微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床療效及預后觀察

趙恒寶，金煒

膽結石屬膽管系統病癥，是膽管結石、膽囊結石的總稱，成年患者較多，且女性發病率比男性高，急性腹痛是膽結石的典型癥狀，若未及時醫治，對患者身體健康危害大[1]。外科手術是膽結石主要治療手段，傳統的膽囊開腹切除術雖療效顯著，但易破壞膽囊功能，且創傷大，故臨床應用受限[2]。近年來，微創術成為膽結石治療首選術式，主要包括腹腔鏡膽囊切除術（l apar oscopic chol ecystect omy，LC）、內鏡微創保膽取石術（endoscopic minimal l y invasive chol ecyst ol it hotomy，EMIC），其中是膽囊結石治療“金標準”，但切除膽囊后會造成遠期副作用，增加術后并發癥風險，加之人們健康意識的提升，均提出保膽取石的要求，故臨床對LC、EMIC兩種術式的選擇存在較大爭議[3]。為此，本研究選取128例膽結石患者為研究對象，觀察LC、EMIC兩種術式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月～2017年7月在本院治療的128例膽結石患者臨床資料，納入標準：均經超聲確診為單純膽結石，膽囊壁厚＜0.4 cm且無畸形、萎縮，近3個月內未出現急性膽囊炎，自愿簽訂知情同意書。排除標準：腹部術史、合并息肉病變及膽囊癌、胰腺炎、心肝腎功能異常等患者。按術式不同分兩組，觀察組64例，男女比例30∶34，年齡40～61歲，平均（50.42±11.25）歲，病程2～9 y，平均（7.01±1.53）y；對照組64例，男女比例25∶39，年齡44～60歲，平均（52.17±8.75）歲，病程1～7 y，平均（6.65±1.24）y；對比組間基礎資料無統計意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組行腹腔鏡膽囊切除術：取頭高足低位，氣管插管全麻，采取經臍腹腔鏡單孔操作，建立氣腹，在切口中部穿刺，經穿刺點將手術所需器械置入腹腔，腹腔鏡提起膽囊頸部，按膽道解剖學分離，結扎膽囊后切斷，露出膽囊三角區，動脈分析膽囊后結扎，清理游離膽囊壺腹部，切除并取出膽囊組織。觀察組行內鏡微創保膽取石術：取仰臥位，弧形切口作于臍下，維持氣腹壓力13 mmHg，建立CO2氣腹，腹腔鏡置入對腹腔探查，體位調為腳高頭低左側臥位，膽囊附近組織進行游離，在膽囊壁供血不明顯區域對其銳性切開，若出血則予3.0可吸收線縫合，膽汁吸凈，生理鹽水注入，膽道鏡置入探查，取石網籃將結石取凈，沖洗數遍，確保膽囊管順暢且膽汁無反流，膽道鏡取出，膽囊壁切口予3.0可吸收線縫合，清洗腹腔，引流管留置，腹腔CO2氣體排除，關鏡退出，術畢。

1.3 觀察指標及判斷標準[4]①手術療效指標；②術后并發癥；③生存質量。參照消化病生存質量指數（GLQI）評估，共36個項目，總分144分，分數越高，生存質量越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件包對數據進行處理分析。計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術療效指標比較 觀察組各項手術指標均比對照組優（P＜0.05），兩組結石清除率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術療效指標比較（x±s）Table1 Comparison of surgical outcomes between the two groups(x±s)

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率3.13%比對照組23.44%低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組生存質量評估比較 經術后3個月隨訪，觀察組GLQI總分比對照組高（P＜0.05），見表3。

3 討論

膽囊屬人體消化、免疫器官，可調控膽道壓力，通過儲存、排空、濃縮膽汁來發揮消化、吸收功能，但膽囊易發結石癥，發病率高于10%[5]。膽結石的病因復雜多樣，主要與膽汁酸代謝紊亂有關，膽汁中的卵磷脂、膽汁酸鹽含量減少，使得膽固醇在膽汁中過于飽和，導致膽固醇形成結石；膽汁內的膽鹽可將非結合膽紅素分子內的氫鍵打開，開放羧基而增加其親水性，以增加非結合膽紅素的溶解度，易于隨膽汁排除，同時，膽鹽可結合離子鈣，降低活度，阻礙非結合膽紅素結合鈣離子，這均有利于維持非結合膽紅素在膽汁中的溶解狀態，當膽汁酸水平下降，則弱化這種助溶效果，促使膽紅素鈣鹽沉積形成結石[6-7]。

表2 兩組術后并發癥比較Table2 Comparison of postoperative complications

表3 兩組生存質量評估比較（x±s，分）Table3 Comparison of two groups of quality of life assessment(x±s,points)

隨著腹腔鏡、膽道鏡微創技術的不斷完善，微創術成為治療肝膽外科病的主要手段，微創術的本質在于最大限度保護患者器官，而微創保膽取石術可達到微創術要求。在本次研究中，觀察組采取內鏡微創保膽取石術治療，與腹腔鏡膽囊切除術治療的對照組比較，結果顯示：觀察組手術時間、首次排氣時間及住院時間均比對照組短，術中出血量比對照組少，兩組結石清除率比較差異無統計意義；同時，觀察組術后并發癥發生率3.13%比對照組23.44%低；提示微創保膽取石術能有效清除膽結石，且手術安全性高，術后并發癥少，加快患者術后恢復。原因分析如下：微創保膽取石術采用了腹腔鏡、膽道鏡等設備，通過在患者的肋緣下方作長度1.5～2 cm的切口進入腹部，再切開膽囊底，利用膽道鏡將膽囊中的結石取出，徹底將結石取凈，且保留下膽囊，避免破壞膽囊功能，而小切口則減少患者術中創傷，減少術中出血量[8]。在腹腔鏡、膽道鏡的雙重作用下，可準確定位切口，徹底取石，便于術中操作。同時，研究顯示：觀察組術后3個月的GLQI總分比對照組高；提示微創保膽取石術的手術可行性高，能有效改善患術后生存質量，促進預后。考慮是因為手術保留了患者膽囊，避免破壞膽囊功能，可預防遠期膽管狹窄、膽瘺并發癥，間接的促進生存質量得以提升。盡管腹腔鏡膽囊切除術可清除結石，根除結石資深，降低復發率，但該術式術后易引起系列生理改變，如腹瀉、腹脹、食管炎、消化不良、反流性胃炎及膽管并發癥等[9]。另外，本院針對本次手術研究，總結了微創保膽取石術的優點：①切口小，減少手術出血量；②縮短術后排氣、住院時間，預防醫院感染，更易于患者接受；③手術并發癥少，可降低術后切口、腹腔、盆腔感染，預防粘連性腸梗阻；④預防醫源性膽管損害，防止破壞膽囊附近組織[10]。同時，值得注意的是，微創保膽取石術的適應證范圍小，該手術適用于需保留膽囊、膽囊功能良好、無膽囊萎縮、膽囊結石徑長＜1 cm，且輕微膽囊壁炎癥；而對于增生性肥厚膽囊壁、急性炎癥、萎縮性膽囊炎等患者是絕經禁忌證。受條件限制，關于膽囊結石復發情況有待臨床進一步研究。

總結上文，與腹腔鏡膽囊切除術相比，膽結石患者應用內鏡微創保膽取石術治療的安全性更高，術中出血量少，術后并發癥風險小，且生存質量高，值得推廣。

參考文獻

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[3] 林正清,林彬生.腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術治療膽結石的臨床療效比較[J].現代診斷與治療,2014,25(2):244-246.

[4] 陳金暉,陳青青,楊鵬,等.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療膽結石的臨床分析[J].浙江創傷外科,2015,20(6):1124-1126.

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[6] 張昊宇,劉斌.肝內膽管結石外科治療的研究進展[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1726-1729.

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[8] 譚智明,張鵬,趙運平,等.牛磺熊去氧膽酸結合微創保膽取石術在膽囊結石治療的作用分析[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):292-294.

[9] 龍振東.腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的療效分析[J].當代醫學,2015,21(8):71-72.

[10]張宏,潘耀振,張浩,等.微創保膽取石術聯合牛磺熊去氧膽酸與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的對比研究[J].中華臨床醫師雜志,2014,8(5):873-878.