HAV疫苗干預對哮喘患兒治療效果的影響

余 丹，陳建平，何念海△

(1.陸軍軍醫大學西南醫院兒科，重慶 400038；2.西安天佑兒童醫院兒科，西安 710065)

近年來，以咳嗽和喘息為主要癥狀的兒童哮喘的發病率逐年增加，嚴重影響了患兒的生長發育，給家庭和社會帶來了不小的經濟負擔[1]。重慶因受當地氣候和環境的影響，兒童哮喘患病率在全國排在前位[2]，這提示重慶兒童哮喘的防控任重而道遠。筆者前期對兒童哮喘危險因素的Logistic回歸分析發現，母乳喂養和甲型肝炎病毒(HAV)感染是兒童哮喘的保護因素，故提倡并鼓勵母乳喂養[3]。可能由于HAV疫苗并非國家一類疫苗，接種的人數較少，所以導致在嬰幼兒期HAV抗體陽性率較低，只有10%～40%；之后由于隱性感染等原因在成年后HAV抗體陽性率明顯提高，甚至可以達到90%～100%[4]，而成年后哮喘的發病率逐年減少，由此可見HAV感染率與哮喘的發病率正好相反，提示HAV感染可能對哮喘的控制有保護作用。本研究利用HAV疫苗接種模擬HAV感染,觀察其對哮喘兒童癥狀控制及肺功能的影響，為兒童哮喘的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月至2015年6月陸軍軍醫大學西南醫院兒科哮喘門診及住院部收治的患兒，均符合兒童哮喘診斷標準[5]。所有患兒均同意HAV減毒活疫苗接種并檢測HAV IgM抗體(HAV-IgM抗體)。HAV-IgM抗體陽性為干預組(n=78)，其中女43例，男35例，平均年齡5.8歲；HAV-IgM抗體陰性為對照組(n=80)，其中女47例，男33例，平均年齡5.4歲。兩組患兒均屬于哮喘緩解期，給予糖皮質激素吸入治療及孟魯司特鈉咀嚼片口服控制癥狀。納入標準：(1)肺部查體有哮鳴音或臨床出現喘息、氣短、胸悶的發作史大于或等于3次；(2)使用平喘藥物(支氣管擴張劑)可使喘息癥狀減輕和緩解。排除標準：患有嚴重的心血管及呼吸系統疾病，伴有其他慢性疾病。所有研究對象均來自中國西南地區，并且獲得兒童及家長的知情同意。這項研究獲得解放軍陸軍軍醫大學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1哮喘控制情況評估方法 哮喘控制情況評估[6]： (1)控制，近2周未出現夜間或者日間癥狀；(2)部分控制，近2～4 周出現日間或夜間癥狀的時間大于或等于2 d，日常生活受到影響，使用全身皮質激素，每周超過2次應用應急緩解藥物改善癥狀；(3)未控制，近2～4周內出現“部分控制”的特征大于或等于3項。

1.2.2HAV-IgM抗體檢測 HAV疫苗干預2周后檢測干預組血清樣品，采用酶聯免疫吸附法(ELISA，北京科衛臨床診斷試劑有限公司)HAV-IgM抗體檢測試劑盒檢測，HAV-IgM抗體陽性歸為干預組，陰性為對照組。

1.2.3肺功能檢測 按照歐洲呼吸學會(ERS)推薦標準[7]，采用德國Master Screen 脈沖震蕩(IOS)型肺功能儀(Jaeger公司)檢測患兒肺功能。要求受試患兒檢測時取坐位，頭稍微后仰并夾上鼻夾，雙手掌壓住腮幫，用牙齒咬住塑料口器，不要漏氣，通過塑料口器用嘴平靜呼吸，同時避免過緊的腰帶和衣服。待患兒呼吸平穩后儀器自動采集數據，記錄1 min。測定參數為呼吸總阻抗(Zrs)、共振頻率 (Fres)、周邊彈性阻力(X5，反映周邊順應性)、總呼吸黏性阻力(R5)、中心氣道黏性阻力(R20)及周邊氣道黏性阻力(R5-R20，反映小氣道阻力)。

2 結 果

2.1哮喘患兒干預1年內疾病控制情況比較 哮喘患兒HAV疫苗干預后6個月，干預組癥狀控制與部分控制率(89.8%)高于對照組(86.3%)，但比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預12個月后，干預組癥狀控制與部分控制率(92.3%)與對照組(87.6%)相比明顯升高，哮喘癥狀控制情況明顯好轉，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 哮喘患兒干預1年內疾病控制情況比較[n(%)]

表2 兩組干預前后的IOS肺功能各指標比較

2.2兩組干預前后的IOS肺功能指標比較 哮喘患兒HAV疫苗干預后6個月，干預組IOS肺功能R5-R20低于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預12個月后，干預組Zrs、Fres、R5均低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

隨著經濟狀況的提高、衛生條件的改善及家庭規模的縮小，歐美發達國家的HAV感染率降至25%～30%，而變應性哮喘的發病率卻增高了2～3倍[8]。許多研究表明HAV感染對哮喘具有保護作用[9]，這種HAV感染與變應性哮喘表現的流行病學負相關，提示HAV感染可能對變應性哮喘產生影響，具體的作用機制雖不清楚，但合理解釋了HAV感染與變應性哮喘這種流行病學負相關現象[10-11]。MATRICARDI等[12]報道HAV感染與哮喘等變應性疾病呈負相關，隨后用流行病學與實驗研究的方法，通過分子遺傳學驗證了這一假說[13]。此前筆者對中國西南地區兒童哮喘的病例對照研究結果也驗證了這一假說[14]。可能的機制是HAV 侵入機體后優先與表達在 Th2細胞上的 T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-1(TIM-1) 結合,當二者結合后干擾 TIM-1與其配體的結合,從而阻斷 TIM-1 與其配體結合后提供的向Th2細胞誘導的信號轉導,抑制對 Th2 細胞的激活,促進向Th1細胞分化的信號從而促進 Th1 細胞的生長[15]。人HAV受體為HAVCR1，也就是TIM-1，表達在肝細胞和腸上皮細胞等表面，是目前所知HAV唯一的細胞受體，介導HAV脫包膜進入細胞的全過程[16]。UMETSU等[17]和SONAR等[18]在哮喘小鼠模型中應用TIM-1抗體干預結果顯示其對哮喘及其他免疫性疾病有潛在的治療作用。

本研究發現HAV疫苗干預后6個月，干預組雖然哮喘癥狀均有所好轉，但與對照組比較差異無統計學意義，可能的原因是機體產生免疫應答需要一定的時間；朱奕奕[19]的研究表明，HAV解毒活疫苗接種后，Th1 細胞分泌的干擾素-γ(IFN-γ)在前4周水平較低，4～6周呈現較快的上升趨勢，24～25周達到較高水平并維持不變，提示前6個月HAV疫苗干預對Th1 細胞影響較小，對哮喘的臨床癥狀無明顯改善。干預12個月后，干預組與對照組相比哮喘癥狀控制情況明顯好轉，就此可以看出HAV干預模擬了自然隱性感染的過程，對兒童哮喘起到了保護作用，安全性還較自然感染高，不會引起HAV爆發，又能提高對兒童哮喘的癥狀控制。IOS肺功能指標可用于兒童哮喘療效監測，是一種無創、簡便、無需特殊配合的好方法[20]。哮喘患兒HAV疫苗干預后6個月，干預組IOS肺功能部分指標有所改善，與哮喘癥狀控制情況相似；干預12個月后，干預組與對照組相比IOS肺功能Zrs、Fres和R5均明顯降低，提示HAV疫苗干預對哮喘患兒Zrs、Fres及R5改善明顯，對哮喘患兒的肺功能有部分改善。

雖然有一部分哮喘患兒到成年后哮喘會自愈，但尚有很大一部分患兒會發展為成人哮喘，需要終身治療。韓文等[21]對212例兒童哮喘進行隨訪研究發現，如果把持續2年以上無喘息發作(包括過敏原和感染誘發的哮喘)視為停止發作，則有91例(42.9%)的患兒仍有哮喘發作，可見兒童哮喘的防治任重而道遠。HAV疫苗干預對兒童哮喘疾病控制情況及肺功能的影響，目前尚未見研究報道。雖然本研究發現其對兒童哮喘臨床癥狀及肺功能有所改善，對兒童哮喘有保護作用，但是樣本量偏少，缺乏多中心的研究。期望后續有大樣本多中心的研究報道，為兒童哮喘的預防控制及發展個體化治療策略提供可靠依據。

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