我院住院患者質子泵抑制劑使用調查與分析

羅紅

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）為苯并咪唑類衍生物，作用于H＋-K＋-ATP酶，自20世紀問世以來，一直是目前作用最強的抑制胃酸分泌的藥物，同時具有殺滅幽門螺桿菌、影響胃腸道激素水平的作用，臨床上主要用于治療反流性食管病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、急性胃黏膜病變、卓-艾綜合征、上消化道出血、幽門梗阻等。近幾年來，隨著社會的發展和人們生活方式的變化，消化性潰瘍病的發病率逐年上升，PPIs因其抑酸作用好、快、強且時間長，在消化系統用藥中所占份額不斷擴大，有逐漸取代H2受體阻斷劑的趨勢。隨著國內外市場PPIs用藥比例的增長及臨床廣泛應用，其存在的臨床不合理用藥問題也日益突出，主要表現有無指征用藥、用法用量不合理、用藥療程過長等不合理現象，同時與其他藥物間相互作用較多，影響藥物療效并可能增加藥物不良反應發生率，給患者的醫療質量及醫療經濟帶來一定損失。本文通過對住院患者PPIs使用的調查并分析評價，為臨床合理應用PPIs提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統（HIS）調取了2016年1－12月使用PPIs出院患者病歷9 406份，按隨機數字表法抽取其中495份，根據病歷資料逐項填寫調查表，內容包括就診科室、年齡、性別、臨床診斷、藥品名稱、劑量、用藥頻次、溶媒、療程及聯合用藥情況等，并根據各評價指標判定PPIs使用的合理性。

1.2 評價標準

依據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）《中國藥師醫師臨床用藥指南》《新編藥物學》《醫院處方點評管理規范》（試行）等相關規定，PPIs治療性用藥適應證：①胃食管反流；②幽門螺桿菌感染；③消化性潰瘍；④非靜脈曲張性上消道出血；⑤急性胰腺炎。PPIs預防性用藥適應證參照《應激性潰瘍防治建議》[1]。PPIs用法用量及療程參照藥品說明書及相關文獻。

1.3 統計分析

采用Excel 2003錄入數據，并分別對各登記項進行排序、篩選、分類匯總和分析。

2 結果

2.1 病例基本情況

全年住院病歷64 377份中使用PPIs的病歷總數為9 406份，占全院住院病歷的14.61%。使用PPIs排名前三的科室分別是：消化內科、普外科、心血管內科，具體分布見表1。

2.2 PPIs用藥相關情況

使用PPIs共9個品種，注射劑及口服制劑使用率分別為51.60%和48.40%，其中使用最多的是泮托拉唑，見表2。

抽查的495份病歷中，288例屬治療性用藥，占58.18%，分類為酸性相關性疾病及上消化道出血。預防性用藥207例，占41.82%，主要包括應激性潰瘍的預防、化療止吐、預防非甾體類抗炎藥相關性潰瘍及使用激素時護胃。

2.3 PPIs不合理使用情況分類

抽查的495份病歷中共有223份（占45.05%）病歷存在PPIs不合理使用情況，在同一份病歷中可能存在兩種以上不合理用藥情況，共有317份次不合理項目。具體分類見表3。

表1 PPIs使用科室情況分布

表2 PPIs使用品種情況分布

3 分析與討論

本次調查顯示，PPIs全年使用率為14.61%，使用率最高的是消化內科，其次是普外科。

PPIs屬于消化系統疾病的藥物，主要適應證為消化性潰瘍和胃食管反流病，在消化內科應用比例大是合理的，普外科主要是手術患者預防應激性潰瘍者使用，但臨床符合高危因素患者并不多，存在不合理用藥現象。現分析PPIs不合理因素有以下幾個方面。

3.1 無指征用藥

本次調查顯示223份不合理使用PPIs病歷中51.57%為用藥指征不合理，其中預防應激性潰瘍無指征者為95例，占無指征用藥的82.61%，其他預防用藥無指征有20例，占17.39%。臨床手術科室應用PPIs主要為防治患者手術后消化道出血、急性胃黏膜損害等并發癥。當患者機體處于應激狀態，由于多種綜合因素造成胃黏膜缺血，屏障功能減弱，胃酸分泌亢進，使得胃黏膜損傷，最終形成應激性潰瘍（SU）。一旦發生應激性潰瘍出血增加了臨床死亡率，而抑制胃酸在預防應激性潰瘍過程中有著至關重要的作用，因此，PPIs在手術科室得到廣泛應用。有文獻報道，約80%的外科手術患者預防性使用抑酸藥，個別醫院甚至達85%，所用藥物中PPIs最多，超過95%[2]。有調查顯示[3-5]，PPIs無指征預防用藥主要集中在外科手術為預防應激性潰瘍而過度使用PPIs。用藥指征不合理主要是外科科室在沒有任何誘發潰瘍的危險因素時使用PPIs進行應激性潰瘍的預防，如普外科的斜疝無張力修補術、腹腔鏡肝囊腫切除術及骨科的脛骨骨折內固定取出術等一、二級的簡單手術大部分也預防性應用了PPIs。因此，臨床醫生需加深對使用PPIs預防應激性潰瘍的適應證的認識，應按照“應激性潰瘍防治建議”中預防用藥的各項指征使用，做好用藥前評估，高危因素的患者才使用PPIs。對服用非甾體抗炎藥（NSAID）后出現的潰瘍，如情況允許應立即停用NSAID，如病情不允許可換用對黏膜損傷少的NSAID如特異性環氧化酶（COX） -2抑制劑（如塞來昔布）；對不能停用NSAID者，可選用PPIs治療。而對初始使用NSAID的患者是否應常規給藥預防潰瘍的發生仍有爭論，但已明確的是，對于發生NSAID潰瘍并發癥的高危患者，如既往有潰瘍病史、高齡、同時應用抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質激素者，應常規給予PPIs預防。在PPIs治療性用藥方面，部分患者臨床表現為腹痛、腹脹、惡心等消化道癥狀時，臨床醫師未做進一步相關檢查而給予使用PPIs，其中相當部分是不符合PPIs適應證的。患者在無相關診斷情況下使用PPIs用于腹痛及嘔吐的治療，屬于不合理用藥[6]。

3.2 用法用量

PPIs用法用量不合理病歷有97例，主要表現為預防性給藥劑量過大及溶媒體積量不夠。調查的外科手術病歷中大部分使用了泮托拉唑注射液，每次80 mg，qd～bid。對于高危人群患者預防應激性潰瘍發生，建議口服PPIs即可：奧美拉唑20～40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；蘭索拉唑30 mg，qd；埃索美拉唑20～40 mg，qd；雷貝拉唑10～20 mg，qd。對于存在兩個以上高危因素的危重患者，建議靜脈給予PPIs，單次給藥劑量同上，給藥頻次為q12h[7]。對于老年人、兒童、孕產婦及肝腎功能異常等特殊人群應予高度關注，根據其生理特點及病情調整用藥劑量，本次調查病例中多數老年患者泮托拉唑已超出了每日40 mg的規定劑量。泮托拉唑鈉為苯并咪唑類化合物，其穩定性受pH影響很大，應保證泮托拉唑溶配后液體pH在9.5～11.0。泮托拉唑屬強堿性化合物，成品pH一般在10以上，故需使用適宜溶媒按合適的載體量溶配，通常用100 mL 0.9%氯化鈉注射液溶配40 mg泮托拉唑，而80 mg泮托拉唑應為250 mL氯化鈉注射液溶配。

3.3 藥物相互作用

臨床中PPIs通常會與其他藥物合并使用，但部分用藥的合理性值得商榷。本次調查中有9例PPIs合并用藥存在相互作用，主要為以下兩個方面：①PPIs與其他消化系統藥聯用：臨床中PPIs聯用鉍劑治療各種消化性潰瘍、靡爛性胃炎等。但在潰瘍出血時兩者是不能聯用的，因為潰瘍出血是以抑酸治療為主，由于PPIs抑酸作用強，鉍劑因失去胃酸環境而不能發揮有效作用，PPIs與抗酸藥（硫糖鋁、氫氧化鋁等）及H2受體阻滯劑（西米替丁、雷尼替丁等）合用也具有藥效拮抗作用。另外，PPIs抑制胃酸分泌，降低胃動力藥的口服生物利用度；而促胃動力藥可加速胃排空，降低口服PPIs制劑的療效，兩者合用時應間隔1～2 h服用。②PPIs與心血管系統疾病相關藥物聯用：PPIs具有肝藥酶抑制作用，其代謝的主要同工酶是CYP2C19,其次為CYP3A4。PPIs抑制作用由強到弱依次為奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑，因此在合并用藥較多時，泮托拉唑或雷貝拉唑可作為首選[8]。黃旭慧等[9]調查結果顯示：在阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板的患者中存在聯合使用奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑或者雷貝拉唑的情況，提示應警惕這類患者的心血管風險。因此應用PPIs時需全面評估受益和風險，個體化決定聯用方案。

3.4 用藥療程

本次調查病歷中個別治療性用藥使用PPIs長達2個多月；部分外科手術圍術期預防性使用PPIs超過1周，甚至從入院到出院期間一直使用PPIs。雖然目前使用PPIs預防應激性潰瘍的療程尚無明確界定，但手術患者在恢復進食后，應避免長時間使用PPIs，過度使用不僅因胃酸減少而影響食物消化，還會影響一些弱酸性、弱堿性藥物、維生素B12、鐵劑、鈣劑及礦物質的吸收。PPIs治療用藥方面可按照所選藥品說明書相關疾病的規定療程執行，如胃食管反流病療程為4～8周；根除幽門螺桿菌療程為7～14 d；消化潰瘍為4～8周。美國食品藥品管理局（FDA）2011年3月發布警告[10]：短期、低劑量使用PPIs不會造成骨折風險，但服用超過一年或劑量較高患者會增加髖骨、腕骨及脊柱骨骨折的風險。近年來還常有使用PPIs導致社區獲得性肺炎（CAP）的報道，也值得引起臨床重視。

對于一些需要長期使用PPIs的患者，如長期口服抗血小板、NSAIDs及糖皮質激素等制劑時，建議臨床藥師定期隨訪了解患者情況，對患者實施用藥教育及用藥監護，個體化對待不同危險分層的患者，權衡利弊，評估其獲益與胃腸道并發癥之間的平衡，避免或降低長期使用PPIs可能帶來的用藥風險。

從本次調研住院患者的PPIs臨床使用情況看來，本院PPIs使用方面存在諸多不合理現象，因此應加強醫、護及藥學人員對PPIs的用藥知識的培訓和提高，充分掌握PPIs的藥物特性和安全性。臨床藥師在促進合理用藥方面有責無旁貸的作用，面對臨床PPIs的各種不合理使用問題，臨床藥師盡量做到事前有效干預，重點做好治療前評估、治療過程中的藥學監護及患者用藥教育等工作，同時加強處方點評力度，杜絕質子泵抑制劑不規范使用，降低藥物不良反應的發生率，促進臨床合理用藥，減輕患者的經濟負擔。

參考文獻

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[7]中國醫院協會藥事管理專業委員會.質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護[M].北京:人民衛生出版社,2013:128．

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[9]黃旭慧,陽麗梅,鄭璇,等.我院2013年9－12月心血管外科手術患者預防使用質子泵抑制劑點評[J].中國藥房,2015,26(11):1460-1463．

[10]FDA.FDA Drug Safety Communication:Possible increased risk of fractures of the hip,wrist,and spine with the use of proton pump inhibitors[EB/OL].(2011-03-23)[2017-08-10].https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugs afetyinforpatientsandproviders/ucm213206.htm.