經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療腎盞合并同側(cè)輸尿管結(jié)石

高文華 徐是

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率約為150～200/10 萬(wàn)人，其中25%的患者需住院治療。近年來(lái)我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。泌尿系結(jié)石的治療主要為取石或碎石治療[2]。萬(wàn)年縣人民醫(yī)院2010 年8 月-2012 年11 月共收治腎盞合并同側(cè)輸尿管結(jié)石35 例，治療效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35 例，男15 例，女20 例，年齡22～75 歲，平均（45.3±5.2）歲，左側(cè)17 例，右側(cè)18 例，5 例有開放手術(shù)史，28 例腎重度積水，6 例中度積水，1 例輕度積水，輸尿管上段8 例，中下段27 例，腎上盞5 例，中盞8 例，下盞22 例。

1.2 方法

1.2.1 URL 采用全身麻醉，患者先取截石位，直視下插入8/9.8 wolf輸尿管鏡，找到輸尿管開口，插入3 F輸尿管導(dǎo)管，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管，直視下上鏡至結(jié)石端，置入鈥激光碎石。

1.2.2 PCNL 患者取俯臥位，腹部墊枕，彩超定位下（通常穿刺點(diǎn)為腋中線區(qū)第11、12 肋間）穿刺，見尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，于穿刺點(diǎn)處切開皮膚和筋膜線1 cm，拔去穿刺針，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18 F，保留剝皮鞘，插入8/9.8 wolf輸尿管鏡。

1.2.3 8 例腎盞合并輸尿管上段結(jié)石組一期PCNL碎石成功，術(shù)畢放置F5 雙J管2 根。27 例腎盞合并輸尿管中下段結(jié)石組，先行URL術(shù)，2 例結(jié)石游走至腎臟行PCNL，其余25 例患者結(jié)石均碎至2 mm以下，碎石完畢插入輸尿管導(dǎo)管，向?qū)Ч茏⑷肷睇}水，便腎盂腎盞擴(kuò)張積水，形成人工腎積水，體位改為俯臥位行PCNL，術(shù)畢均置F5 雙J管2 根。

2 結(jié)果

本組35 例，27 例腎盞并輸尿管中下段結(jié)石組：25 例一期URL碎石成功，2 例結(jié)石游走至腎盂，與腎盞結(jié)石一起經(jīng)PCNL碎石成功；23 例一期PCNL碎石成功，1 例穿刺出血，中轉(zhuǎn)開放，1 例腎積膿，經(jīng)皮腎造瘺抗感染后Ⅱ期碎石，2 例結(jié)石殘留行Ⅱ期PCNL碎石取凈。8 例腎盞并輸尿管上段結(jié)石組均一期PCNL碎石成功。患者住院時(shí)間5～12 d，平均7.5 d，手術(shù)時(shí)間80～155 min，平均112 min，一期成功者出院前復(fù)查KUB平片均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，雙J管放置正確，出院后隨診彩超，腎積水均有不同程度的改善，并發(fā)癥方面，只出現(xiàn)1 例PCNL穿刺出血，2例結(jié)石游走，其余病例均未出現(xiàn)大出血、腎周臟器損傷、輸尿管穿孔撕脫等并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜性尿路結(jié)石曾是泌尿外科較為棘手的疾病，以往常采用開放取石、腎穿刺造瘺引流或經(jīng)膀胱輸尿管內(nèi)插管引流等辦法來(lái)解除梗阻，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、梗阻原發(fā)因素未去除，因而不能達(dá)到迅速解除梗阻、改善腎功能的目的[3]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡的臨床應(yīng)用，部分按照傳統(tǒng)治療手段，需要分期處理的多發(fā)結(jié)石，可以一期微創(chuàng)處理。

輸尿管鏡是由下而上治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療手段，但處理轉(zhuǎn)移性中上段結(jié)石時(shí)易出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂的現(xiàn)象，本研究中有2 例。由于輸尿管鏡對(duì)于腎結(jié)石難以處理，經(jīng)皮腎鏡碎術(shù)現(xiàn)已成為治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方式，但對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，腎鏡難以到達(dá)結(jié)石部位，上述兩者均具有損傷小，恢復(fù)快，效率高的優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累，同期治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石變得安全、可行[4]。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，我們將PCNL聯(lián)合URL一期治療腎盞合并同側(cè)輸尿管結(jié)石的體會(huì)總結(jié)如下：（1）完善術(shù)前檢查，通過(guò)彩超定位、CT三維重建、靜脈尿路造影等，充分了解結(jié)石形態(tài)，分布情況及各腎盞的結(jié)構(gòu)，有尿路感染征象時(shí)可行中段尿培養(yǎng)。必要時(shí)行逆行腎盂輸尿管造影，輸尿管鏡檢等。（2）嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)方式：選擇URL同期行PCNL還是URL后擇期再行PCNL要根據(jù)患者的實(shí)際情況決定，如果患者術(shù)前體溫正常，尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正常，中段尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，URL清除輸尿管結(jié)石后未見膿性混濁尿液，可以同期行PCNL清除腎結(jié)石，而對(duì)于結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前合并尿路感染，中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，URL清除輸尿管結(jié)石后見膿性混濁尿液流出，可留雙J管或先進(jìn)行腎穿刺造瘺解除梗阻，保護(hù)腎功能，待抗感染治療一周后，再行PCNL清除腎結(jié)石，以提高手術(shù)的安全性，所以，手術(shù)方式的選擇很重要，而且不要強(qiáng)求一期手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥越多。（3）提高手術(shù)成功率：URL術(shù)時(shí)較大輸尿管結(jié)石可以推至腎盂行PCNL，較小結(jié)石碎至2 mm以下，也要防止其上移，這時(shí)應(yīng)盡量減少灌洗液體壓力，調(diào)整體位，如頭高腳低位，減少碎石的能量和頻率，或采用套石籃固定結(jié)石后再行碎石。PCNL時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下穿刺及擴(kuò)張通道，了解皮膚到各腎盞的路徑和腎積水程度，測(cè)量皮膚到目標(biāo)腎盞的距離，避免穿刺過(guò)淺或過(guò)深，減少術(shù)中出血，清晰的視野有助于提高清除結(jié)石的效率，并降低結(jié)石殘留。目標(biāo)腎盞的選擇：對(duì)于腎下盞、腎盂結(jié)石，可選擇腎下極后盞和腎中盞；對(duì)于腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石可選擇腎中盞，腎上盞[5]。（4）盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，URL術(shù)中并發(fā)癥有：輸尿管黏膜損傷形成假道、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂或黏膜撕脫、輸尿管離斷或全長(zhǎng)脫出；術(shù)后并發(fā)癥有：出血、發(fā)熱、尿外滲、輸尿管狹窄和閉塞、輸尿管支架存留、內(nèi)縮或斷裂、輸尿管支架結(jié)石形成、結(jié)石游走等。PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥主要有：出血、腎盂穿孔、稀釋性低鈉血癥、腎周積膿、鄰近器官損傷。要防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，就要求我們要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，再加上細(xì)致、輕柔的手術(shù)操作。本組患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1 例PCNL穿刺出血轉(zhuǎn)為開放，2 例輸尿管中下段結(jié)石游走至腎盂。

結(jié)合URL和PCNL的優(yōu)點(diǎn)和不足取長(zhǎng)補(bǔ)短，可同時(shí)取出輸尿管全程和腎內(nèi)的結(jié)石。而對(duì)于輸尿管結(jié)石合并復(fù)雜性腎結(jié)石，術(shù)前無(wú)須體外沖擊波碎石治療，直接行URL，而PCNL解決了經(jīng)尿道難于進(jìn)鏡和結(jié)石上移入腎盂的難題，同時(shí)避免了開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的問題[6]，可節(jié)省治療時(shí)間，術(shù)后則根據(jù)結(jié)石殘留情況可再次行PCNL或體外沖擊波碎石治療。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療腎盞合并同側(cè)輸尿管結(jié)石的臨床療效顯著，本組35 例患者術(shù)后隨訪KUB平片和彩超，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，腎積水均有不同程度的改善，該術(shù)具有并發(fā)癥少、損傷輕、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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