預注氟比洛芬酯對依托咪酯引起的注射痛及肌震顫的影響

鄧偉武

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

依托咪酯是一種新型的、對心血管系統影響極小的非巴比妥類催眠藥，有作用快、持續時間短、蘇醒迅速等優勢，現已廣泛應用于臨床[1]。但靜脈注射依托咪酯時可出現注射痛，并可發生肌震顫現象，引起胃內壓和眼房內壓的增加，影響內環境的穩定，給患者帶來恐懼不適感[2]。有相關研究[3-4]報道，術前預注咪達唑侖、阿片類藥物及右美托咪等藥物可不同程度地抑制其注射痛或肌震顫的發生，但氟比洛芬酯對依托咪酯誘導所致注射痛及肌震顫影響的文獻尚未見報道。為此，筆者采用對比研究方法探討預注氟比洛芬酯對依托咪酯全身麻醉誘導時所致注射痛及肌震顫的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6—10月在南昌大學第一附屬醫院擇期行全身麻醉手術患者100例，均無神經肌肉傳導功能障礙性疾病。其中男49例，女51例，年齡19～57歲，體質量45～70 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ級。采用隨機數字表法將100例患者分為對照組與觀察組，每組50例。

1.2 麻醉方法

術前患者常規禁食8～12 h，禁飲8 h，均不給予術前藥，入室后開放靜脈通道，使用Drager麻醉機面罩給氧，多功能監護儀(PHILIPS MP20)持續監測ECG、SPO2、NBP，并記錄基礎值。對照組患者預先靜脈注射生理鹽水5 mL，觀察組患者預先靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。面罩吸氧，15 min后，2組均靜脈注射依托咪酯0.3 mg·kg-1(注射時間為1 min)、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1行麻醉誘導，插氣管導管后行機械通氣，潮氣量7～10 mL·kg-1，呼吸頻率12次·min-1，吸呼比1：2，PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4.0～8.0 μg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。術中BIS值維持在45～60。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組誘導前(T1)、預注用藥后(T2)、注射依托咪酯完畢即刻(T3)、注射依托咪酯完畢3 min(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和SPO2值。注射依托咪酯后觀察3 min，評估2組注射痛及肌震顫發生情況與程度。

1.4 評估標準

注射痛評分標準：無痛計0分，輕微疼痛可以忍受計1分，中度疼痛計2分(疼痛程度為輕微疼痛和嚴重疼痛之間)，嚴重疼痛計3分(患者肢體產生抗拒反應)。肌震顫程度采用Blitt分級評分標準進行評定：0度(0分)為無肉眼可見的肌束收縮；輕度(1分)為肢體末端微弱收縮；中度(2分)為面部、軀干、四肢肌肉輕度收縮；重度(3分)為面部、軀干、四肢肌肉強烈收縮，甚至伴有肢體扭動。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、體質量、身高、性別及ASA分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質量m/kg身高l/cmASA分級/級對照組50242648±1255±12161±151.4±0.1觀察組50252549±1056±10162±151.3±0.3

2.2 血流動力學指標比較

2組T3、T4時點HR、MAP均較T1、T2時點顯著降低(P<0.05)，其中觀察組較對照組降低更加明顯(P<0.05)；2組均有3例患者呼吸頻率為<10次·min-1，但SPO2均維持在99%以上。見表2。

指標組別T1 T2 T3 T4 SPO2/%對照組99.3±0.599.4±0.499.6±0.499.5±0.5觀察組99.4±0.499.6±0.399.3±0.299.4±0.5MAPp/mmHg對照組96±1297±1175±13#79±11#觀察組98±1693±1269±14*#71±13*#HR/(次·min-1)對照組85±1086±1275±10#73±11#觀察組84±1181±969±11*#66±10*#

*P<0.05與對照組相比；#P<0.05與T1、T2時點相比。

2.3 注射痛評分、肌震顫評分與程度比較

觀察組預先給予氟比洛芬酯后注射痛與肌震顫評分均較對照組顯著降低(P<0.05)；觀察組肌震顫發生率為8%(4/50)，顯著低于對照組的32%(16/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別n注射痛評分/分肌震顫評分/分肌震顫強度/例0度輕度中度重度對照組502.0±0.81.501±0.128342104觀察組500.9±0.5*0.070±0.002*4613*0*

*P<0.05與對照組相比。

3 討論

依托咪酯由于對心血管影響小，無明顯的呼吸抑制等良好作用，被廣泛應用于臨床，但誘導時部分患者可出現肌震顫，肌震顫會引起眼內壓升高，增加飽食患者的誤吸率，致腦代謝率增高、血清鉀升高、肌痛等不良反應。依托咪酯所致的肌震顫由輕到重可表現為肌肉微弱顫動、四肢抖動、軀干及四肢肌陣攣和全身性大發作，發生率為10%～65%，發作持續時間一般為3～10 min[1]，用藥總量越大則發生率越高[5]。依托咪酯還會產生注射痛，加之其肌震顫等不良反應限制其臨床應用，但依托咪酯不良反應這些與前驅藥是否使用了鎮靜、鎮痛藥以及注藥速度和是否被稀釋等因素有關。

依托咪酯引發肌震顫的機理目前尚不清楚，Modica等[6]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質被抑制而皮質下結構(包括錐體外系)脫抑制所致。王新華等[2]提出可能是達到腦內黑質、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內源性多巴胺競爭多巴胺受體，產生競爭性抑制作用，因而引起類似于上述部位內源性多巴胺減少的癥狀，即肌震顫。人們采用各種方法來消除誘導時發生的肌震顫。目前，有研究[3-4]表明，咪達唑侖、阿片類藥物、右美托咪定及局部麻醉藥物等均可減少肌震顫的發生。但苯二氮卓類、阿片類藥物及α2受體激動劑的使用，對肌震顫的抑制程度和發生率與劑量呈正相關，但隨著劑量增大時呼吸抑制、嗆咳、胸壁僵硬、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應也相應增加。氟比洛芬酯是一類新型的靜脈注射用脂微球非甾體抗炎鎮痛靶向制劑，具有起效快、作用時間長、不良反應少而輕的優點，其通過抑制中樞和外周環氧化物酶，以減少前列腺素等致炎因子的合成而達到良好的鎮痛效果，不影響麻醉深度，且無呼吸抑制不良反應[7]，所以氟比洛芬酯可保留良好通氣質量，爭取充足給藥時間，因此氟比洛芬酯用于預防依托咪酯引發肌震顫具有一定的優勢。

本研究結果顯示，全身麻醉誘導依托咪酯單次靜脈給藥，肌震顫發生率比較高，為32%，重度有4例，中度10例，而預先給予氟比洛芬酯肌震顫減少至8%，中重度肌震顫發生率明顯降低。相關報道[1]顯示，依托咪酯注射痛可達20%，本研究結果顯示，預注氟比洛芬酯可明顯緩解注射痛，提高患者的舒適度，這兩者均可能與氟比洛芬酯具有良好鎮痛作用有關。本研究中對照組與觀察組注射依托咪酯3 min 后(T3、T4)血壓、心率均較注射前(T1、T2)明顯下降(P<0.05)，觀察組較對照組下降更為顯著(P<0.05)，但都在臨床正常范圍內，均未采取提升心率和血壓的措施。觀察組和對照組均有3例患者呼吸頻率為<10次·min-1，但SPO2均維持在99%以上，證實了氟比洛芬酯無呼吸抑制作用，具有臨床運用安全性高的特點。依托咪酯所致的肌震顫與年齡和性別是否有關，學者們觀點不一[8-9]。但本研究中沒有針對年齡和性別對肌震顫的影響進行比較，這是試驗的不足之處。

綜上所述，全身麻醉誘導時預先給予氟比洛芬酯可有效降低依托咪酯引起的肌震顫的的發生率，降低肌震顫發作程度，同時還能有效地抑制注射依托咪酯時引起的注射痛，提高患者的舒適度。

參考文獻：

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