勻強化征象。

表1 本文和15篇文獻報道的顱內毛細血管擴張癥患者臨床特征Table 1. Clinical features of patients with brain capillary talangiectasia reported in this paper and literatures

Meige綜合征主要表現為以雙側眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙為特點的節段性頭頸部肌張力障礙樣不自主運動［19］。目前，節段性肌張力障礙的病理生理學機制尚未明確，部分生理學研究證實，節段性肌張力障礙患者腦干神經元間通路如眨眼反射、咀嚼反射和大腦皮質感覺運動區域異常興奮，且這種神經元間的異常興奮并不局限于臨床表現為不自主運動的區域［20］。本文患者以Meige綜合征表現就診，經MRI診斷為腦橋毛細血管擴張癥合并Meige綜合征，既往 Gilbert等［17］也報告 1例腦橋毛細血管擴張癥患者出現雙瞼痙攣。我們推測可能由于腦橋病灶使腦干局部血流動力學改變，局部血流緩慢造成慢性缺血影響病灶及其周圍腦組織血供，從而引起局部腦干神經元間通路異常興奮。鑒于腦橋毛細血管擴張癥和Meige綜合征的患病率均較低，且在大量關于Meige綜合征的文獻中并無合并腦橋毛細血管擴張癥的報道［19］，因此不能排除二者同時出現是巧合，但是兩種現象同時發生于本文患者也不排除有潛在因果關系的可能，值得進一步研究。

綜上所述，腦橋毛細血管擴張癥是一種正常腦實質多發的局部薄壁血管畸形，易累及腦橋，臨床多無癥狀，因此常偶然發現。MRI在T1WI、T2WI和FLAIR成像無顯著特點，但SWI序列呈低信號，結合局部輕至中度、邊界不規則“毛刷”樣強化征象，對其診斷與鑒別診斷具有高度特異性，因此，有條件的醫療中心應增加SWI檢查。此外，典型病灶臨床多無進展、出血率極低，故無需特殊處理，定期隨訪即可。

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