急性膽囊炎穿刺后延期手術與急診手術臨床體會

陶勇 楊明 向俊峰 儲成牛

宣城市人民醫院普外一科（安徽宣城242000）

以往認為病程超過72 h的急性膽囊炎（AC），膽囊壁表現出嚴重炎性細胞浸潤的情況［1］不適宜再行手術，但是筆者的臨床工作體會，保守治療無效超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎患者，部分患者仍然可以安全地完成手術，術后沒有發生明顯的并發癥；但對于老年患者，尤其合并心肺血管等疾病，手術耐受性極差，不能耐受手術和麻醉，部分屬于手術禁忌患者，對此類患者常規手術和保守治療難以在療效與安全性之間取得平衡，并發癥及病死率較高，對這些膽囊行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD），常可取得較好的療效。本次研究的目的為探討急性膽囊炎手術時機的選擇，為臨床外科醫師提供一定的依據可供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2016年8月至2017年10月期間47例急性膽囊炎患者，都經過臨床癥狀診斷，超聲、MRCP或者腹部CT檢查確診，所有的患者都診斷具有膽囊結石。其中男18例，女29例，年齡27歲～88歲，平均（56.38±17.15）歲；膽囊穿刺23例，一次性急診手術24例；＞60歲21例，≤60歲26例；合并心肺血管等疾病22例；患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 手術及方法所有患者根據具體病情在入院后常規給予低脂半流質飲食或禁食水，行抗感染、解痙、止痛、補液等對癥治療。對于保守治療3 d無效者根據患者身體狀況及患者本人或家屬意愿可以選擇經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）或一次性急診手術；急診手術組均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術（LC）或開腹膽囊切除術（OC）；合并心肺血管等疾病不宜急診手術且膽囊腫大患者入院首先在超聲引導下行PTGD，具有方便、安全、高效、微創等優點，可單人操作［2］患者取仰臥位，首先采用超聲儀檢查了解患者的膽囊位置、大小、周圍器官情況，經超聲引導，囑患者呼吸配合，穿刺點利多卡因局部麻醉，應用“Y型8.5Fr 25 cm一次性無菌留置引流導管及輔助裝置”，經皮經肝臟對膽囊底體部置入穿刺針，以18G穿刺針在B超引導下進行穿刺，抽取膽汁后將導絲放人膽囊后退出穿刺針，置入導絲，沿導絲送入8.5 Fr豬尾樣導管，將其按導絲路徑刺入膽囊，抽出導絲，引流管體表縫合固定。穿刺過程中需密切注意患者反應及意識，穿刺后患者臥床休息，心電監護及氧飽和度的監測24 h，給予低脂半流食、抗感染止血等對癥治療。PTGD術后2周做膽道造影：依以下情況相應處理：（1）膽囊管和膽總管通暢，拔除引流管，3個月后再行膽囊切除術；（2）膽囊管有狹窄或梗組，暫不拔引流管，3個月后再做膽囊切除術。3個月期間積極治療基礎疾病或控制基礎疾病到最佳狀態，3個月后再做膽囊切除術仍然可以根據患者身體條件選擇腹腔鏡膽囊切除術（LC）或開腹膽囊切除術（OC）。

1.3 統計學方法所有數據均在SPSS 17.0統計軟件包上進行，計量資料以均數±標準差表示。統計學分析組間采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均無嚴重手術相關并發癥包括切口脂肪液化、感染及呼吸道感染等。均無術后明顯出血、臟器損傷等嚴重并發癥發生，能基本達到理想的出院狀態。與膽囊穿刺后延期手術組比較，急診手術組手術時間更長、術中出血量更多、胃腸功能恢復時間更久（均P＜0.01）；但兩組術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；合并心肺功能明顯異常，難以短時間控制的血壓血糖，共22例患者穿刺引流后延期手術。見表1。

表1 手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復、術后住院時間比較Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

表1 手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復、術后住院時間比較Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

3 討論

臨床上約80%的急性膽囊炎患者通過積極抗炎解痙可以迅速得到緩解，僅有20%左右的患者需要手術干預［3］在20%患者中還存在手術時機選擇的問題。急性膽囊炎早期，一般是72 h之內應積極手術，因72 h內炎癥反應相對輕；早期手術可以降低并發癥（如膽囊穿孔、壞疽等）發生的幾率，否則要等到炎癥消退后4～8周再實施手術。但實際情況下多數患者腹痛與緩解交替，一旦緩解就不愿手術，往往一直病程遷延72 h以后反復發作疼痛才下決心手術干預，通過臨床實踐［4］超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人在有經驗的醫師操作下可以安全地完成手術（包括腔鏡及開腹手術），與學者 PAAJANEN 等［5］研究結論一致。其中腹腔鏡膽囊切除術中仍有5%～10%的患者需術中中轉開腹［6］，不論腔鏡還是開腹手術，只要術中精細，術后沒有發生明顯的并發癥。本文大多數患者因為保守治療效果不好最終才決定手術或膽囊穿刺引流，當然，對于高齡合并基礎疾病較重的老年患者一開始最佳方案為膽囊穿刺引流。

對老年AC，特別是中、重度AC等手術高危患者，手術病死率和并發癥發生率均較高。本文發現老年患者合并心肺功能差，難以短時間控制的高血壓、高血糖較多，急診手術及高齡等也是手術的危險因素［7］高齡患者結石性膽囊炎急性期內行膽囊造瘺術，其臨床病死率可達至6%～20%［8］急診手術膽囊切除風險更大。而采用超聲引導下PTGD將病死率降到了3.13%；超聲引導下PTGD能夠快速緩解患者臨床癥狀，不受年齡、病情等因素影響，待膽囊炎癥狀消退后，積極控制基礎疾病再擇期行膽囊切除術，那時開腹、微創均可，誠然，二期手術首選主要還是LC，操作簡單、安全［9］不僅提高了救治的成功率，同時也降低了麻醉與手術帶來的風險［10］本組 23例AC患者均順利完成膽囊穿刺置管引流，穿刺置管技術成功率100%，無出血、膽漏及膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發癥；然后3個月期間積極治療基礎疾病或控制基礎疾病達到手術要求的最佳狀態。本文從膽囊穿刺后延期手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復與一次性急診手術患者比較有手術時間短、術中出血少、胃腸道功能恢復時間快的優點；一次行急診手術與膽囊穿刺后延期手術在住院時間上是無明顯差異的，這可能與病因解除后恢復治療理念有關。

另一方面有許多相關報道，病程超過72 h的急性膽囊炎不適宜再行手術，但是筆者的臨床工作體會，保守治療無效超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人，如果沒有明顯的心腦血管等基礎疾病及手術禁忌證，又因當代醫學技術的發展和臨床經驗的豐富，一切禁忌都是相對的，部分患者仍然可以安全地完成手術。本文急診手術24例患者均是保守72 h后反復腹痛，在征得患者及家屬同意下給于行腹腔鏡膽囊及開腹膽囊切除術，術后也無明顯并發癥發生，術后恢復也較好，但是術中出血相對較多，手術時間相對較長，有時候確實比較難處理，所以也有少部分無明顯基礎疾病患者因為恐懼手術或為了相對安全而選擇了膽囊穿刺引流，以為了下次手術做準備。但是患者能一次性切除膽囊解決病因，避免了疼痛再次發作的心里負擔，更有誘發膽源性胰腺炎的病例，當醫生將每個患者具體情況與患者及家屬溝通后，大部分患者還是選擇要求一次性手術，本文實踐證明是完全可行的。從臨床和患者利益的角度，我們應重新審視急性膽囊炎癥手術時機的掌握。從臨床實踐中筆者體會并不是3 d以上的患者必須實施保守治療才對患者有利，國內外對3 d后是否能安全實施膽囊手術（含LC）進行了探索［11］。7 d內成功實施膽囊手術，尤其是首選LC［12］逐漸被大家接受，如果LC風險大可以及時中轉，但有報道對急性結石性膽囊炎患者開腹手術治療后，患者存在較高概率出現十二指腸瘺以及出現術后感染的情況［13］雖然前瞻性研究少，但實際很罕見，臨床工作中已經證實。

綜上所述，經皮經肝膽囊穿刺置管引流（PTGD）能較好的緩解膽囊炎的急性癥狀，為擇期手術爭取了時間，尤其在合并心肺功能等基礎疾病患者中規避了急診手術的風險，提高了安全系數；另一方面對于抗炎效果不好的無明顯基礎疾病的患者，從患者利益角度考慮是可以選擇性行一次性急診膽囊切除。

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