解釋偏向矯正：“自下而上”地改變社交焦慮個體的解釋偏向？*

劉冰茜 李雪冰

(中國科學院心理研究所心理健康重點實驗室,北京 100101)

(中國科學院大學,北京 100049)

1 引言

社交焦慮障礙(Social Anxiety Disorder,SAD)又稱社交恐怖癥(Social Phobia),指個體由于可能被他人品評而表現出的一種對社交情境的顯著或強烈的害怕或焦慮(美國精神醫學學會,2016)。社交焦慮個體往往因害怕自己的言行舉止引起負性評價而主動回避社交情境,其社會功能受到嚴重影響。

然而,在人際互動過程中,無論言語或非言語線索,都存在大量模糊信息。對這些模糊信息的解讀取決于參與社交活動的個體本身。例如,“你與朋友相約中午一起吃飯,你問他‘想吃什么’,對方回復‘隨你’”,個體可以進行消極解讀“他其實不喜歡我,不愿意跟我一起吃飯”,中性解讀“他沒有主意”,或者積極解讀“他喜歡我,更希望尊重我的愿望”。在上述例子中,如果個體對模糊信息進行積極解讀,該社交情境將產生積極作用,使個體產生積極情緒體驗,增進兩人之間未來的互動關系;倘若個體進行消極解讀,個體或將在日后回避此類社交場合。

許多研究發現,社交焦慮個體與健康個體在對模糊線索的解讀方面存在顯著差異,這種差異表現在積極解釋偏向和消極解釋偏向兩個方面(Huppert,Foa,Furr,Filip,&Mathews,2003)。Huppert,Pasupuleti,Foa和Mathews (2007)發現與高社交焦慮者相比,低社交焦慮者多對模糊信息進行積極解讀,即存在積極的解釋偏向。而 Mobini等人(2014)總結分析了社交焦慮個體消極解釋偏向的特征發現,當呈現模糊的社交信息時,社交焦慮個體傾向于以更消極的方式解讀;當呈現輕度負性社交事件,社交焦慮個體傾向于進行災難化解讀,同時高估潛在負性災難事件發生的可能性和自己需要付出的代價。Amir,Prouvost和Kuckertz(2012)發現社交焦慮個體接受積極解釋的速度比非焦慮對照組更慢,預示著社交焦慮個體更難接受社交情境中的積極線索,從而更難體驗到社交情境中的積極影響。我國學者李濤和馮菲(2013)也總結發現社交焦慮個體對積極、消極與模糊社交情境的解讀均普遍存在消極解釋偏向,同時指出僅僅將社交焦慮者置于積極社交情境而不改變其解釋偏向,并不能讓患者得到有效改善。

由此可見,對社交焦慮個體的干預可以從解釋偏向的改變入手。越來越多的研究證實解釋偏向矯正訓練(Cognitive Bias Modification – Interpretation)是一種可以有效改變健康與社交焦慮個體解釋偏向的手段,因而具有較大的應用于社交焦慮個體臨床干預的潛力。解釋偏向矯正,或稱解釋偏向訓練(Interpretation Bias Modification/Training,IBM/IBT)可以通過重復性的簡單實驗操作改變被試對模糊線索的解釋。解釋偏向矯正是認知偏向矯正技術的重要組成部分之一,與此領域中其他矯正訓練技術(如注意偏向矯正)相似,這種矯正訓練技術的核心理念也是讓被試在簡單任務中接觸通過實驗創建的偶然事件,促進目標選擇性加工偏向的習得或衰減(Koster,Fox,&MacLeod,2009)。該技術直接作用于社交焦慮個體的解釋偏向,其操作過程不依賴治療師的教導或指示,通過大量練習“自下而上”地改變個體的認知偏向,還可以遷移至互聯網或移動互聯網端作為輔助訓練工具(Hoppitt et al.,2014),從而使治療過程不受限于實驗室或醫院條件。

近十幾年來,作為一種頗具前景的新技術,解釋偏向矯正引起了廣泛關注,許多研究者應用這種技術對臨床與亞臨床社交焦慮個體進行干預,但也存在一些爭議的聲音(Cristea,Kok,&Cuijpers,2015;Lau,2015;Li &Fan,2015;Ren et al.,2016)。對解釋偏向矯正領域整體的研究進行梳理,分析這種干預技術背后可能的作用機制,可以為未來的研究者提供思路,改進干預范式,提升干預效果,擴大受益人群。

2 解釋偏向矯正作用于社交焦慮的研究方法

目前,隨著解釋偏向矯正訓練被大量應用于社交焦慮個體的干預中,在訓練的頻次和方式上發生了一定的改變,早期的干預訓練多為一次性訓練,隨后,一些研究者為提高訓練效果,追求干預效果在日常生活中的持續性和普遍化,增加了干預訓練的單元數(Amir et al.,2012;Beard &Amir,2008;Nowakowski,Antony,&Koerner,2015),總體而言,多次訓練的效果優于單次訓練。干預地點起初多局限于實驗室或醫院,也有一些研究者開發了基于互聯網或移動互聯網端的解釋偏向矯正任務,允許被試在家中完成訓練(Amir &Taylor,2012;Salemink,van den Hout,&Kindt,2009;Steinman &Teachman,2015),目前基于實驗室的研究陽性結果較多,而互聯網端研究數量相對較少,且多為陰性結果。互聯網與實驗室研究涉及干擾變量不同,仍需研究人員改善當前研究設計,發揮互聯網與移動互聯網端優勢,提升干預效果。

此外,在研究范式上則主要采用模糊情境范式(Ambiguous Scenario Paradigm)和詞語句子相關范式。相比之下,模糊情景范式版本眾多,應用也較廣泛(Menne-Lothmann et al.,2014;黃嘉笙,王雨吟,2015)。這些范式大多以文字材料模擬模糊的社交情境與非社交情境,引導被試想象自己身臨其境,通過有反饋的重復訓練增加或減少其特定的解釋偏向。

2.1 模糊情境范式

在對社交焦慮障礙的解釋偏向進行矯正訓練時,模糊情境范式通過幾十個描述性場景進行,前幾行內容描述模糊情境(社交情境與非社交情境),最終行末尾的詞匯(積極含義或消極含義)需要被試進行補筆,從而使得句意明晰。隨后根據補筆詞的含義出現一條理解性問答,需要被試進行選擇,選擇后根據補筆詞的含義出現反饋答案,強化訓練效果(Mathews &Mackintosh,2000)。除應用補筆詞外,此范式還有其他版本,例如：Brettschneider,Neumann,Berger,Renneberg和Boettcher (2015)直接展示積極、消極和中性三種解釋選項,根據被試所做選擇進行反饋訓練,Vassilopoulos,Banerjee和Prantzalou (2009)開發了適用于 10～12歲學齡兒童的系列模糊情境(“邀請同學參加自己的生日會”或“去同班同學家里玩”等),Brettschneider等人(2015)采用文字與短視頻結合的形式描繪模糊情境進行干預訓練,視頻在情境不能得到明確解釋的情況下暫停,在被試進行選擇之后繼續,用積極的視頻結尾引導被試產生積極解釋偏向。此范式應用廣泛,且有元分析表明(Menne-Lothmann et al.,2014),與其他解釋矯正訓練范式相比較,模糊情境范式更有效,而指導語是否強調被試想象自己親身體驗模糊場景顯著影響其解釋偏向的改變(Holmes,Lang,&Shah,2009)。

2.2 詞語句子相關范式

在研究個體的解釋偏向時,研究者常采用詞匯決策范式(Lexical Decision Paradigm)(MacDonald,Koerner,&Antony,2013),即向被試展現一些描述模糊情境的語句,隨后出現一個具有積極或消極含義的詞,讓被試根據詞匯與語句的相關性進行快速判斷,以了解其解釋偏向。Beard和 Amir(2009)將這種研究范式改進為有反饋的詞語句子相關范式(Word Sentence Association Paradigm),稱其為解釋矯正程序(Interpretation Modification Program,IMP),即不同效價的詞匯首先出現,隨后出現描述模糊情境的句子,并讓被試進行相關性判斷,隨后出現反饋“你是正確的”或“你是錯誤的”強化特定解釋偏向。研究者認為這種范式通過在模糊刺激之前展現具有威脅性或良性的啟動詞,可以模仿社交焦慮個體預先存在的信念在解釋過程中發揮的啟動效應,符合焦慮障礙的認知模型。該研究范式的優點在于比模糊情境范式的信息量小,被試無需進行大量閱讀,方法簡單快捷,可以同時測定多種指標。

3 解釋偏向矯正對社交焦慮障礙的應用研究

整體而言,解釋偏向矯正訓練旨在通過改變個體的解釋偏向,進而達到改善焦慮癥狀或負性情緒狀態的目的。大多數研究證實了無論被試為健康個體或社交焦慮個體,解釋偏向矯正訓練都可以有效改變其解釋偏向,即增加積極解釋偏向,減少消極解釋偏向。但是各研究在社交焦慮程度或癥狀的改善方面所獲結論不一。

發展之初,研究人員使用解釋偏向矯正試圖探查解釋偏向本身是否可以被改變,以及這種偏向性的解釋風格與焦慮障礙之間是否存在因果關系(Mathews &Mackintosh,2000)。隨后,越來越多的研究證實了解釋偏向確實對焦慮障礙的維持具有重要影響,并發現這種訓練可以有效改變個體的解釋偏向,于是研究人員將關注的重點放在這種矯正訓練對社交焦慮患者的潛在臨床效用上,解釋偏向矯正訓練的亞臨床與臨床應用逐漸增加。近年來,也有研究者提出應當將這種技術從成人群體拓展應用于青少年與兒童群體,認為此群體處于認知發展與腦發育階段,解釋偏向矯正簡單易用,是一種更具發展適宜性的干預方法(Lau,2013)。此部分我們針對不同群體的研究對干預現狀加以總結。

3.1 健康個體

有研究者認為應該在更嚴格的實驗條件下測量認知偏向矯正訓練的作用,以健康或不加篩選的被試為樣本進行研究(Chan,Lau,&Reynolds,2015;Hoppitt et al.,2014;Lester,Field,&Muris,2011;Steinman &Teachman,2015),這類研究多顯示訓練可以改變解釋偏向,但無法改善社交焦慮,有研究者指出健康人群中可能存在“天花板效應” (Menne-Lothmann et al.,2014)。研究表明健康人群普遍存在輕微的積極或樂觀偏向(Amir,Beard,&Bower,2005),這也被視為一種對健康有利的適應性機制(Taylor &Brown,1988)。因此,解釋偏向矯正訓練,尤其是以增強積極解釋偏向為目標的干預訓練可能更適用于臨床或亞臨床被試。

3.2 亞臨床個體

目前,解釋偏向矯正訓練的研究大多基于亞臨床樣本,即沒有經過治療師臨床診斷,而是通過量表或問卷篩查得到的被試。亞臨床研究樣本量較大,設立多個控制組,更客觀地揭示了解釋偏向矯正訓練的干預效果。

一些亞臨床研究結果同時實現了解釋偏向與焦慮癥狀的改善。Beard和Amir (2008)對27名高社交焦慮學生在實驗室進行了8單元共計4周的訓練,結果顯示,訓練組前、后測消極解釋減少,積極解釋增加,社交焦慮癥狀顯著下降,控制組消極解釋與社交焦慮程度也顯著減少,訓練組與控制組間差異顯著。Mobini等人在2014年對76名被試進行的訓練結果也顯示,相比對照組,訓練組對新情境的消極解釋和社交焦慮程度均有所減少。Murphy,Hirsch,Mathews,Smith和Clark (2007)采用模糊情境范式對高焦慮大學生被試進行了解釋偏向矯正訓練,積極訓練組與非消極訓練組聽模糊社交情境描述,強化積極或非消極的情境結局,對照組聽同樣的情境描述,情境結局不涉及解釋偏向,結果顯示,在后續的再認測驗中,與對照組相比,積極訓練組與非消極訓練組的積極解釋增加,消極解釋減少,自我預測的對未來事件的焦慮程度減少。Bowler等人(2012)對63名高社交焦慮被試進行了兩周 4單元的訓練,結果顯示,與控制組相比,解釋偏向矯正訓練組與電腦版認知行為療法組的社交焦慮程度與消極解釋偏向均顯著下降,消極解釋偏向的改變方面,解釋偏向訓練組效果顯著優于電腦版認知行為療法組。

另外一些亞臨床研究雖然實現了被試解釋偏向的改變,但在緩解焦慮方面并未取得具有一致性的顯著效果。Bowler等人在 2017年進行的為期4周,8單元的解釋偏向矯正訓練中實現了解釋偏向的改變,社交焦慮程度沒有顯著改變。Nowakowski等人(2015)也采用模糊情境范式對72名高焦慮被試進行了解釋偏向矯正訓練,在解釋訓練組、認知重建組和安慰對照組三組中,只有解釋訓練組在再認測驗中選擇積極解釋的數量顯著多于消極解釋,然而這種改變未在獨立問卷(ASSIQ)中顯示,三組的社交焦慮程度沒有顯著改變,且三組間沒有顯著差異。

綜合亞臨床研究結果可見,解釋偏向矯正訓練的效果普遍體現在解釋偏向的改變方面：消極解釋偏向減少、積極解釋偏向增加,這也與臨床研究所獲結果相符。

3.3 臨床個體

目前,基于臨床樣本的研究相對較少。現有的臨床研究顯示干預效果在解釋偏向與焦慮癥狀兩方面均有所體現。一些研究未設立對照組(Brettschneider et al.,2015;Brosan,Hoppit,Shelfer,Sillence,&Mackintosh,2011;Turner et al.,2011)。Brosan等人(2011)首次對13名臨床廣泛性焦慮與廣泛性社交焦慮患者進行了為期4周共計4單元的注意偏向與解釋偏向聯合矯正訓練,結果顯示,患者與威脅相關的注意偏向與解釋偏向,狀態焦慮和特質焦慮程度均顯著下降。同年,Turner等人對8名精神病康復之后經診斷患有社交焦慮障礙的被試進行了一個單元的解釋偏向矯正訓練,訓練結果顯示,所有患者經訓練后積極情緒均有所提升,一半患者的積極解釋偏向增加。Brettschneider等人(2015)開發了基于互聯網端的開放性解釋偏向矯正訓練,共計39名成人被試進行了4周8單元的自助訓練,實驗結果顯示,被試前、后測之間的消極解釋偏向減少,社交焦慮癥狀減少。

也有少量研究設立了對照組,通過與安慰組或隨機訓練對照組相比較,驗證解釋偏向矯正臨床干預社交焦慮患者的效果。Beard,Weisberg和Amir (2011)將 32名被試隨機分為訓練組與安慰劑組,其中安慰劑組的詞語句子相關范式應用與社交場景無關的內容進行訓練。訓練共8個干預單元,每周兩次,結果顯示,相對于安慰劑組,訓練組被試的自我報告社交焦慮癥狀顯著下降。Amir和Taylor (2012)將49名成人被試隨機分為訓練組與訓練對照組,進行了為期6周,共計12單元的解釋偏向矯正訓練,并繼續隨訪部分訓練組被試達3個月。實驗結果顯示,對比訓練對照組,訓練組前、后測相比消極解釋偏向減少,積極解釋偏向增加,同時社交焦慮癥狀顯著減少,訓練效果在后續隨訪中有所保持。

綜上,在大多數臨床研究中,患者經過解釋偏向矯正訓練后,原本的解釋偏向發生改變,焦慮癥狀也有所緩解。

3.4 青少年及兒童

由上文可見,基于成人被試的研究結果相對統一,解釋偏向矯正訓練可以有效改變個體的解釋風格,社交焦慮水平高的個體在情緒方面具有更好的改善效果。而在青少年與兒童群體中進行的解釋偏向矯正訓練效果差異較大,目前而言,解釋偏向改變方面未取得相對穩定的結果,而社交焦慮水平的改善方面陰性結果較多。

解釋偏向方面,Fu,Du,Au和Lau (2013)應用模糊情境范式對 28名患有廣泛性焦慮障礙與社交焦慮障礙的青少年進行了一個干預單元的解釋偏向矯正訓練,結果顯示,與中性對照組相比,積極訓練組在后測時對模糊情境的消極解讀減少。Klein等人(2015)對87名7～13歲兒童社交焦慮障礙患者進行了兩周 15單元的解釋偏向矯正訓練,訓練由家長陪伴在家中進行。被試隨機分為兩組,干預組模糊情境均以積極詞結尾,中性對照組模糊情境的結尾詞與消極或積極的解釋偏向無關聯。實驗結果顯示,與中性對照組相比,訓練后干預組應對社交威脅情境的消極解釋偏向顯著減少。然而,Vassilopoulos等在2014年對兒童被試進行了單一干預單元的解釋偏向矯正訓練后,消極訓練組與積極訓練組之間解釋偏向的改變并無顯著差異。Orchard,Apetroaia,Clarke和Creswell (2017)對64名兒童進行了解釋偏向矯正訓練,結果顯示,訓練或無訓練對照組的積極解釋偏向均顯著增加,而組間沒有顯著差異。類似的結果出現在De Hullu,Sportel,Nauta和de Jong在2017年進行的一項大樣本、多干預單元互聯網矯正訓練中,研究人員在長期隨訪時發現,由再認測驗測量的認知偏向矯正訓練組、認知行為療法組與無訓練對照組的解釋偏向改變存在顯著的組間差異,而由獨立的青少年解釋和信念問卷進行的測量顯示的前測時與兩年隨訪時兩者之間的解釋偏向雖顯著改變,三組間卻無顯著差異,研究者認為各項指標的改善更可能由于時間而非療法導致。

社交焦慮水平的改善方面,Vassilopoulos等人在 2009年通過三次積極解釋偏向矯正訓練使得社交焦慮兒童的特質焦慮減少。Klein等人(2015)的實驗結果顯示,與中性對照組相比,訓練后兒童自我報告的社交焦慮癥狀無改變,但是干預組的父母反饋顯示孩子的社交焦慮癥狀顯著下降。Orchard等人(2017)的研究發現兒童自評與父母評估的社交焦慮癥狀或診斷情況均沒有得到有效改善。

綜合當前研究可見,解釋偏向矯正訓練應用于不同年齡的被試群體其干預效果有所不同。基于成人群體的應用效果較好,可以有效改變個體的解釋偏向,同時改善高水平社交焦慮個體的情緒狀態。但是這種技術目前在青少年與兒童群體中未能取得相對一致的干預效果。

4 解釋偏向與解釋偏向矯正訓練的可能作用機制

解釋偏向矯正訓練的根本目的與核心起效途徑都在于改變社交焦慮個體的解釋偏向,并借此實現相關癥狀的改善。

為求更清晰地探明解釋偏向矯正訓練的作用機制,應當重點關注兩個問題：1)解釋偏向矯正訓練通過何種途徑實現了解釋偏向的改變,2)在社交焦慮障礙中,解釋偏向的改變進一步產生了哪些影響？

4.1 一種“自下而上”的改變？

目前,在解釋偏向矯正的研究領域中,研究人員更傾向于認為這種訓練“自下而上”地改變了社交焦慮個體將模糊線索與威脅進行關聯的自動化思維(Hertel &Mathews,2011)。

依據Clark與Beck提出的焦慮的信息加工三階段模型(Beck &Clark,1997),個體對威脅信息的處理過程分為初始記錄、即刻準備和次級精細加工三個階段,處理方式包括自動化加工與策略化加工兩種。焦慮個體的一種原始模式——威脅模式在即刻準備階段激活,這種旨在最小化危險、最大化安全的模式在激活后占據大量注意資源,引起思維狹窄而導致某些選擇性的偏向產生,焦慮個體對情境潛在的有害方面過度敏感,忽略更積極的內容特征,難以容忍不確定性或模糊性,并且由于過度估計威脅情境的可能性和嚴重性而出現災難化思維。這種原始模式的激活導致了與威脅相關聯的消極的自動化思維出現。

從進化的角度來看,個體將模糊線索與威脅進行關聯的傾向原本是一種適應性機制,產生的焦慮情緒對個體具有保護作用。現如今,個體的生存環境已經發生改變,威脅模式的過度激活成為一種適應不良的表現。倘若后續的策略化加工過程無法有效解決當前“威脅”,會出現焦慮情緒與回避行為,嚴重情況導致個體的社會功能受損。

大多數的認知行為療法著重以“自上而下”的方式激活焦慮個體的策略化加工過程,調整個體對威脅的評估、應對技巧與應對行為。然而,治療焦慮應該同時包括減弱自動化、超價的(Hypervalent)原始威脅模式,激活更具建設性的思維模式從而增強策略化的精細加工(Beck &Clark,1997)。

從神經層面而言,大腦負責處理“威脅”線索的自動化加工與策略化加工系統有所不同。Clark和Beck (2010)綜合過往神經生理研究后更新了原本的三階段模型。依據新模型,焦慮癥狀發展的第一階段為負性圖式的激活,這一階段執行聯想加工過程,即“自下而上”的加工過程,主要牽涉杏仁核、海馬的過度激活和腹內側前額葉皮層區域的活動變化。第二階段為反思加工,即“自上而下”的認知控制加工過程,分為抑制和激活兩種,主要牽涉前扣帶回皮層,內、外側前額葉皮層和眶額葉皮層區域的抑制或激活。抑制導致問題無法解決,出現回避行為,引發焦慮相關癥狀,反饋增強負性的自動化加工過程;激活使問題得以解決,反饋減少負性的自動化加工過程。由此可見,從自動化與策略化兩個加工過程入手,才能更有效地實現對社交焦慮個體的干預。

目前,“暴露”療法可以影響自動化加工過程,但是患者對這種療法的接受度較低(Gunter &Whittal,2010),且需要治療師輔助配合。根據現有研究,解釋偏向矯正訓練可以起到與暴露療法相同的效果(Steinman &Teachman,2014),有效改變社交焦慮個體的消極解釋偏向,減少消極的自動化關聯,增加積極的自動化關聯(Sportel,de Hullu,de Jong,&Nauta,2013)。解釋偏向矯正訓練領域的大多數研究者更傾向于認為解釋偏向矯正訓練是一種“自下而上”的干預方式(Capron,Norr,Allan,&Schmidt,2017),也有一些研究者嘗試改變指導語(明確告知被試應該增加自己的積極解釋),驗證解釋偏向校正訓練發揮作用的途徑到底是外顯的或是內隱的,結果發現標準解釋偏向矯正訓練組(內隱組)與明確告知被試目的的訓練組(外顯組)均實現了解釋偏向的改變和焦慮癥狀的改善,但組間無顯著差異(Marshall,2015;Mobini et al.,2014),在Marshall (2015)的研究中還發現,內隱組某些認知任務的后測表現更好,這些研究結果從側面說明了從策略化加工的角度改進解釋偏向矯正訓練或許難以達到預期效果,可以通過調整訓練的頻率、時間、重復度以改變個體對模糊刺激的自動化加工。

然而,由于也存在“期望效應” (被試可能因覺察到解釋偏向矯正訓練目的而報告出符合期待的結果)等爭議,仍然需要更多神經機制層面的研究更客觀地驗證這種“自下而上”的起效途徑。目前已有研究者采用ERP技術研究了社交焦慮個體的解釋偏向,發現P6(Moser,Hajcak,Huppert,Foa,&Simons,2008)和N4(Moser,Huppert,Foa,&Simons,2012)與積極解釋偏向的缺乏有關。未來的研究可以考察解釋偏向矯正訓練干預是否引起了這些ERP成分的變化,也可以比較干預前后社交焦慮個體的杏仁核、海馬和腹內側前額葉皮層區域的激活情況。

4.2 干預作用模型

研究結果顯示,解釋偏向矯正訓練的干預作用體現在：通過改變社交焦慮個體的解釋偏向降低個體由量表評定的焦慮水平。然而,值得深入探究的是,這種“自下而上”的解釋偏向矯正訓練引起的解釋偏向改變還影響了社交焦慮障礙的哪些關鍵成分。

迄今為止,引用量最高的社交焦慮障礙的認知模型有兩個。Clark和Wells (1995)的模型強調社交焦慮個體只關注自己的內在感受,并基于這些感受建立了消極自我意象。Rapee和Heimberg(1997)則認為,在社交場景中,個體依據內在線索(本體感受、身體癥狀),長時記憶(場景或過去經歷)和外界反饋三方面的線索綜合歸納出“別人眼中的自己”。與此同時,個體對外界期盼的標準形象或行為進行預測,隨后將“別人期盼的自己”與“別人眼中的自己”進行對比。當二者之間存在差異時,個體認為外界將會給予自己負性評價,因而產生焦慮,焦慮的生理、認知和行為成分又再度影響“別人眼中的自己”,形成負性循環。

根據這兩個社交焦慮認知模型,消極的自我意象在社交焦慮的產生和維持中扮演重要角色,而個體如何評估外界的反饋線索、個體對過往的記憶也是形成“別人眼中的自己”的關鍵要素。另外,焦慮本身,例如個體的焦慮敏感性,焦慮引發的回避行為也會影響后續負性循環的形成。從理論上推測,這些因素都有可能是實現社交焦慮癥狀緩解的關鍵點。圖1的干預作用模型以Rapee和Heimberg (1997)的假說為基礎,綜合了過往研究中與解釋偏向矯正訓練干預效果有關的影響因素(斜體標注)。未來研究可以更進一步地考察或驗證解釋偏向的改變與不同成分之間的關系,探明干預背后的起效機制。

4.2.1 自我意象與自尊

解釋偏向矯正訓練可以改變個體的自我意象,或者說改變自己形成的“別人眼中的自己”,也會影響個體的自尊水平。Hirsch,Mathews和 Clark(2007)研究了解釋偏向矯正訓練與自我意象之間的關系,發現與接受積極訓練的被試相比,消極訓練組被試在后測階段生成的自我意象更消極,對未來壓力事件的預期焦慮水平更高,對自己未來社交表現的預期更差,且評估時兩組的狀態焦慮水平無顯著差異,說明此結果并非由于情緒波動導致。Pictet (2014)綜合分析了積極自我意象的相關研究指出積極解釋偏向矯正訓練可以使被試生成更積極的自我意象,從而增加個體的積極情緒與自尊水平,提高社交表現。Tran,Siemer和Joormann (2011)的研究發現消極解釋偏向訓練組被試的自尊水平顯著下降,積極解釋偏向訓練組的自尊水平無變化,認為積極解釋偏向訓練對被試的自尊起到保護作用。

圖1 解釋偏向矯正訓練作用于社交焦慮——“干預作用模型”

4.2.2 對威脅性刺激的評估

個體可以將模糊刺激解讀為威脅性刺激,也可以解讀為良性刺激,將模糊刺激與威脅相關聯會引發后續的情緒、認知和行為反應。因此,社交焦慮個體對威脅性刺激的評估在這一過程中起著至關重要的作用。大多數研究將壓力作為一種威脅性刺激,在后測時給予不同效價的解釋偏向矯正訓練組相同的壓力任務(如演講等),用于考察訓練是否可以改變個體對威脅性刺激的評估。研究顯示,解釋偏向矯正訓練可以改變個體對壓力的評估。Telman,Holmes和Lau (2013)在后測任務中分三個方面考察了積極訓練組和消極訓練組青少年對近期壓力源的評估：對應對能力的評估(Coping),對壓力可控性的評估(Controllability),以及對壓力影響的評估(Impact),結果發現兩組在應對能力、壓力可控性的評估方面沒有顯著差異,但是消極組對壓力事件影響的評估顯著大于積極組。

近幾年,逐漸有研究人員開始關注社交焦慮個體的正性評價恐懼(Weeks,Heimberg,Rodebaugh,&Norton,2008;Weeks,Rodebaugh,Heimberg,Norton,&Jakatdar,2009;楊鵬等,2015)。社交焦慮個體害怕潛在的負性評價,因此各研究中的積極解釋偏向矯正訓練組(干預組)均以引導社交焦慮個體增加對模糊情境的積極解釋為目。Weeks,Heimberg和 Rodebaugh (2008)提出的“正性評價恐懼”概念認為,社交焦慮個體不僅恐懼潛在的負性評價,也恐懼潛在的或明確的正性評價。換言之,社交焦慮個體可能將“正性評價”評估為一種威脅性刺激。那么這種“正性評價恐懼”是否可能是干預效果的調節變量,是整體研究領域高異質性的來源之一？有研究者通過中介分析指出,積極解釋偏向是解釋偏向矯正訓練與社交焦慮的中介變量,可以預測社交焦慮的變化(Beard &Amir,2008;Mobini et al.,2014),而Reichenberger,Wiggert,Wilhelm,Weeks和 Blechart (2015)提出積極自動化思維的減少可能與正性評價恐懼而非負性評價恐懼更為相關,未來研究首先可以驗證正性評價恐懼與積極解釋偏向的關系,其次可以同時以增加積極解釋、減少正性評價恐懼為目的設計干預組材料,改變社交焦慮個體對威脅性刺激的評估,提高干預效果。

4.2.3 長時記憶

認知模型中指出,個體對過去類似經歷的長時記憶會影響個體自我意象的形成。研究顯示,解釋偏向矯正訓練可以改變個體的記憶偏向。Tran,Hertel和Joormann (2011)要求被試完成解釋偏向矯正訓練之后依據標題回憶情境內容,結果顯示每組在回憶任務中記憶“介入” (Intrusion)的內容效價與解釋偏向訓練效價相符,說明記憶的扭曲可能來源于解釋偏向。另一項研究中,Hertel等人發現,積極訓練組的被試在回憶任務中對消極解釋的選擇顯著低于消極訓練組被試,體現了積極訓練對消極內容記憶的前攝干擾作用(Hertel,Vasquez,Benbow,&Hughes,2011)。Hertel和 Mathews(2011)總結了相關研究指出認知偏向具有可塑性,改變解釋偏向將對個體的記憶和情緒脆弱性產生后續影響。

4.2.4 焦慮敏感性與回避行為

焦慮敏感性(Anxiety Sensitivity,AS)指個體對焦慮相關癥狀(如出汗、心跳等身體感覺,或者“精神恍惚”等認知癥狀)的恐懼,這種恐懼來源于個體相信這些癥狀將引發生理、心理和社交方面的消極后果(Clerkin,Beard,Fisher,&Schofield,2015)。焦慮敏感性與焦慮個體的脆弱性和療效均有關聯(Steinman &Teachman,2010)。一些研究者嘗試用解釋偏向矯正訓練改變個體的焦慮敏感性。Steinman和Teachman (2010)發現積極訓練組被試后測的自我報告焦慮敏感性顯著低于控制組,MacDonald等人(2013)的研究也發現訓練組被試前后測的焦慮敏感性指數量表得分顯著降低。

除了考察解釋偏向矯正訓練對焦慮敏感性的影響之外,研究人員還研究了個體回避行為的改善情況,Steinman和Teachman (2010)對高焦慮敏感性個體的訓練未獲得顯著性結果,而Clerkin等人(2015)發現,與對照組相比,訓練組高焦慮敏感性個體的回避行為反而有所增加。回避行為是社交焦慮癥狀的核心表現之一,未來研究在關注社交焦慮個體解釋偏向的改變、焦慮癥狀相關量表的評分時,也應將個體的回避行為作為衡量的重點。

5 問題與展望

解釋偏向矯正訓練確實可以改變社交焦慮個體的解釋風格,是一種簡單、直接、低成本且具有潛在臨床意義的方法。該方法具有許多優點：能夠直接對信息加工偏向進行操作,方式簡單,對患者理解水平要求較低;不需要心理治療師的直接參與,其本身主要采取自動化的“自下而上”的學習機制,具有潛在的預防價值(Holmes et al.,2009;Notebaert,Chrystal,Clarke,Holmes,&MacLeod,2014),可以直接用于臨床干預,亦可作為其他“自上而下”的治療方法的補充干預手段(Beard,Weisberg,&Primack,2012;de Hullu et al.,2017),尤其可以遷移至互聯網或移動互聯網端作為輔助訓練工具(Hoppitt et al.,2014),與目前的熱點——以心理健康教育為主要途徑的基于電腦或網絡端的CCBT (Computer-based CBT) / ICBT (Internetbased CBT)相輔相成,使治療過程不受限于實驗室或醫院條件,增加社交焦慮患者的接受度(Brettschneider et al.,2015)。然而,正如Li和Fan(2015)指出的,這一研究領域仍存在許多爭議的聲音,厘清爭議背后的問題所在,才能進一步探討前進的方向。

5.1 現存爭議與問題

當前各個研究組進行的解釋偏向矯正訓練的研究從研究材料、研究范式、干預單元、干預地點等方面各不相同,各組間、同組內的研究結果也存在差異。總體而言,根據元分析顯示(Cristea,Kok,et al.,2015;Cristea,Mogoase,David,&Cuijpers,2015;Liu,Li,Han,&Liu,2017;Menne-Lothmann et al.,2014),解釋偏向矯正訓練相關研究直至目前為止存在如下問題：

首先,解釋偏向方面,雖然積極解釋偏向矯正訓練(引導被試產生積極解釋偏向的訓練設計)大幅度增加了后測時對積極解釋的認可度,在積極解釋風格改變方面具有小至中等效果量,而中性條件訓練后積極解釋偏向也顯著大于消極解釋偏向。積極解釋偏向的改變到底是由訓練帶來的可持續的改變,還是解釋風格自然的浮動變化(安慰劑作用)所致,還需要進一步探討。

其次,焦慮癥狀方面,雖然訓練前、后測的消極情緒狀態有所改善,但是經過訓練積極組只與消極組存在顯著差異,與中性組或無訓練組相比無顯著差異。可能導致該現象的原因除了本身解釋偏向矯正訓練對情緒和癥狀的改善效果量較小外,也可能由于存在較大的個體差異,或者情緒狀態的自然浮動所導致。

第三,遷移效應方面(Hertel &Mathews,2011),在解釋偏向矯正基于臨床、亞臨床與健康被試的研究中,少有研究使用獨立的解釋偏向問卷進行測查。一般而言,采用詞語句子相關范式進行的矯正訓練其前、后測采用無反饋版本的該范式,而采用模糊情境范式進行的訓練在后測時應用再認測驗。這些測量方式有時與干預范式本身同質性較高,而使用獨立測量方式的研究則多出現陰性結果,這可能說明解釋偏向的改變沒有表現出“近遷移”效應。“遠遷移”效應方面,一些研究中通過壓力任務對新模糊情境下解釋風格進行了考察,結果顯示不能減輕壓力任務帶來的消極情緒(Salemink,van den Hout,&Kindt,2007),Menne-Lothmann等人(2014)指出,這些壓力任務(如演講、組合句子等)本身可能并未起到設置模糊情境的作用,而只是令被試產生普遍性的情緒低落,這兩者背后的作用機制可能存在差異。

第四,實驗設計方面,有研究者提出應當注意延時解釋偏向(Offline Bias)和即時解釋偏向(Online Bias),認為此二者可能體現了認知加工過程不同階段的特征(Moser et al.,2012)。一般而言,延時解釋偏向使用自我報告方式測量,而即時解釋偏向使用反應時進行實時測量。目前關于即時與延時的解釋偏向特征的研究結論尚不統一。

第五,整體領域的研究質量方面,存在高異質性、出版偏差等影響因素。有研究者認為,期望效應有可能是療效的干擾因素(Li &Fan,2015)。Cristea和Kok等人(2015)關于焦慮和抑郁的認知偏向矯正訓練元分析指出,關于社交焦慮障礙的研究異質性高且非常顯著,去掉異常點(Outlier)后異質性不再顯著,但是效應量也相應減少且不再顯著。在這篇元分析的結論中,研究者更提出該領域的許多陽性結果是由極端異常的研究結果驅使的。不過,Liu等人(2017)在解釋偏向矯正訓練用于社交焦慮障礙的元分析中得出了與Cristea和Kok等人(2015)不同的結果,指出在去掉異常點后,所有社交焦慮障礙認知偏向矯正的效應量相應減少卻仍然顯著,但他們也指出一些隨機控制實驗的質量不盡如人意,有出版偏差存在。

5.2 未來發展方向

社交焦慮障礙的解釋偏向矯正領域目前仍在蓬勃發展中,爭議與前景并存,研究者們仍在不斷改進現有干預范式,探尋與驗證作用機制。倘若未來能夠加深對解釋偏向背后的選擇性信息加工機制的了解,涌現更多的新思路和新技術,進行更多的臨床實踐與應用,相信解釋偏向矯正訓練將在社交焦慮障礙的研究和治療領域中發揮重要作用。在未來的解釋偏向矯正研究中,可以從干預單元、被試與分組、測量指標和干預范式等方面入手優化實驗設計,提升干預效果。

5.2.1 合理設置干預單元數,提高被試參與積極度

綜合目前的研究可見,在干預單元數方面,存在一些干預單元數為一的解釋偏向矯正訓練,但是大量研究證實多單元干預的效果比單一單元好,尤其在解釋偏向、情境?解釋自動化關聯的改變方面。同時也要注意參與被試的積極度,過多的單元數,過復雜的任務設計容易使被試產生厭煩情緒,影響留存率。

5.2.2 合理分組,減少安慰劑作用和期望效應

分組方面,應當注意隨機分組,還需注意設置合理的對照組,早期許多結果呈陽性的實驗并未設置無訓練對照組,因此未能發現安慰劑作用。也可以通過更精確的分組探查元分析中指出的期望效應,例如,在對比標準訓練組與明確目的組的研究中,研究者曾指出可以用符合期盼與指示,但并無實質訓練作用的控制組來探查這種期望效應(Mobini et al.,2014)。

5.2.3 多角度選擇測量指標,進一步探查作用機制

解釋偏向的測量應當注意使用多種測量手段,現有的一些解釋偏向的測量方法(任務)與矯正訓練范式在內容和形式方面的同質性較高,不足以真實客觀地衡量及說明解釋偏向的改變。未來也可以更多的使用神經和生理學指標(眼動、皮膚電、腦電、心率等),獲取更客觀的測量結果的同時,更進一步地探查作用機制。此外,青少年與兒童的臨床與亞臨床研究目前存在爭議較大,應當注意在這一群體中可能存在與成人不同的影響因素,如Vassilopoulos,Blackwell,Misailidi,Kyritsi和Ayfanti (2014)在研究中發現的,朗讀組(由成人主試朗讀模糊情境和反饋答案)與閱讀組(兒童借助卡片自行完成矯正訓練)在解釋偏向的改變方面存在差異,在后續的壓力任務中表現更好,自我報告的情緒狀態也更積極。未來可以探索不同感覺通道在成人、青少年與兒童解釋偏向矯正訓練中發揮的不同作用。

5.2.4 完善現有干預范式,開發高生態效度新范式

在干預范式方面,應當注意提升實驗材料的真實性,提升生態效度,以期取得更好的干預效果,意象在目前的研究中在增加積極解釋偏向矯正訓練的有效性方面起重要作用,以后可以借助虛擬現實等技術增加訓練的生態效度。未來可以解決現階段問題,完善現有的研究設計,也可以基于解釋偏向矯正訓練的核心理念,借助新技術,開發新范式,提升干預效果,拓寬受益人群。

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