探討病案書寫質量對疾病編碼正確性的影響

孫紅亞　李秀萍

[摘要] 目的 分析病案書寫質量對疾病編碼正確性的影響。方法 回顧性分析該院2014年1月—2017年12月因為病案書寫質量問題而促使患者疾病編碼錯誤的50例案例，找出病案書書寫質量缺陷問題出現的原因，并提出針對性的整改意見。結果 造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范、體格檢查與病史內容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯誤、未將輔助檢查報告單歸入病歷，其中最主要的原因為病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范，所占比例為40%。結論 病案書寫質量會直接影響疾病編碼正確性，會對患者治療產生較大影響，并且疾病編碼正確性又從側面反映病案書寫質量，兩者之間存在密切相關性，要對其進行高度重視。

[關鍵詞] 病案；書寫質量；疾病編碼；正確性；影響

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0135-02

病案書寫是醫護人員必備的一項技能，主要是指嚴格按照規范對患者的診療情況、疾病表現進行記錄的檔案，它能對患者病情變化情況、具體診療經過、最終歸轉情況與治療效果進行連續、完整、客觀的記錄。疾病編碼則是嚴格按照ICD（國際疾病分類）來對疾病手術操作、主要診斷等進行分類編碼。現階段，臨床上通常按照ICD -10的標準進行疾病診斷分類，按照ICD-9-CM-3的編碼原則進行手術操作分類[1-3]。疾病診斷分類主要是將疾病病理特征、臨床表現、具體解剖部位與病因作為依據而開展，疾病編碼和病案資料均屬于重要醫療管理信息，且疾病編碼和病案書寫質量之間存在密切相關性。診斷準確性、病案書寫完整性與客觀性會對疾病編碼正確性產生直接影響。該研究主要針對病案書寫質量對疾病編碼正確性的影響進行探究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因為病案書寫質量問題而促使患者疾病編碼錯誤的50例案例為研究對象，所有案例均由具有1年以上工作經驗的醫務人員書寫，并且均有質量問題存在。所有案例中的患者均在該院進行正常診斷與治療，且診斷醫師水平、診斷過程對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

采用歸類分析法對50份案例資料進行分析，首先分析患者病情變化情況、治療結果以及診療過程的連續性、完整性與客觀性，然后再分析因為相同問題而造成病案質量較差的患者疾病編碼正確性，了解不同病案書寫質量問題對疾病編碼正確性造成的影響。

2 結果

對病案書寫問題進行分析可知，造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范、體格檢查與病史內容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯誤、未將輔助檢查報告單歸入病歷，其中最主要的原因為病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范，所占比例為40%。

3 討論

病案是用來記錄患者基本病情、診療情況檔案，能將患者病情變化情況、診治過程客觀、完整地反映出來，病案書寫質量高低會對疾病編碼正確性產生直接影響。該研究結果顯示，造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范、體格檢查與病史內容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯誤、未將輔助檢查報告單歸入病歷等，該研究對此進行了研究，并且找出了針對性的改進措施。

3.1 促使疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質量原因分析

3.1.1 病案首頁疾病診斷名稱書寫不規范 部分醫生對衛生部關于疾病診斷書寫的相關規定缺乏認識、對國際疾病分類編碼原則不了解、對診斷術語不熟悉，進而造成一病多碼或者多病一碼、對疾病發生發展、歸轉缺乏了解、沒有對病歷認真閱讀、編碼人員沒有對編碼原則完全掌握、對國際疾病分類編碼原則不了解、沒有嚴格按照標準、統一的疾病診斷名稱填寫主要診斷。住院過程中，對于專科病例，醫生通常將重點放在患者轉入之后的診治內容，通常會忽視患者在轉出科室時的疾病診斷情況；編碼人員，沒有對患者病歷進行認真翻閱，只是盲目性地按照醫師所填寫的內容對其進行編碼，進而導致難以準確選擇主要診斷編碼、主要手術操作編碼出現錯誤，這會對正確醫療管理信息、科研案例資料、教學與醫療資料的國內外交流造成較大影響。

3.1.2 未將輔助檢查報告單歸入病歷 疾病編碼原則中有明確規定，在明確實驗室檢查、體征與癥狀異?？s減的病因時，只能將其作為附加性質的編碼，在不明確實驗室檢查、體征與癥狀異?？s減的病因的情況下，可以將其作為主要編碼。部位與形態學屬于腫瘤編碼的主要組成部分，組織學與動態學編碼屬于形態血編碼的主要組成部分，為此，為了將腫瘤組織學診斷與疾病病因診斷明確，需要獲取患者完整病歷資料與輔助檢查結果。如果病歷報告單、麻醉記錄單或者輔助報告單丟失或者沒有將其及時歸入病案中，均可能會促使疾病診斷中缺乏必要的診斷依據，所以當編碼人員對特殊操作編碼或者某一種疾病診斷編碼有疑問存在時，不能直接從輔助檢查報告單中獲得準確度高的相關信息。

3.1.3 根本死亡原因不填寫或者選擇錯誤 根本死亡原因主要是指直接造成死亡事件出現的一系列變態事件中，最早出現的損傷或者疾病。如果沒有填寫根本死亡原因或者不規范填寫，均不能對死亡原因進行正確編碼與統計，不能提供科學合理的依據給居民生活方式的選擇與流行病學調查。

3.1.4 手術記錄缺乏全面性 如果手術記錄中手術操作名稱完整性卻大、手術操作過程中需要特殊方法與器械、術中處理與記錄不全等均會導致難以對疾病進行分類。所以為了正確編碼，需要獲取準確的手術名稱、伴隨的特殊方法與器械、手術操作與手術目的，如果只對手術的主要經過進行記錄，而將手術次要環節的描述忽略、手術操作過程記錄不完整、醫生對手術名稱相同的手術記錄模板進行隨意拷貝、手術記錄模板制作粗糙等均會對手術操作編碼的正確性造成嚴重影響。

3.1.5 病程記錄書寫缺乏完整性 日常病程記錄中沒有對患者病情演變過程進行完整記錄，設有準確記錄醫師對患者病情的處理意見、隨意更改特殊治療或者檢查的操作內容、隨意更改藥物名稱與醫囑內容等均會影響編碼準確性，促使編碼人員難以找到正確、合理的醫療行為依據。

3.1.6 體格檢查與病史內容的不符合 遺漏或者沒有準確書寫病史內容中患者主訴、體格檢查中的陽性特征、既往史或者現病史等，均會對主要診斷造成直接影響，促使損傷中毒的外部原因及先天性疾病編碼和有害效應編碼的完整與準確性受到影響。

3.2 改進措施

3.2.1 對病歷書寫人員加強崗前培訓 對新入院醫護人員、進修醫師與實習醫師加強上崗培訓，組織其對疾病編碼基礎知識、病案首頁填寫要求、病案書寫規范進行學習，對各種醫療文書書寫規范性、準確性的重要性進行充分強調；醫護人員每次與患者進行接觸時，均要養成良好的記錄習慣，記錄的相關內容要能將治療的連續性充分體現出來，進而將治療與診斷的正確性充分證實，以便于有足夠的數據與資料用于科研。

3.2.2 充分利用計算機軟件 將計算機軟件不斷完善，并對其進行充分利用，以此來將病案書寫質量、病案首頁編碼質量監控、治療質量與診斷質量加強，在回收病案前及時發現問題，并且找出針對性的解決措施；確保計算機軟件具有院內感染監測、提取主要手術名稱、診斷名稱的功能。

3.2.3 編碼人員與病案書寫者加強學習 病案書寫者要對手術編碼與疾病相關知識不斷進行學習，對詳細編碼的重要性進行充分了解；對新方法、新技術不斷進行學習，對解DRGs付費標準的意義與內容進行充分了解，明確白醫療收費系統對疾病編碼提出的相關要求；病歷書寫者要對各種精密醫療儀器設備的使用價值熟知，明確疾病診治過程中相關檢查資料的重要性，在病案中記錄、存放各種檢查結果，確保獲得完整的輔助資料。

3.2.4 病案質量檢查人員要將自身素質提高 病案質量檢查人員要對專業理論知識進行不斷學習，對國際疾病分類進行充分了解，與醫師充分溝通涉及到疾病分類、臨床醫學與基礎醫學等方面的理論操作方法知識；將病案書寫內容規范，對各種輔助檢查報告的歸檔完整性加強監督。

3.2.5 編碼人員養成閱讀病案習慣 疾病編碼人員要對國際疾病分類原則、標準進行熟練掌握，具備扎實的醫學基礎知識，對病案內容進行詳細閱讀，對疾病發生、發展以及歸轉等情況進行了解，將病案中錯誤的手術操作名稱、疾病診斷名稱及時糾正，防止多病一碼、一病多碼、錯、漏等情況出現；總校、互校、自校、定期或者不定期討論疾病編碼；將所在醫院的新技術、新業務需要作為依據，對疾病進行相應編碼。

4 總結

病案書寫質量恢復疾病編碼質量遭造成直接影響，要培養病案書寫者準確、完整、客觀的記錄習慣。疾病編碼人員要對病案進行仔細閱讀，進而確保編碼的完整性與準確性。

[參考文獻]

[1] 杜曉曦，張麗，王穎，等.病案書寫質量對疾病分類準確性的影響[J].中國病案，2016，17（9）：16-18.

[2] 李敏，姜華.病案質量對ICD-10編碼準確性的影響[C]//中國醫院協會病案管理專業委員會學術會議，2015.

[3] 隗和紅，陳玉珅，李博，等.病案首頁質量控制對主要診斷填報質量的影響[J].中國病案，2016，17（5）：20-21.

（收稿日期：2018-03-18）