初級(jí)創(chuàng)傷救治教學(xué)模式在規(guī)培護(hù)士心肺復(fù)蘇指南培訓(xùn)中的應(yīng)用*

陶品月，黃惠橋，黃霜霞，黃翠青，潘 曉，韋敏儉,周冬娜

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧 530007)

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)是指在護(hù)理專業(yè)院校完成基礎(chǔ)教育后接受的護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn)， 促使他們很快熟悉醫(yī)院環(huán)境、勝任臨床護(hù)理工作[1]。通過規(guī)培可以提高新入職護(hù)士的臨床技能、溝通技巧等綜合能力。急救能力作為新入職護(hù)士必須具備的綜合能力之一，是衡量規(guī)培護(hù)士崗位勝任能力的重要指標(biāo)。心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)則是一項(xiàng)基本的急救技術(shù)，要求每個(gè)規(guī)培護(hù)士必須通過考核。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)于2015年10月15日發(fā)表了《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》。在基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)方面，主要重申高質(zhì)量CPR及復(fù)蘇順序的重要性；并優(yōu)化了胸外按壓的速度及深度。CPR培訓(xùn)方法主要是以教師講授理論知識(shí)或操作示范為主,學(xué)生操作機(jī)械化,與臨床脫節(jié),內(nèi)容掌握不牢靠，所以培訓(xùn)效果不理想[2]。初級(jí)創(chuàng)傷救治(primary trauma care，PTC)是當(dāng)今世界范圍內(nèi)最有影響力的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目之一[3]。PTC教學(xué)模式有4種方式：講座、技能傳授、情景模擬、小組討論。其模式已被應(yīng)用于培訓(xùn)急診科、麻醉科醫(yī)護(hù)人員[4-6]。但相關(guān)文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)將該模式應(yīng)用于規(guī)培護(hù)士的CPR技能培訓(xùn)的報(bào)道，故筆者嘗試運(yùn)用PTC教學(xué)模式對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行CPR培訓(xùn)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月畢業(yè)的在某三級(jí)甲等醫(yī)院工作的規(guī)培護(hù)士120名，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)某三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)培期內(nèi)護(hù)士；(2)近2個(gè)月內(nèi)未參加過2015版心肺復(fù)蘇培訓(xùn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：因病、傷未能參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)者。將規(guī)培護(hù)士的工號(hào)進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各60名。對(duì)照組：男8名，女52名，本科26名，大專34名，平均年齡(21.67±1.70)歲，干預(yù)組：男4名，女56名，本科22名，大專38名，平均年齡(21.45±1.62)歲。兩組規(guī)培護(hù)士的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 本研究對(duì)規(guī)培護(hù)士采用不同的培訓(xùn)模式進(jìn)行CPR培訓(xùn)，評(píng)價(jià)不同培訓(xùn)方法的培訓(xùn)效果。

1.2.1培訓(xùn)內(nèi)容 以《2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》作為參考教材，重點(diǎn)講解CPR的相關(guān)理論和技能要點(diǎn)。

1.2.2培訓(xùn)師資 兩組規(guī)培護(hù)士CPR培訓(xùn)老師均具備以下條件：(1)經(jīng)AHA統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核獲得培訓(xùn)資質(zhì)；(2)參與中國初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)并順利通過考核獲得PTC教師資格證書。

1.2.3培訓(xùn)方法

1.2.3.1對(duì)照組 首先，培訓(xùn)老師進(jìn)行20 min CPR理論內(nèi)容講解，然后規(guī)培護(hù)士7人一組分組參與培訓(xùn)，老師采用常規(guī)的雙人操作示教5個(gè)循環(huán)CPR，規(guī)培護(hù)士在老師指導(dǎo)下分組練習(xí)60 min，練習(xí)后由兩名培訓(xùn)老師進(jìn)行考核。

1.2.3.2干預(yù)組 培訓(xùn)前人員準(zhǔn)備： 因PTC教學(xué)模式為小班教學(xué)形式，每期的培訓(xùn)人數(shù)20人左右，故分3期進(jìn)行培訓(xùn)。講座準(zhǔn)備：制作并熟悉課件，培訓(xùn)前制作規(guī)培護(hù)士名字牌，按隨機(jī)原則進(jìn)行排序、安排座位，規(guī)培護(hù)士對(duì)名入座。技能傳授準(zhǔn)備：1名老師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好CPR操作模擬人、簡易呼吸器囊，確保操作指示燈、呼吸氣囊正常。情景模擬準(zhǔn)備：2名老師準(zhǔn)備腳本，培訓(xùn)老師制作心跳、呼吸停止的腳本并進(jìn)行預(yù)演，評(píng)估是否可行。開展培訓(xùn)：每期培訓(xùn)首先由1名老師運(yùn)用20 min進(jìn)行CPR理論知識(shí)介紹，然后，20人分3組3個(gè)站點(diǎn)每組6～7人進(jìn)行技能傳授、情景模擬和小組討論，每組護(hù)士均需完成上述的3個(gè)站點(diǎn)任務(wù)，每個(gè)站點(diǎn)安排約20 min時(shí)間。技能傳授站點(diǎn)：由1名老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，每名規(guī)培護(hù)士嚴(yán)格按照技能傳授4步法(教師操作→教師操作、講解→ 教師操作、規(guī)培護(hù)士講解→規(guī)培護(hù)士操作并講解)進(jìn)行CPR操作練習(xí)；情景模擬站點(diǎn)：由2名培訓(xùn)老師按之前準(zhǔn)備的腳本演練患者心跳、呼吸驟停的場景，規(guī)培護(hù)士觀摩并練習(xí)；小組討論站點(diǎn)：由1位培訓(xùn)老師提出討論主題，每名護(hù)士輪流發(fā)表自己的看法，培訓(xùn)老師記錄和總結(jié)。所有站點(diǎn)的培訓(xùn)任務(wù)完成后，進(jìn)行CPR考核?？己送戤?，首先由規(guī)培護(hù)士進(jìn)行自我總結(jié)，提出自己做得好的方面以及不足的地方，然后培訓(xùn)者進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.4考核標(biāo)準(zhǔn) 技能考核標(biāo)準(zhǔn)引用AHA標(biāo)準(zhǔn)化技能表，考核指標(biāo)為：按壓頻率、按壓深度、胸廓回彈、吹氣長度和吹氣量。合格標(biāo)準(zhǔn)為：(1)按壓速率為100～120 次/min(即在15～18 s 完成30次按壓)；(2)按壓深度5～6 cm，每30 次按壓中至少應(yīng)有23次符合標(biāo)準(zhǔn)；(3)胸廓充分回彈；(4)每組的2次人工呼吸中，吹氣長度均持續(xù)1 s以上；(5)吹氣潮氣量為500～600 mL/次[7]。判定標(biāo)準(zhǔn)：模擬人顯示器上綠燈亮表示符合操作標(biāo)準(zhǔn)，紅燈亮表示不符合操作標(biāo)準(zhǔn)，技能考核總體合格標(biāo)準(zhǔn)為以上5點(diǎn)均合格則判為CPR考核合格。理論考核內(nèi)容為AHA標(biāo)準(zhǔn)化技能表里的核心內(nèi)容，共30道題，每道題1分，總分30分。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后CPR理論考核得分比較 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前和培訓(xùn)后CPR理論考核得分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2培訓(xùn)前后按壓頻率合格率比較 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前和培訓(xùn)后CPR按壓頻率合格率組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3培訓(xùn)前后按壓深度合格率比較 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前和培訓(xùn)后CPR按壓深度合格率組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4培訓(xùn)前后簡易呼吸器使用合格率比較 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前和培訓(xùn)后簡易呼吸器使用合格率組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前后CPR理論考核得分比較

表2 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前后按壓頻率合格率比較

表3 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前后按壓深度合格率比較

表4 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前后簡易呼吸器使用合格率比較

表5 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前后CPR合格率比較

2.5培訓(xùn)前后CPR操作總的合格率比較 兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前和培訓(xùn)后CPR合格率組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3 討 論

3.1規(guī)培護(hù)士CPR理論和技能掌握現(xiàn)狀

3.1.1規(guī)培護(hù)士對(duì)新版CPR理論知識(shí)掌握較好 本研究結(jié)果表明，兩組規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)前CPR相關(guān)理論知識(shí)考核得分均值較高，這與在校時(shí)理論學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期反復(fù)考核相關(guān)知識(shí)點(diǎn)以及工作后定期培訓(xùn)考核有關(guān)，但得滿分的人數(shù)少，這可能由于對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)的記憶不牢固，或?qū)εf版CPR指南記憶過度，而新知識(shí)未及時(shí)更新相關(guān)；采用不同培訓(xùn)方法對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組護(hù)士培訓(xùn)前后考核得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示，無論采取何種培訓(xùn)方式，均應(yīng)對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，才能掌握新指南知識(shí)；此外，本研究暫未發(fā)現(xiàn)PTC教學(xué)模式對(duì)提高規(guī)培護(hù)士CPR理論知識(shí)成績優(yōu)于常規(guī)方法，這可能與本研究周期短，未行長期跟蹤有關(guān)，在往后的研究中，將對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤，進(jìn)一步探討PTC教學(xué)模式的長期效果。

3.1.2規(guī)培護(hù)士對(duì)2015版CPR技能掌握欠佳 培訓(xùn)前兩組規(guī)培護(hù)士按壓頻率和按壓深度高于或低于指南推薦的區(qū)間，合格率低，究其原因，一方面，可能由于既往CPR指南強(qiáng)調(diào)更深更快的后遺效應(yīng)，且沒有達(dá)成共識(shí)的區(qū)間，都是按照按壓頻率超過100次、深度超過5 cm進(jìn)行培訓(xùn)；另一方面，規(guī)培護(hù)士在考試中受到各種應(yīng)激因素的影響，不自覺的使得按壓頻率加快、按壓深度加深，然而這種過度的按壓會(huì)導(dǎo)致額外做功增多、體力耗費(fèi)過快，進(jìn)而導(dǎo)致后期按壓頻率變慢、按壓深度變淺[8]；再者可能還與規(guī)培護(hù)士無法準(zhǔn)確把握按壓頻率和按壓深度有關(guān)。新指南為按壓深度和頻率設(shè)定了具體的區(qū)間，但在實(shí)施CPR時(shí)，即便是一個(gè)訓(xùn)練有素的搶救人員也很難精確而穩(wěn)定地控制按壓深度及頻率。本研究在對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行2015版CPR培訓(xùn)考核中采用了高仿真模擬人，該模擬人能準(zhǔn)確判斷操作的正確性，通過在高仿真模擬人身上進(jìn)行反復(fù)操作，規(guī)培護(hù)士對(duì)按壓頻率和按壓深度有了真切感受，能較好把握按壓的頻率和按壓深度，在臨床工作中，還可采納他人研發(fā)的應(yīng)用手機(jī)相關(guān)技術(shù)提高按壓深度和頻率的合格率[9-10]，或應(yīng)用市場上推出的一些可視化監(jiān)測、記錄與反饋儀器，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測與反饋，或使用光譜分析法加速度感應(yīng)器以準(zhǔn)確有效地反饋按壓深度和頻率[11]。

3.2PTC教學(xué)模式能有效提高規(guī)培護(hù)士CPR技能考核合格率 2010年CPR指南要求按壓深度至少5 cm，按壓頻率至少100次/min[12]，而2015年最新的心肺復(fù)蘇指南將按壓深度調(diào)整為5～6 cm，按壓頻率100～120次/min[13]，新指南在按壓深度和頻率方面做了更為詳細(xì)的限定，這對(duì)于實(shí)施CPR提出了更高的要求。本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)培訓(xùn)方法和PTC模式培訓(xùn)方式對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行2015版CPR培訓(xùn)均有效，但PTC培訓(xùn)模式培訓(xùn)效果更優(yōu)。一方面，傳統(tǒng)的傳幫帶模式及單一的理論、技能培訓(xùn)對(duì)低年資護(hù)士成長有一定的幫助，但模式死板、固定，導(dǎo)致培訓(xùn)的積極性不高[14]；另一方面，可能與PTC課程采用了開放式的教學(xué)方法傳授急救技能---講座、小組討論、技能傳授和場景演練，每一種方式都有其獨(dú)特點(diǎn)有關(guān)，PTC的4種培訓(xùn)模式在CPR培訓(xùn)中得到了有效結(jié)合，4種方法交替使用，動(dòng)靜協(xié)調(diào)，避免了枯燥、填鴨式地被動(dòng)接受知識(shí)。講座的形式有別于傳統(tǒng)的講課，首先，座位安排別具用心，每名規(guī)培護(hù)士均有名字牌，使其感覺備受重視，以致對(duì)這種培訓(xùn)模式心理上不排斥，有新鮮感；講座時(shí)，講者眼觀六路、耳聽八方，對(duì)積極發(fā)言者予以適當(dāng)?shù)闹浦?，?duì)沉默者則鼓勵(lì)其發(fā)言，這樣一來，課堂氛圍活躍了，培訓(xùn)事半功倍；并且通過小組討論了解規(guī)培護(hù)士的真實(shí)想法，能針對(duì)性地施教；而技能傳授的關(guān)鍵4步驟:教師操作→教師操作并講解→教師操作、規(guī)培護(hù)士講解→規(guī)培護(hù)士操作并講解，通過對(duì)一項(xiàng)操作多次示教和重復(fù)練習(xí)，使規(guī)培護(hù)士在觀摩和練習(xí)中注意力高度集中，以至于能大幅度地提高技能分?jǐn)?shù)；情景模擬更是注重常見案例的演示和正確處理，讓人印象深刻。PTC模式屬于多元化培訓(xùn)方法，多元化培訓(xùn)方法根據(jù)不同的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用不同的培訓(xùn)方法，多種培訓(xùn)方法結(jié)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的吸引力和靈活性[15]，PTC模式能將4種方法有效結(jié)合與運(yùn)用，是PTC培訓(xùn)的優(yōu)勢所在。李燕等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，163名麻醉和急診學(xué)員中93.87%的學(xué)員認(rèn)為PTC課程理念新穎，學(xué)習(xí)氛圍好，教學(xué)方式更具人性化，在反復(fù)強(qiáng)調(diào)理論及操作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、國際化的同時(shí)，兼有較強(qiáng)的針對(duì)性、實(shí)用性，使學(xué)員們能夠理論聯(lián)系實(shí)踐，在“實(shí)戰(zhàn)”中學(xué)到急救技能。

PTC教學(xué)模式在規(guī)培護(hù)士2015版CPR培訓(xùn)中取得了一定成效，但僅為短期效果，尚未對(duì)其長期效果予以跟蹤，在往后的研究中，將定期考核規(guī)培護(hù)士CPR理論和技能，并追蹤規(guī)培護(hù)士臨床實(shí)際搶救中CPR的實(shí)施情況，進(jìn)而對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行綜合、客觀評(píng)定。總之，PTC教學(xué)模式為今后規(guī)培護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)提供了一種新的思路。

[1]張川林，牟紹玉.我國新畢業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華護(hù)理教育，2014，11(8)：631-633.

[2]趙丹,張欣欣,鐘平.TBL融合標(biāo)準(zhǔn)化課程在培養(yǎng)新護(hù)士心肺復(fù)蘇操作能力中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(4)：800-801.

[3]WILKINSON D，MCDOUGALL R.Primary trauma care[J].Anaesthesia，2007，10(9)：61-64.

[4]薛蘭芳.初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)模式在急診科護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(4)：581-582.

[5]張琳，朱宇航，史文艷.PTC培訓(xùn)教學(xué)法在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(25)：3567-3568.

[6]蘇小林,江智霞,鄭喜蘭.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的效果探討[J].中華護(hù)理教育，2015，12(6)：456-458.

[7]NEUMAR R W,SHUSTER M,CALLAWAY C W,et al.Part 1：Executive Summary：2015 american heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circu-lation,2015,132(18)：S315-S367.

[8]崔慶宏,王洋,付陽陽,等.北京協(xié)和醫(yī)院急診從業(yè)人員心肺復(fù)蘇實(shí)施情況的研究[J].臨床急診雜志,2016,17(7):535-537.

[9]RINGH M,ROSENQVIST M,HOLLENBERG J,et al.Mobile phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest[J].N Engl J Med,2015,372(24):2316-2325.

[10]BROOKS S C,SIMMONS G,WORTHINGTON H,et al.The Pulse Point Respond mobile device application to crowdsource basic life support for patients with out-of-hospital cardiac arrest:Challenges for optimal implementation[J].Resuscitation,2016,98(1):20-26.

[11]RUIZ S,GONZALEZ-OTERO D M,RUIZ J,et al.Feedback on the rate and depth of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation using only accelerometers[J].PLoS One,2016,11(3):e0150139.

[12]HUNYADI A S,COLAK Z,FUNTAK I L,et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010[J].Lijec Vjesn,2011,133(1/2):1-14.

[13]KRONICK S L,KURZ M C,LIN S,et al.Part 4:Systems of care and continuous quality improvement:2015 american heart association guideline update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2015,132(18 Suppl 2):S397-413.

[14]鄭敏，龔靜，畢科.急診6大病種情景演練培訓(xùn)模式對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)效果研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(20)：2763-2764.

[15]裴娜,宋瑰琦,黃璐,等.ICU護(hù)士多元化譫妄教育培訓(xùn)效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(2):90-91.

[16]李燕，盧彩蘭，竇偉，等.PTC 教學(xué)模式在急救技能教學(xué)中的應(yīng)用和探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，23(12)：72.