醫院醫療風險管理研究進展

趙瑩瑩

[摘要] 21世紀以來，發達國家的醫院醫療風險管理逐步向科學化、制度化和規范化發展，但我國醫院醫療風險管理整體水平相對較低，制度建設滯后，新的管理理論、方法應用仍不成熟。隨著醫療體制改革的深入發展和醫患關系的日趨緊張，患者安全越來越受到重視，醫療風險管理在我國醫院管理中的重要性日益凸顯，應用得越來越普遍，理論與方法逐漸成型并完善。

[關鍵詞] 醫療風險管理；醫院；研究進展

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（a）-0066-04

[Abstract] Since the 21st century， hospital medical risk management in developed countries has been gradually becoming scientific， institutionalized and standardized. However， the overall level of medical risk management in hospitals in China is relatively low， and the system construction is lagging behind. The application of new management theories and methods is still not very mature. With the in-depth development of the medical system reform and the increasingly tense relationship between doctors and patients， patient's safety has received more and more attention. The importance of medical risk management in the management of hospitals in China has become increasingly prominent， and applications have become more and more common. Theories and methods have gradually taken shape and improved.

[Key words] Medical risk management； Hospital； Research progress

風險管理起源于銀行業，是減少經濟損失和法律訴訟，積極發現和評估經濟損失風險并尋求對策的一門新興管理科學[1]，風險管理實際上就是“關口前移”，即把風險事件發生后的消極處理轉變為發生前的積極預防[2]。

醫療風險管理就是以醫療安全目標為導向，對醫療工作進行專業性的管理活動，主動識別、評估和解決醫療機構現有和潛在的醫療風險，盡量減少醫療損害患者的可能性，提供安全和優質醫療衛生服務的管理過程[3]，該理念的核心在于及早發現醫療工作中的潛在漏洞和風險，通過想方設法解決查出的問題，從而制訂出規范的評估標準和管理、處置流程，進一步提高醫療質量，保證醫療安全。我國當前的醫患關系十分緊張，醫療糾紛和惡性傷醫事件頻發，已引起社會各界的高度關注，加強醫療風險管理，可有效減少醫療事故和不良事件，充分調動醫療衛生人員工作的創造性和積極性，減輕醫務工作者職業壓力，保障醫療安全，從而保障醫患雙方的共同利益。該文將就醫院醫療風險管理研究進展進行概述。

1 醫院醫療風險管理現狀

1.1 國外醫院醫療風險管理現狀

20世紀末，歐美等國陸續發布全國性醫療負性事件研究報告，患者安全領域迅速成為全球醫療服務的熱點話題和最大挑戰[4]。近年來，發達國家醫療機構經過反復的研究和實踐，基本建立了較為完善且各有特點的醫療風險管理機制。

美國成立了國家質量協調特別工作組（QULC）專職管理醫療風險，是最早實施風險管理的國家之一。通過建立全國性的醫療差錯報告系統，進一步加強藥品和醫療器械的日常監管工作，加強對患者的健康教育，提高患者對醫療失誤的認知度，應用信息技術和決策系統等措施[5]，逐步建立更為完善嚴格的醫療風險管理體系和程序，開發了計算機風險管理網絡系統和風險評估軟件[6]，風險管理由具有專業資格證書的風險管理者承擔，并與保險行業建立了密切聯系，有效實現了風險轉移和風險共擔。加拿大成立了病人安全協會（CPSI），整合了國家病人安全戰略，不斷完善國家法律法規，采取了建立教育和專業發展規劃、制訂風險管理指導方針和標準、改善風險衡量和評估程序、監督衛生職業行醫行為[7]等一系列風險防范措施。澳大利亞成立了安全和質量委員會（SQC）、衛生保健機構標準委員會（ACHS）和病人安全基金會（APSF）、國家臨床評價鑒定機構（CEC）等機構，建立臨床風險管理程序和框圖形式的不良事件報告程序，構建危險和差錯管理方案，以防范風險和降低醫療差錯發生率[8]。瑞典借鑒美國、加拿大、澳大利亞等國的衛生安全指標，推出了衛生保健質量監控計劃（HcQIP），建立患者安全監測系統[9]。英國建立了國家患者安全中心（NPSA）和國家不良事件與近似差錯分析處理系統[10]。荷蘭由多個國家層面的政府部門和醫院委員會（NVZ）聯合研究制定了“Sneller Beter”計劃，要求在全國范圍內形成病人安全工作的統一平臺，促進醫院形成良好的安全文化氛圍，實施安全管理系統——風險清單與醫療差錯、不安全事件報告系統，確保醫療保險公司與醫院簽訂的保險合約中包括安全和質量條款，明確落實各項措施的負責機構[11]。日本也是由多個國家層面的政府部門全權負責衛生保健工作，成立衛生保健質量委員會（JCQHC）和國家公共衛生協會（NIPH），定期召開患者安全研討會，建立不良事件和醫療失誤報告制度，注意風險意識教育，制定具體事故預防教育方案，改革藥品價格體系，制定衛生保健領域醫療費用合理標準，實現信息化管理等措施以防范醫療風險，并取得了相當不錯的成績[12]。

1.2 國內醫院醫療風險管理現狀

20世紀末，風險管理理論開始應用于中國醫療衛生行業，政府開始重視醫療風險管理，并采取了若干有利措施：①制定了多個醫療相關法律法規，如《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國母嬰保健法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《醫療廢物管理條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《中華人民共和國侵權責任法》《醫療質量安全事件報告暫行規定》《藥品不良反應監測管理辦法》《醫療機構從業人員行為規范》等[13]；②衛計委負責監管各類醫療機構及醫療風險相關研究，許多醫院更是成立了醫療風險管理專職部門，如2003年初，首都醫科大學宣武醫院以建立醫患關系協調處調解醫療糾紛為出發點，改善醫療保障，努力開展醫療風險管理[14]；③現階段，我國既有國家層面關于醫療事故、醫療器械和藥品的不良事件上報系統，也有地方和醫療機構內部的上報系統，如上海醫療安全監控系統[15]；④改變醫療風險承擔模式，積極推動醫療責任保險，強化保險行業與衛生部門的合作，讓醫療爭議索賠通過保險或中間機構在醫院外解決，從而維護醫院的正常醫療環境[16]。如北京市人民政府辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的實施意見》，確定到2020年，北京三級公立醫療機構要全面參加醫療責任保險，二級及以下公立醫療機構參保率不斷提高，積極鼓勵、引導非公立醫療機構參保[17]。

數十年來，我國政府在醫療風險管理理念上經歷了“醫療質量管理—醫療質量與安全—醫療質量安全加風險防范”的變化，在具體措施上經歷了“醫法獨立—醫法結合探索—醫法結合—全面結合”的過程[18]。我國醫療風險管理取得了一定的成效，但與發達國家相比，仍有不少差距，主要體現在以下幾個方面。

1.2.1 醫療風險管理機構職能不專，效能不強 隨著醫療衛生體制的不斷完善，醫療風險管理也得到了專業、系統和科學的發展，有限的行政資源與管理人員已遠遠不能達到現階段醫療風險管理體系專業化、高效率和及時性的要求，許多醫療機構醫療風險管理工作仍然是醫務和質控部門人員承擔，且職能分工不明確，管理人員日常工作繁鎖，無法全身心投入對醫療風險的管理，導致管理效能不強，效果不明顯，對醫療事故處理的監管、上報系統的監督也缺乏執行力。

1.2.2 醫療風險管理法律法規、制度欠完善 雖然我國針對醫療風險頒布了不少法律、法規，但立法機關不一樣，標準欠統一。從法律層面來看，這些規范大都是行政法規，效力還不夠；從內容的角度來看，缺乏醫療風險管理的專門規定。衛生行政部門也出臺了一系列強化醫療風險管理的政策和法規，但仍存在可操作性較差、執行監督機制不足等問題，許多醫療機構無法有效落實[19]。

1.2.3 醫療安全事件報告系統執行力度和反饋性尚差 我國醫療安全事件報告系統執行力和反饋性較差，與西方國家功能完善且高度信息化的先進報告系統相比，不報、漏報和錯報等現象時有發生，監督管理不夠到位。此外，報告形式也比較單一和局限，地方性醫療不良事件報告系統建立較晚，多數集中在2007年以后[20]。

1.2.4 部分衛生管理人員觀念尚未轉變，醫務人員風險意識不強 在相當長的一段時間內，衛生管理決策者和醫務人員的目光一直聚焦在治療疾病，對醫療風險的重視程度遠遠不夠，在醫院管理的實際工作中，往往忽略了風險的預防管理，“重處理，輕預防”的情形屢見不鮮。隨著疾病譜的變化和診斷技術的不斷發展應用，醫療設施、設備的維護管理、醫務人員的聘用、考核、培養和監督，藥品及醫用耗材的使用和管理等已成為醫療風險潛在因素，醫療風險無處不在。有文獻統計顯示，低年資醫務工作者易發生低級錯誤，而各種醫療失誤、事故等重大醫療風險卻集中在高資歷人群，醫務人員風險意識普遍不強，識別及處理風險的能力有待進一步提高[21]。

1.2.5 醫療信息不對稱，患者（家屬）期望值過高 患者缺乏醫學知識導致了對醫療過程的最大抵抗，對疾病的診斷和治療存在不合理的期望，這將增加醫療風險，更難以達到效率和公平性[22]。大部分患者是欠缺醫療知識的，對疾病的診斷與治療方法缺乏科學和理性的認識，對醫生和醫療衛生工作也缺乏理解，對自身疾病的復雜程度與認知深度都與醫療衛生人員的認知、經驗存在較大差距，就醫時容易存在誤區，醫療期望值過高。

2 醫院醫療風險管理的建議

對醫療風險認識過于片面，以主觀意識對醫療風險進行判斷，把醫療風險管理理解為醫療質量管理或危險處理，而忽視了醫療風險管理的動態性及其特殊性，是無法對醫療風險進行有效管理的[23]，必須從完善風險管理架構、人員、法規和信息系統等多方面著手，進行積極處理而不是補救，系統管控而不是分散的工作。

2.1 建全醫療風險管理架構，設立具備專業技能的專職醫療風險管理員

醫療風險具有不確定性、客觀性以及普遍性的特點，是整個醫療界迫切需要解決的難題[24]，且醫療風險復雜多變，為降低醫療風險，提高管理質量，國家層面可與非政府組織開展合作，如一些學術團體、行業協會等，制定醫療風險管理的統一標準、流程和評價指標，加強預防與信息網絡管理，建全由政府主導，非政府組織協作，中央、地方和醫院機構三級管理框架，投入專項資金，積極鼓勵開展改進醫療風險管理的科研項目，定期召開國家級醫療風險管理年會或電視、電話會，創辦相關主題期刊與特色雜志，編制與時俱進的《醫療機構風險管理手冊》，完善風險預警、評估、報告和應急與解決機制等管理體系等。醫療機構內部建立醫療風險管理委員會、醫療風險管理科、科室醫療風險管理小組三級管理架構[25]，設立專職醫療風險管理員，這個管理員應當具備對醫療法律法規、醫學術語和醫療風險管理標準的理解和實踐能力、醫療風險的預防能力、行政管理能力、組織、協調和溝通能力，其專職開展醫療風險預警、評估、報告與實時控制，及時反饋醫患雙方的意見和建議，定期進行統計分析，防范醫療服務過程中產生的各種不確定風險。由此可見，我國應當由衛計委組織和實施統一的醫療機構風險管理執業資格考試，實行風險管理資格準入制度，從源頭上保障醫療風險管理員的專業素質。

2.2 健全醫療風險管理法律法規，制定切實可行的風險管理制度

健全符合中國國情和醫學特點，適應當前形勢發展和需要的醫療風險管理法律法規，一方面要提升法律的位階，加強法治，另一方面要從內容上逐步完善醫療風險管理的具體規定，對醫療機構強制要求建立醫療風險管理項目，鼓勵醫護人員積極報告醫療不良事件，制定醫院風險管理組織結構管理制度，風險預警、報告、分析和評估制度，風險信息保密制度，風險防范和處理知識培訓制度，獎懲制度和監督制度等一系列切實可行的管理制度，采取全面檢查、重點檢查、突擊檢查和明察暗訪等各種手段，加強對醫療風險重點部門和崗位的監管，加強風險管理，風險控制，促進執行規章制度。通過醫療風險預警機制、信息溝通機制和風險評估體系綜合考核科室負責人的風險管理能力，完善各部門負責人的監督機制，防止濫用權力。

2.3 開發和完善國家級醫療風險管理信息系統的功能

一個成功的報告系統，應該不以懲罰為目的；不依靠任何具有懲罰權的機關；獨立性、保密性好、報告及時；由精通醫學和報告系統的專家進行分析；關注系統、流程和產品，而不是個人等[26]，近年來國內多數三甲醫院的信息化建設成績顯著，醫院信息系統（HIS）、檢驗科信息系統（LIS）、醫學影像存儲和傳輸系統（PACS系統）、電子病歷（EMR）等系統的上線，為醫療風險管理信息系統功能的完善提供了前提與條件[27]。因此，建立與醫療風險相關的數據庫，包括電子病歷、醫務人員基本信息、志愿差錯報告等，構建全國共享的，具有上報、監控、分析和反饋功能的醫療風險管理信息系統，有利于掌握醫療風險動態、分析風險和預警防范。該系統應當是統一、自愿而非懲罰性的，通過分析醫療風險的構成因素，收集、分析、報告、評估臨床活動中的不良事件，對醫療風險進行識別、評價、處理和再評價，然后將信息反饋給臨床，有針對性地修訂和完善現有的預防措施，使之更加完善，以達到降低醫療差錯，防范醫療風險的目的。

2.4 加強患者（家屬）健康教育，健全醫療信息溝通機制

創建健康教育促進醫院，通過建立患者俱樂部、病友會、微信群或到社區義診、開展專題講座等多種途徑開展患者（家屬）健康教育宣傳，促進醫療信息的雙向溝通。醫院可利用微博、微信、QQ群和網站等與患者互動的平臺，由醫療風險管理專職人員進行專項答疑、在線咨詢等，定期、及時地發布可靠、專業的醫療信息，對關于醫療不實或失實的言論、信息和謠傳進行辟謠，各科室還可以每星期輪流委派科內醫生或護士在固定時間點進行在線答疑，為患者提供相應疾病資料，使其學習、了解，以此為基礎，使患者共同參與到診療過程中，讓患者對疾病及其診療有科學、理性的認識，建立正確的就醫期望，以降低醫療風險。

2.5 強化風險管理培訓，加大責任追究力度，建立過失分類編碼

對醫務人員要加強醫療法律法規、風險識別、處置和防范知識的培訓，提高風險管控意識，處理檢查發現的醫療糾紛，并制定切實可行的整改措施，建立有效的整改機制，確保外在的和潛在的醫療風險問題都能夠整改到位。加大醫療糾紛責任追究力度，除對直接導致醫療事故的醫生、護士及相關責任人進行處罰外，還要加大對其科室負責人的責任追究力度，對于醫療事故、醫療糾紛頻發的科室要從重處理，只有足夠重視醫療風險的發生，才能盡早預防事故、糾紛的產生。醫學的高風險性決定醫療過失很難避免，只有管理者轉變觀念，接受新的管理理念，不斷地發現問題，認真地總結經驗和逐步完善整改措施，才會使醫療工作流程更加流暢和合理，從根本上降低低級錯誤的發生率。還可以通過建立全國統一標準的醫療過失分類編碼，方便衛生管理者分析疏忽原因，并找出工作環節中出現的問題，從源頭上杜絕類似問題再次發生，為患者提供安全的就醫環境[28]。

2.6 全面推進醫院第三方風險管理質量認證模式

醫院自查能夠發現很多潛在的風險行為和因素，但是由于醫務人員長期處于這樣的環境下，對很多因素和行為已經習慣，難免會存在一些紕漏，因此，第三方風險管理質量認證報告可以從局外人的角度對醫院進行更客觀的檢查，幫助醫院檢查出更多的缺陷和漏洞，有利于查漏補缺，避免或減少醫療風險[29]。

2.7 構建知識和經驗豐富的管理實踐群體

構建知識和經驗豐富的管理實踐群體，包括臨床醫師、護士、社區全科醫師、全科護士、醫院中層干部、醫療風險管理者和醫院高層管理者等，建立團隊合作聯動機制，提高管理人員的團隊協作意識，積極加強醫務、黨務、科研、總務等職能部門的信息溝通，舉辦職能部門聯席會、臨床與醫技聯席會、醫院與社區服務中心談話會、醫患（家屬）交流會等，將發現問題、意見和建議及時反饋，有效加強醫療風險預防與處理能力，資源共享，風險同防。只有讓所有人員都充分認識到合作在管理中的重要性，才能實現管理過程的全方位配合，減少管理過程對資源與勞動的浪費。

3 結論

現代醫院醫療風險管理越來越科學化、制度化和規范化，只有加強醫療風險管理，才能有效地減少醫療負性事件的發生，從根本上改善醫院的服務質量、服務效率、經營效益與醫患關系。但也必須注意到，不同類型的醫院有著不同的規模、功能、技術水平和診療項目，其所面臨風險的種類、嚴重程度及處理方法是不同的，因此，不同的醫院必須結合自身實際，科學選擇風險管理的具體方法[30]。而如何實現高效的醫療風險管理，有力地保障醫患雙方合法權益和醫院的可持續發展，應當成為今后研究的重點。

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（收稿日期：2018-03-01）