鹽酸羥考酮或嗎啡PCIA聯合超聲引導下TAP阻滯在胃腸腫瘤根治術后鎮痛效果評價

卜 敏，惲惠方，陸燕豐

(江蘇省常州市第二人民醫院麻醉科 213003)

靜脈自控鎮痛泵(PCIA)或硬膜外鎮痛是胃腸腫瘤較為常用的鎮痛方式，但隨著用藥劑量增加，可能會引起胃腸道反應、血流動力學波動等不良反應。腹橫肌平面(TAP)阻滯通過向腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面局部注射麻醉藥物，阻滯腹壁前側的神經支配，可達到緩解腹部切口疼痛、減少麻醉藥物用量的目的[1]，尤其是超聲引導在TAP中的應用，實現了神經阻滯麻醉可視化操作，提高了阻滯成功率[2]。現對超聲引導下單純TAP及TAP聯合鹽酸羥考酮、嗎啡PCIA的治療方法進行比較研究，為胃腸道根治術后鎮痛提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月擇期行胃腸腫瘤根治術的患者108例作為研究對象。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級；術前凝血功能檢查正常；無腹壁皮膚破損或感染。排除標準：嚴重心、肝、腎等功能障礙；精神系統疾病、內分泌疾病；長期服用催眠、鎮痛類藥物；有羅哌卡因、阿片類藥物過敏史。將患者分為A、B、C組，每組各36例。A組中男21例，女15例；年齡21～61歲，平均(35.69±4.20)歲；BMI 19～30 kg/m2，平均(25.03±2.19)kg/m2；胃癌15例，結腸癌11例，直腸癌10例。B組中男24例，女12例；年齡20～64歲，平均(36.94±4.31)歲；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.67±2.03) kg/m2；胃癌14例，結腸癌13例，直腸癌9例。C組中男22例，女14例，年齡20～62歲，平均(35.59±4.02)歲；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.38±2.40)kg/m2；胃癌15例，結腸癌12例，9例直腸癌。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2方法 術前常規禁食12 h，禁水8 h。進入手術室后，檢測無創血壓、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈通道。麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20060287)0.05～0.08 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511)0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨(上藥東英藥業有限公司，國藥準字H20060927)0.3 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管輔助機械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，術中維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。術中以2%～3%七氟醚維持麻醉。術中舒芬太尼用藥根據患者血流動力學指標使用，維持BIS值40～60。

3組手術結束后參照MCDONNELL等[3]方法進行TAP阻滯。仰臥位，采用SonoSite S-Nerve 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為6～13 MHz線陣高頻探頭并用消毒膜包裹，掃描腹壁髂嵴與第12肋間的腋前線水平，調整探頭獲得最佳TAP圖像。超聲監視下，于髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角部位垂直進針，超聲引導下，依次進入腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌平面，回抽無血。注射0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，瑞典，進口藥品注冊證號H20140764)20 mL，對側采用同樣方法行TAP阻滯。注射后超聲圖像可見局部麻醉藥物在TAP平面呈梭形擴張(圖1～3)。術畢給予PCIA：A組縫皮前緩慢靜推鹽酸羥考酮(Napp Pharmaceuticals Limited，國藥準字J20130142)0.03 mg/kg，術后將0.8 mg/kg鹽酸羥考酮+10 mg托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060287)用生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵注；B組縫皮前緩慢靜推嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20013351)0.03 mg/kg，術后將0.8 mg/kg嗎啡+10 mg托烷司瓊用生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵注。C組給予同等劑量生理鹽水作對照，方法同A、B組。PCIA負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

圖1 超聲顯示腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面

1.3觀察指標 鎮痛評估采用視覺模擬評分(VAS)，分值越高，疼痛程度越嚴重。當VAS>4分，由病房主管醫師補充哌替啶或舒芬太尼等補救鎮痛；分別記錄術后2、6、12、24、48 h 靜息和咳嗽狀態下的VAS。記錄兩組術中舒芬太尼用量、術后24 h補救鎮痛率及術后48 h PCIA有效按壓次數。觀察術后TAP穿刺相關并發癥，以及胸悶、惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動等不良用藥反應。

圖2 超聲引導下穿刺針穿刺

2 結 果

2.13組術后不同時間點VAS比較 3組術后24、48 h靜息狀態和咳嗽狀態下VAS均低于術后2 h，比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組術后2、6、12、24、48 h靜息狀態和咳嗽狀態下VAS均明顯低于B、C組，B組與C組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組術后不同時間點VAS比較分)

2.23組術中舒芬太尼用量及術后鎮痛情況比較 3組術中舒芬太尼用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。C組24 h補救鎮痛率為30.56%，高于A組(2.78%)、B組(8.33%)，比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組略低于B組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。C組48 h PCIA有效按壓次數明顯少于A、B組，且A組少于B組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組術中舒芬太尼用量及術后鎮痛情況比較

2.33組術后不良用藥反應比較 3組均未出現TAP穿刺相關并發癥。3組胸悶、呼吸抑制、躁動發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組惡心嘔吐發生率高于C組(P<0.05)，但A、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組不良用藥反應比較[n(%)]

3 討 論

胃腸道腫瘤根治術后疼痛主要來源于切口痛、內臟痛，其中切口痛由術中切開皮膚、腹膜等引起，其神經支配來源于T7～L1前支，走形于腹內斜肌和腹橫肌；內臟痛為術中手術刺激、牽扯等引起的腹膜炎癥[4]。理想的術后鎮痛應同時阻滯切口痛、內臟痛。

TAP阻滯是一種新型阻滯方式，鎮痛效果確切，且對呼吸、循環功能無明顯影響，不會延長術后蘇醒時間[5]。以往TAP阻滯在盲探下操作，無法確定針尖的確切位置，如穿刺過淺，可能出現阻滯效果不滿意；如穿刺過深，易致腹腔臟器損傷。超聲引導下TAP阻滯，可明確穿刺的解剖位置，可視下進針，動態觀察藥物擴散情況，有利于提高阻滯成功率[6]。國內一項納入8項研究，共560例患者的Meta分析顯示，超聲引導下雙側TAP阻滯可緩解小兒術后疼痛，且無明顯不良反應[7]。國外研究表明，TAP阻滯可有效緩解術后切口疼痛，但無法改善術中牽扯引起的內臟痛[8]。基于此，本研究在TAP阻滯基礎上給予嗎啡或鹽酸羥考酮PCIA鎮痛治療，VAS低于單獨TAP阻滯鎮痛，提示TAP阻滯聯合嗎啡或鹽酸羥考酮PCIA鎮痛效果更佳，與方波等[9]研究中單獨TAP阻滯術后補救鎮痛率低于常規全身麻醉，但高于雙側TAP阻滯+鹽酸羥考酮靜脈泵注的結果一致。

嗎啡是術后常用的阿片μ受體激動劑，安全性高，鎮痛效果確切[10]。鹽酸羥考酮為純阿片μ、κ受體激動藥，可分別與μ受體和κ受體結合，同時減輕切口痛和內臟痛；達峰時間短(25～30 min)，短時間內發揮鎮痛效果，另外半衰周期為3～5 h，有效鎮痛時間長，可減少術后鎮痛藥物使用量[11]。一項國內研究分析會羥考酮與阿片類藥物的劑量比，發現曲馬多∶羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼為100.00∶10.00∶10.00∶0.10∶0.01[12]。對此，本研究將鹽酸羥考酮和嗎啡用藥劑量設定為1∶1進行對照研究，發現鹽酸羥考酮PCIA患者的術后VAS、24 h補救鎮痛率低于嗎啡PCIA患者，提示鹽酸羥考酮PCIA鎮痛效果優于嗎啡PCIA，與王志紅等[13]研究結果基本一致。安全性分析結果顯示，發現與嗎啡相比，鹽酸羥考酮不會增加胸悶、呼吸抑制、躁動的發生率，但惡心嘔吐的發生率相對較高，可能由鹽酸羥考酮中μ受體介導的催吐化學感受區引起[14]。

綜上所述，超聲引導下TAP阻滯定位準確，阻滯效果確切。與聯合嗎啡相比，聯合鹽酸羥考酮PCIA用于胃腸腫瘤根治術后鎮痛可降低術后疼痛程度，減少PCIA有效按壓次數，且不會增加用藥不良反應，安全性較高。

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