借鑒美國管理運行模式優化門診流程的探討

徐毅君 黃小延

[摘要] 利用美國研修經歷，針對國內門診運行現狀，介紹美國普羅維登斯醫療集團門診管理經驗，為完善國內門診工作服務流程提供參考。

[關鍵詞] 美國經驗；管理運行模式；門診流程優化

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0035-03

[Abstract] Utilizing the experience of American training， we introduced the outpatient management experience of Providence Medical Group in the United States in view of the status of domestic outpatient operations and provided references for improving the service processes of domestic outpatient services.

[Key words] American experience； Management strategy； Clinic workflow optimization

受美國普羅維登斯醫療集團（Providence Health & Services）的邀請，筆者于2016年12月—2017年6月赴美研修。作為美國第三大非營利性綜合醫療集團，該醫療集團已經有160年的歷史，醫療服務覆蓋阿拉斯加、加利福尼亞、蒙大拿、俄勒岡、華盛頓、新墨西哥、得克薩斯7個州，服務從出生到生命終止的各個部門，經營34家醫院，600家診所，22家長期護理院，19家臨終關懷部門以及693家支持性住房單元。該醫療集團雇傭超過82 000名員工，其中醫生3 855名，注冊護士23 418名。留美期間，收獲頗豐，特別是門診的醫療服務流程給筆者留下了深刻的印象。

1 國內門診工作現狀

門診是醫院對外公開的部門，反映了一家醫院的整體水平，不僅關乎醫院的聲譽，更是醫院經濟效益的有效保障[1]。我國門診就診制度中的流程包括了預檢咨詢、窗口掛號、候診、分診、醫師檢查、輔助檢查等，還包括后期的復診、轉診、取藥等環節，整個流程環節不僅多，而且繁瑣，給患者就診帶來了很大的不便[2]。

1.1 排隊等候時間長，預約掛號體系不完善

原國家衛生部在2009年《關于在公立醫院實現預約診療服務工作的意見》中要求：三級醫院從2009年10 月全面推開預約掛號，二級醫院也要逐步開展，目的是為緩解醫院門診掛號的壓力，推動和規范預約掛號服務[3]。調查顯示，目前在京、滬、廣、深等大城市大部分三級醫院的預約比例占到當日門診量的30%～50%，中小城市以青島為例各級醫院預約比例占到當日門診量的10%～42%，雖然部分醫院采用了分時段預約和門診層級就診模式進行優化，但是實施效果仍然不夠理想[4]。就診過程復雜繁瑣，雖然部分醫院有自助掛號機和繳費機，但每臺機器上都存在排隊現象，特別是對于一些不會使用機器，行動不便或者病情比較嚴重的患者造成了極大的不便。

1.2 醫護人員負擔重，服務態度欠佳

由于分級診療落實不好，造成了三級醫院門診量的不斷上升，一個普通醫生可能每天需要看至少100例患者。患者經過長時間的排隊和等候進入醫生的診室，而醫生需要在短時間內就結束診治工作，因為后面還有大量患者候診，醫生沒有充分的時間去了解患者的相關病史，對患者病情的解釋說明不夠詳細，醫護人員工作疲乏，與患者的溝通交流欠缺，造成了患者的不信任，滿意度降低，同時也存在醫療隱患給醫護人員造成了很大的工作壓力。

1.3 信息化保障流程跟進不及時，管理體系滯后

由于信息化建設流程進度和管理因素，計算機預約系統無法與醫院信息系統很好的對接，號源不足和患者爽約的情況經常發生，這樣會干擾醫生對患者的診治，同時也會延誤病情。三級醫院門診電子病歷現在仍未普及，醫生病歷書寫潦草，使得患者和其他科室人員難以辨認，也間接地制造了醫患糾紛的隱患。患者就診過程中，醫生開具的醫囑，計算機系統與檢查化驗科室不能夠很好的銜接，導致了有些診治不能在一天中結束，增加了患者的負擔。

2 Providence門診管理運行模式介紹和建議

2.1 門診就診全部實行時間預約制，無排隊等候現象

普羅維登斯醫療集團為就診患者提供了一個叫“MyChart”軟件，這個軟件包括檢查化驗結果查詢（Test Results）、信息溝通（Messages）、就診預約（Appointments）、藥物明細（Medications）、健康提醒（Health Reminders）、健康情況一覽（Health Summary）、費用情況（Billing）以及調查問卷（Questionnaires）等模塊。簡便易操作，患者可以通過這個軟件進行預約，選擇自己的醫生以及就診的日期及時間，也無需要再到醫院便可以得到自己檢查結果，同時系統會自動提醒下次就診和檢查的時間。對于實在不方便上網的患者，可以采取電話預約方式，以普羅維登斯醫療集團俄勒岡州門診為例，各診所每天安排2名具有注冊護士資質的護理人員（Registered Nurse， RN）專門接患者來電（Patient calls），及時回答患者的問詢，從專業角度處理患者的問題，并以電子文檔的形式記錄整個咨詢過程，便于醫生及護理人員查看，構建系統的診療過程。每位患者就診界面上均可以出現爽約率（no-shows）餅狀圖，對爽約率較高的患者及時通過系統提醒，門診上循環播放患者健康教育內容其中也包括“MyChart”軟件使用方法，同時也印制了“MyChart”操作手冊，方便患者翻閱。國外也有文獻報道可以采用爽約干預程序（The No-Show Model Intervention Program）即從第一次爽約開始患者便可以收到醫院的提醒信件，一年內有3次爽約，就需接受再教育，即患者如需再次預約必須先經過1 h的培訓方可進入預約程序界面[5]。通過以上方法既保證了患者及時就診，也減少了人力物力的浪費。

2.2 醫生、護士采用團隊制，用真心創造患者感動

普羅維登斯醫療集團門診醫生護士采用團隊制（Care Team），即每天1名醫生會與2名護士（有的時候是1名護士帶1名醫療助手 Medical Assistant，MA）組成1個醫療團隊，患者就診時先由醫療助手或護士進行病史的問詢（用姓名及出生年月作為身份識別的方式）、體重身高的測量、生命體征的檢測、用藥情況了解等，再由醫生進行下一步的診治，如需進行一些簡單操作例如心電圖，血糖、血氧飽和度等可以馬上由醫療助手或護士來操作，醫生接診后如果患者需要進行一些治療指導，例如胰島素注射等治療方式則由Care Team中的護士現場教給患者如何進行注射，這樣既方便患者又節省醫生診治的時間。美國醫院嚴格實行分級診療，通常情況下每位患者有自己專門的家庭醫生及專科醫生。一般疾病先要到家庭醫生門診（Primary Care Clinic）看病，如果處理不了再轉診到專科門診，這就避免了國內社區醫院患者少，三級醫院患者多的現象，并且每位患者的就診時間由系統控制，每位患者就診時間至少20 min，因此醫護人員有足夠時間與患者溝通。醫生、護士對患者非常的耐心，富有責任心，他們的工作理念：①要給患者提供最高超的醫療護理技術；②要讓患者感到高興而滿意而歸。這種減少等候時間，由同一主管醫生為患者提供診治，可系統的為患者診治，顯著提高患者滿意度[6]。在就診的過程中，醫務人員為患者提供的優質服務，雖然與文化背景有一定聯系，但也與醫院與政府的雙重監管是分不開的，醫院通過“MyChart”的調查問卷（Questionnaires）、電子郵件、信件及公開電話等多種形式獲得患者滿意度信息，政府也指定公司（AHRQ）定期調查患者對所接受醫療服務的意見和建議，一旦出現投訴情況，經查實處罰非常嚴重，相關人員甚至會被辭退，政府也會扣除應分給醫院的保險份額，因為美國患者的就診是先看病再付錢，并且醫療診治費用昂貴，每位患者就診結束會接到醫院及保險公司的雙重賬單，根據保險繳納比例付費，如果因經濟原因無法負擔全部費用可以采取分期付款的方式。

2.3 信息化無縫隙覆蓋，設立專職調度程序人員（scheduler）

普羅維登斯醫療集團信息系統設計覆蓋患者就診前、就診過程中、就診結束后。患者在家中可以通過“MyChart”軟件預約、看結果、了解病情、咨詢反饋問題等，醫生收到患者反饋時先由醫療團隊中的護士解答，解決不了的由醫生處理，整個處理過程均會在計算機系統（比如Epic）中體現，方便醫護人員查看，不會因為護士的換班而造成前后銜接不暢。醫生、護士在每天工作中會及時地通過網絡或者電話處理患者的問題，由計算機系統自動分配，所以每個人每天的工作充實并且有條不紊，同時也消除了怠工的現象。門診還設立了病案處理部門（Medical Record）、計算機部門（Information Technology，IT）用來傳輸該門診與其他門診、醫院及其他醫療系統患者的診療資料，便于醫護人員全面掌握患者資料，形成完整的患者病案。在門診運行的過程中為了協調各部門的工作， 普羅維登斯醫療集團設置了專職調度程序人員（scheduler），這樣就可以合理安排患者就診檢查的時間，根據員工的要求安排醫護人員工作強度和時間，最大程度上挖掘了每個員工的能力，既方便患者就診又提高了員工的滿意度，真正實現無障礙就醫。

醫療服務應始終堅持“以患者為中心”，將患者的滿意度放在首位，提供優質醫療護理服務。改善醫療服務行為，提高醫療服務質量，提升群眾滿意度，是醫療機構發展和生存的根本[7]。通過普羅維登斯醫療集團經驗給國內門診運行模式得以借鑒，雖然國情不同，但改進信息系統，特別是醫院與醫院之間，部門與部門之間的銜接，實現電子病歷全覆蓋。為了能夠更好地推進預約方式的進行，建立和改良患者就診軟件，使其更易操作，方便患者預約查詢，可以采用將醫院專家信息發布到醫院微信公眾平臺，方便患者預約專家就診[8]。與此同時應堅定不移地推進分級診療，持續改進醫療護理服務，合理安排人力資源，減輕醫護人員工作壓力，加強管理部門的監管，提升患者的就醫體驗，優化門診流程，協調各部門之間的聯系，提高門診的運行效率。近些年國內不同層次的醫院不斷改進門診診療及服務流程并且取得很好的效果。隨著我國醫療體制的不斷完善，國際化進程不斷跟進，醫護人員的不斷努力，相信門診醫療服務體系會日趨完善，最終達到為患者構建和諧、滿意、便捷的醫療服務的目的。

[參考文獻]

[1] 李建榮.門診預約對門診管理及醫院整體的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（32）：173.

[2] 羅玉君，陳鳴珠.門診預約優化對門診管理的影響研究[J]. 浙江中醫藥大學學報，2015，39（6）：490-493.

[3] 郝珍，董盛霞，劉克新.大型綜合性醫院開展預約掛號需解決的關鍵問題[J].中國病案，2010，11（10）：1-2.

[4] 王昊，許春紅，劉龍秀，等.專家門診預約掛號影響因素分析[J].中國醫院管理，2013，33（10）：33-35.

[5] Hans D， Schmalzried， Joseph Liszak. A Model Program to Reduce Patient Failure to Keep Scheduled Medical Appointments[J].J Community Health，2012（37）：715-718.

[6] Anastasia Pini1， Pavlos Sarafis， Maria Malliarou， et al. Assessment of Patient Satisfaction of the Quality of Health Care Provided by Outpatient Services of an Oncology Hospital[J]. Global Journal of Health Science，2014，6（5）：196-203.

[7] 王海峰，許長妍，夏炎，等.持續改善醫療服務創建群眾滿意醫院[J].中國醫院，2016，20（1）：13-14.

[8] 宋麗華，王曉霞.探討門診預約優化對門診管理的影響[J]. 世界最新醫學信息文摘，2016，16（73）：183-184.

（收稿日期：2018-02-27）