電子病案服務中心建設芻議

閆亞元 柳晶 謝永憲

摘要：全球健康治理行動已全面啟動。從檔案后保思想和精準診療社會需求角度，分析電子病案服務中心建設的動因；從電子病案科學管理和共享利用角度，研究電子病案服務中心的功能；從我國衛生和計生系統垂直管理的制度體系和醫療改革趨向角度，探索電子病案服務中心建設共建共享的集約化建設模式與服務型運作機制。

關鍵詞：健康中國醫療衛生機構信息化電子病歷電子病案服務中心

人類進入21世紀以來，各行各業信息化得到深化應用，醫療領域也不例外。當前我國的醫療衛生機構信息化系統已成為醫務人員治病救人和提供高效服務的必備工具，醫生診斷書、醫治藥方、患者住院和急救等各類診療過程的關鍵信息均記錄在醫療衛生機構系統中。然而，這些海量的、有利于民生服務和醫療事業研究的電子病歷依然滯留在各醫療衛生機構自行建立的信息系統中，既沒有分類、整理，也沒有固化、存檔，無法提供快速便捷的使用。這不僅使得醫療衛生機構的信息化系統背負著歷史數據保存與備份的沉重負擔，降低現行醫務系統的運行效率；而且使得患者以往的看病記錄面臨被修改的潛在風險，增大醫患糾紛事件發生的概率；更重要是的患者病史無法實現跨醫療衛生機構的共享使用和方便查閱，影響醫生診療判斷的準確性和針對性，更無法滿足醫療領域科學研究多元化要求，嚴重制約醫療創新與科研能力的提升。這種狀況與我國當前提出的“健康中國、精準診療”的發展態勢不相吻合。基于這一思考，本文提出電子病歷應依法歸檔，應及時按照檔案管理的要求進行固化存檔，形成電子病案；以區域為中心逐步建立電子病案中心，實現電子病案的規范管理；研究電子病案的跨院安全使用機制，為患者得到及時準確的醫療服務提供數據支撐，進而提高我國醫療服務的整體水平和診療質量。

一、電子病案服務中心建設的動因

醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療衛生機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化的醫療記錄，歸檔后就成了電子病案。電子病案是一類涉及患者就醫歷史的、重要的、電子形式的檔案，對患者再次就診和醫療機構開展科學研究都有非常重要的參考價值。2017年2月15日，國家衛生計生委和國家中醫藥管理局聯合發布《電子病歷應用管理規范（試行）》，特別指出：“電子病歷應當設置歸檔狀態”“電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。”《中華人民共和國檔案法》規定“一切國家機關、武裝力量、政黨、社會團體、企業事業單位和公民都有保護檔案的義務”。由此各類醫療機構應按照檔案管理的理論和方法對電子病案實施科學管理，保障電子病案的原始性、憑證性的同時，還應提供電子病案的安全、可信的利用服務。

通過對一些典型的三甲醫療衛生機構信息化系統進行調研，發現各醫療衛生機構紛紛建立和推行了的電子病歷系統，部分醫療衛生機構還采用了數字簽名、電子簽章技術來保障系統中電子病歷的真實性、憑證性。這些系統的使用在一定程度上提高了醫療效率、方便了醫務人員查詢患者以往的就診和用藥信息。但是目前各醫療衛生機構的電子病歷系統中缺少歸檔保存功能，電子病歷依然是以“動態數據”的形式留存在電子病歷系統中，這不僅使得患者以往的歷史就診記錄面臨被修改的風險，而且大量的有價值的歷史病案也沒有得到專業化的管理。從長遠角度看，醫療領域的科學研究將因難以快速、有效找到有價值的、典型的病史資料而受到制約；患者在不同醫療衛生機構就診，當事醫生如想查閱該患者以往的病案也變得非常困難。這與《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的“共建共享、全民健康”的戰略主題嚴重背離。“整合型醫療衛生服務體系，推動健康服務從規模擴張的粗放型發展轉變到質量效益提升的綠色集約式發展，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展，提升健康服務水平”是健康中國建設的基本宗旨，要想實現這一目標，醫療機構應考慮如何共享有價值的設施、資源、專家和知識。

筆者認為各大醫療衛生機構需要重視電子病歷的歸檔，將典型的有價值的電子病案進行分類管理，研究和提供電子病案的有效利用。這是醫療機構改善醫療質量的“健康行動”，支撐這一行動的方法則是聯合共建“電子病案服務中心”，構建基于云計算運營模式的電子文件管理服務中心[1]。這在我國電子文件管理戰略和區域性數字檔案館建設中已經得到廣泛的研究和示范應用。這種服務模式應用于醫療行業，能夠降低醫療衛生機構管理電子病案的成本，提高電子病案共享利用的效率，促進醫療健康業邁向良性可持續發展的軌道。

二、電子病案服務中心的功能

依據檔案管理的專業要求，電子病案服務中心應至少包括五大部分基本功能，圖1所示。

（一）電子病歷歸檔服務

從檔案的專業角度，面向各大醫療機構提供電子病歷的歸檔業務。目前各醫療衛生機構信息化系統中形成的電子病歷大多是以“動態數據”的形式保存的，而此功能可以按照檔案管理的要求進行證據保護、內容固化、封裝保護、分類整理和規范化處理等，使信息化系統中原來滯留的大量的原生電子病歷及時、準確的歸檔。

（二）電子病案管理及可信驗證服務

系統可以提供電子病案管理及可信驗證服務。具體功能如下，對電子病案管理進行分類保管，并通過建立元數據、索引庫和內容信息管理增強電子病案存取訪問，通過對電子病案文件格式進行規范化、遷移以保障其長久保存，通過建立安全保障和驗證措施以確保電子病案的原始性和證據性，組織對長期保存的電子病案進行價值鑒定和處置。

（三）電子病案長期保存服務

系統通過提供保存策略、保存計劃、安全保管、鑒定處置的功能，對電子病案實施長期的、安全的保護，并在存儲過程中對有電子病案的價值進行鑒定，以維護電子病歷檔案的真實性、完整性、長期可讀性。

（四）電子病案利用服務

電子病歷歸檔的最終目的在于利用，一方面滿足患者急救時醫護人員能夠及時獲取其病史和就醫、用藥情況，一方面需要為醫療研究機構及其人員提供珍貴的病案資料，在疾病、藥物、醫療器材和健康工具等方面的研究進行突破，另外還可以總結一些典型的有利于全民健康的醫學知識、防護措施和病人康復案例等進行健康知識傳播，提供電子病案利用過程中的可信驗證與隱私保護，滿足電子病歷文件管理機密性、真實性、完整性、抗抵賴性要求，這些都是醫療領域服務民生所必需的，也是系統必備的功能之一。

（五）IT資源建設與運行管理服務

電子病歷歸檔管理的所有業務需要基于專門的系統來進行，需要與醫療衛生機構電子病歷系統實現集成和銜接，系統安全可靠運行需要IT基礎設施支撐、應用系統進行持續的改進、升級和維護，這是電子病案服務中心建設和運維的關鍵任務，也是病案服務中心為各醫療機構提供各種服務的基礎保障。

三、電子病案中心共建共享的服務模式和運作機制

全民健康是建設健康中國的根本目的，共建共享是建設健康中國的基本路徑[2]。建立跨醫療機構的“電子病案服務中心”，旨在各醫療衛生機構從自主管理電子病案的基礎上，進一步建立統一規范和專業化的電子病案中心集約化服務模式，如圖2所示。電子病案服務中心應由誰牽頭建設和負責維護，哪些醫療機構和人員可以采用什么樣的模式和機制進行共享和使用，使用過程中患者隱私和醫療衛生機構診治方案的知識產權等如何得到保護，以及服務中心怎樣才能得以持續發展等問題，需要我國各級衛生計生管理部門和檔案局等相關主管部門采取相對靈活的機制來協調多方利益相關者，以推動建設工作的積極開展，保障服務中心的滾動建設和持續發展。

（一）行業主管部門牽頭組織的共建機制

服務中心建設之初，可以采取項目制，由國家或地方衛生計生管理部門和檔案行政管理部門聯合組織多方力量共同建設，由國家或地方財政進行前期的資金投入，鼓勵地方資金參與，各醫療機構和檔案專業機構積極貢獻，匯聚各參與機構現有的資源和人才優勢，建立區域性或國家級電子病案服務中心[3]，并成立專門組織負責運行維護；在后續的管理運作過程中，可要求享受服務的成員單位以適當交納服務費等方式來支持其長期穩定的發展和滾動建設的投入。

（二）服務中心專業化運作的信任機制

電子病案服務中心在IT基礎設施、檔案業務服務和系統滾動建設與升級改造等方面，需要由專業的組織和團隊來承擔，基于云計算、區塊鏈、大數據和人工智能等現代信息技術和電子檔案管理的專業知識，保障電子病案的真實性、憑證性、安全性、可用性和隱私性，以專業化的服務與安全可靠的運營管理贏得廣泛的信任，從而保障服務中心的運營效率。

（三）社會組織廣泛合作的協同機制

服務中心建設應力爭得到社會各界的廣泛支持，電子病案是涉及社會公眾健康的重要信息資源，全社會各個公民都有責任和義務保護其安全，享用其知識。因此，應鼓勵社會投資積極參與其中，爭取廣泛的資源，獲得廣泛的支持，形成多機構參與、廣泛合作的協同工作機制，群策群力，在保障電子病案的憑證性和安全性的基礎上，充分挖掘其價值，開發更多的有益于社會公眾的健康知識資源，促進公民健康意識的提升，營造健康中國持續發展的和諧之道。

（四）醫療機構協同創新的貢獻機制

電子病案服務中心應在充分保護患者隱私信息和醫療機構及其人員知識產權的基礎上，建立電子病案共享利用的有效服務機制，面向醫療機構提供電子病案的專題類、特殊疾病和疑難病等精細化分類的專門服務，提供多元化的、安全可靠的電子病案信息共享利用渠道，方便專家學者進行高效檢索和有效利用，將主要精力用于醫療事業的開拓創新和科學研究，為我國醫療事業的快速發展做出積極貢獻。

注釋與參考文獻：

[1]薛四新.云計算環境下電子文件管理的實現機理[M].上海：世界圖書出版公司.2013： 225-229.

[2]中共中央、國務院，“健康中國2030”規劃綱要（2016），3-4.

[3]何萍等.區域性電子病案數據中心的建設與應用[J].中國數字醫學.2015（2）：8-11，14.

*本文系國家社會科學基金委資助的課題《我國數字檔案信息長期保存的策略體系研究》[項目號： 13CTQ051]階段性研究成果。