醫保費用審核的醫保監管完善對策

張永娥

摘要：由于醫保結算用戶的人數急速上升，給人工審核模式帶來極大困擾，致使審核效率低下，出錯率高。另外，目前的信息監管存在一定的局限性，中藥類、醫療器械類的項目，在醫保結算中存在標準不明確、管理不規范的情況，令醫保費用的審核難度加大。要想提高醫保費用審核的效率，提升審核異常數據篩查能力，完善醫保費用報銷藥品數據庫，就必須加快醫保監管制度建設，構建醫保費用結算審核智能系統，加快醫保法律法規的完善，提升醫保監管力度。

關鍵詞：醫保 醫療保險審核 結算監管

醫療保險費用審核結算是保障醫保基金管理，提高醫保使用效率，維護醫療保險市場穩定發展的重要途徑，目前已被醫療工作人員以及醫保經辦機構高度重視，并隨著信息科技的高速發展正快速發展，大數據、互聯網、信息共享等高新技術也逐步投入使用。但是，由于醫保用戶的逐年增長，醫療問診人員數量快速遞增，醫保費用審核流程顯得捉襟見肘、漏洞百出。

一、醫保費用審核目前面臨的形勢

隨著農村新農合也同步實施了城鎮醫保，致使醫保覆蓋范圍日益擴大，如此導致醫療費用審核工作量也逐步增加。根據忻州市醫療保險數據顯示，在2010年，忻州市實施基本醫療保險，采用的是持醫保卡進行出院實時結算。在2012年，實行了農村勞動力進城務工給予職工醫療保險待遇，與2010年類似，可持醫保卡進行出院實時結算。另外，目前醫療用品以及藥品更新換代快，醫保報銷數據庫更新較慢，這也進一步加大醫保費用審核難度。

二、醫保費用審核出現的問題分析

1.人工抽查審核難以滿足海量的醫保費用結算問題

根據忻州市醫保數據統計，定點醫療結構的實時結算交易量是呈直線上漲的趨勢，平均漲幅超過100%，2017年1月至6月門診醫療上傳數據同比2016年1月至6月上漲117.23%，住院醫保結算數據同比增長154.58%。海量的醫保結算數據，單憑經驗進行審核篩查，是無法滿足核查要求的。

2.醫保系統的篩查功能不完善，僅僅局限在對藥品報銷種類范圍上

現如今，忻州市醫保系統的篩查功能還有待完善和加強。針對藥品項目管理，只要是在數據庫中的藥品名稱，均會在審核結算系統中自動歸類為“自動審核通過”，若是不在數據庫內，則歸類為“不通過”。針對開藥超量，或者是單筆藥品超過額定金額等異常情況，系統就無法識別，需要通過工作人員進行人工審查。經過醫保辦的專人異常數據審核歸納，對一些常見的、具有普遍性和典型性的違規問題進行總結，協助了醫保審核數據庫的異常數據篩查，通過舉一反三找到異常共性，提升了醫保審核效率。即便如此，醫保系統的局限性不解決，就會給醫保結算人員帶來巨大的工作量，降低醫保結算效率。

3.缺乏對中草藥以及醫療器械的監管

首先是中草藥的管理仍然有待完善和研究。就忻州市的醫保審核中草藥項目管理發現，不少醫療機構會單獨開出一些處方才能開出的藥品。另外還有一些中草藥會以單獨包裝售賣進行日常使用，除此之外中草藥的適應癥較多，導致醫保審核人員難以辨明這些藥材的真實用途，導致報銷科目不明確。

其次便是醫療器械。現在市面上的醫療器械種類繁多，使用的標準尚不明確。同時，目前市面上有些治療同種疾病的醫療器械費用是有報銷標準的，但有些確實醫保中未作說明。或者是用同一種器械治療不同的疾病，有的是醫保報銷，有的卻不是醫保承保范圍內，導致醫保辦審核人員難以分辨。

三、醫保費用審核監管完善對策分析

1.完善醫療保險的數據庫，構建智能醫保審核系統

首先，應該建立完善中藥藥材、飲品、配方的數據目錄庫，能夠在現有的數據庫基礎上，查詢到每味中藥對應的狀態以及用處，是否適應非處方開出等進行分類。同時，針對是否在醫保報銷范圍內劃分為甲類（醫保報銷）、乙類（處方類醫保報銷）、丙類（醫保不報）三類，細化中草藥的醫保費用審核管理，進行嚴格的信息化監管。

其次，對醫療器械類進行嚴格的分門別類管理。目前市面上的醫療器械大致可以分為一次性醫療器械、植入性醫療器械、人工器官等，由于用途不同，導致費用差別大。醫保數據庫應該針對目前的醫療器械發售之前進行全范圍內的登記，進行信息采集，通過醫保辦專員根據其用途、價格、產地等各種信息建設數據檔案，來判別是否為醫療報銷范圍。

最后，需要強化系統的對比能力，逐步實現自動化醫保異常數據識別功能。同時，針對每一項醫療保險報銷結算都應該上傳病例信息、醫療費用信息、藥品開具的處方等，通過費用明細進行自動匹配后，無需人工篩查虛報、錯報等信息，減輕審核人員的工作量，提高醫保費用審核效率。

2.增設醫療保險服務子系統，增加診療項目的預警板塊

其一，設定時間段的同一診療項目訪問數量的閾值，自動篩查疑點數據，并發出預警提示，提示人工重新重點審核；其二，需要增設費用增加率的預警分析模塊，對于同一時間內定點醫療機構出現快速增長、頻次高的費用項目要進行排名檢索分析，對費用增加產生畸形增長的定點醫療機構進行預警，醫保專員針對預警信息進行核查；其三，住院費用設立預警分析模塊，針對住院頻次高、費用結算異常、單種疾病診斷付費方式產生異常的進行預警。

3.加快醫保立法，提高監管力度

首先，必須要盡快完善居民醫保的管理法律法規，規定參保人員在被保時間內的權利和義務，定點合作醫療保險機構應履行的責任和義務等，令醫保審核做到有法可依，并且針對違規行為能有相應的法律進行限制和處罰。

其次，應該要盡快成立相應的檢查監督部門，運用專業化的隊伍，對醫保費用的審核進行日常的巡查和監管，對具有爭議性的結果能夠用專業化的評審手段，規范審核流程，令審核結果更加具有科學性和規范性。

最后，建立與各部門聯合管理的執法機構，多方監管醫保費用的結算與審核，加強醫保基金的監管力度。

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（作者單位：河曲縣人力資源和社會保障局）