論新醫療體制改革下的公立醫院全成本核算

李瀟瀟

摘要：我國政府為了提高廣大人民群眾生活質量，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，對于國內醫療領域進行了較大幅度的改革，并取得了很大的成效。然而，在新醫療體制改革下，公立醫院如何能改變“以藥養醫”，從提升自身的醫療服務水平出發，并在較為激烈的同行業競爭中站穩腳跟，是亟待解決的問題。本文從新醫療體制改革下公立醫院實施全成本核算的必要入手，提出公立醫院在進行全成本核算過程中存在的問題，并分析其原因，從而找到解決問題的辦法，最終提出公立醫院實施全成本核算的相關策略。

關鍵詞：公立醫院；全成本；核算

2017年1月9日，《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發[2016]78號），標志著國內醫療體制改革的進一步深入。其中強調“實施藥品生產、流通、使用全流程改革，調整利益驅動機制，破除以藥補醫，推動各級各類醫療機構全面配備、優先使用基本藥物，建設符合國情的國家藥物政策體系，理順藥品價格，促進醫藥產業結構調整和轉型升級，保障藥品安全有效、價格合理、供應充分”。可見，政府對于醫療領域“以藥養醫”問題極為重視，欲切實解決“看病難、看病貴”問題。新醫療體制改革下，對醫療機構尤其國內公立醫院的要求也越來越高。出于國內對于公立醫院“去事業單位”的呼聲，公立醫院企業化管理為時不遠。這就需要公立醫院在對外提升醫療服務水平的基礎上，對內也要加強成本費用管理，實現開源節流、雙向并舉。公立醫院實施全成本核算是一個很好的選擇，通過全成本核算可以很好地降低成本費用、提高經濟效益。因而，公立醫院有必要克服全成本核算過程中存在的問題，并輔以相應的策略，從而使得全成本核算能夠順利開展。

一、新醫療體制改革下公立醫院全成本核算的必要性

1.醫院全成本核算的內涵

（1）全成本管理內涵。全成本管理中企業的成本管理不是簡單靜態的成本核算，即不單單將已發生的成本進行核算，而是將成本核算動態化，并且從管理者角度、客戶角度、部門角度、項目角度、行業角度等方面全方位、立體化考察。同時，全成本管理還可以從企業的成本產生過程進行分析、有效控制產品成本，并分析成本的發生過程中，哪些是可控制的、哪些是不可控制的、哪些是不可預見其發生的。全成本管理把企業成本以誰受益誰承擔的方式，按責任成本分攤到其所對應的成本對象上。同時，在信息化技術較為發達的今天，全成本核算應附以信息化技術這個載體，合理、高效的運用信息化技術，將企業的靜態成本、動態成本進行有效的結合，從而發揮其更大的效益。

（2）公立醫院的全成本核算。公立醫院的全成本核算，不僅要核算臨床科室的成本，還應核算那些輔助科室、行政后勤部門的成本。同時，公立醫院還應打破以往成本核算的固有束縛，從患者、內部科室、其他兄弟醫院、藥品及醫療器械供應商等角度，全面進行成本核算、監控。

2.公立醫院實施全成本核算的必要性

（1）有利于公立醫院管理者綜合素質的提升。全成本核算，顧名思義是對單位所有環節的成本進行仔細的核算，即不留死角，沒有漏點。以公立醫院為例，其內部管理過程中實行的全成本核算，在擴大成本核算范圍的同時，對于核算的成本對象進行了再分工，從而創新并發展了醫院的成本核算方式、方法以及核算管理體系，從而使得成本核算的質量得到了一次大飛躍。全成本核算的實施，促進了公立醫院相關管理者成本意識的增強，尤其是醫院管理層會更加重視成本核算，從而將日常行政管理的側重點由努力提升醫療服務水平向加強成本核算意識方面進行良性轉換。更為重要的是，公立醫院全成本核算方式的推行，可以有效提高醫院的人力資源管理水平，改變日常經營管理中存在的不足之處，從而在微觀層面促進我國醫療體制改革的順利進行。

（2）有利于提高公立醫院的診療及服務質量。救死扶傷是對醫療工作者的殷切希望，也是最高的工作評價。因此，公立醫院作為廣大病患生命健康的守護神，提高自身的診療服務水平是其最為本職的工作。公立醫院實施全成本核算對于其診療及服務水平的提高起到一定的積極作用。比如，在患者來診環節公立醫院通過全成本核算，可以有效防止醫療資源浪費，并且可以更好地為患者提供更優質的醫療服務。同時，公立醫院在注重全成本核算的過程中，可以高效、合理的配置相關的醫護力量，最大限度地節省醫療成本。另外，在醫院日常的管理工作中，還存在醫護力量不足、診療及護理工作量相對較大的問題，有些公立醫院還存在著醫護工作者嚴重不足的狀況。因而建立及完善公立醫療的全成本核算，能夠有效提高醫院工作人員的服務質量及服務水平，對我國的醫療衛生事業整體發展有著一定的促進作用。由此，我國的公立醫院應加強自身的全成本核算水平，這也是提高醫療單位服務水平服務質量的前提，也會由此惠及廣大人民群眾。

（3）有利于降低患者的就診費用。作為一個病患來說，來醫療服務機構就醫過程中承受著來自身體、精神以及醫療費用等方面的壓力，這是一個客觀存在且不容忽視的問題。2017年4月21日，國家衛計委王培安副主任、國務院扶貧辦黨組成員夏更生在介紹《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》有關情況時提到，在未來幾年努力解決國內700萬左右患病人員因病致貧、因病返貧問題。可見，雖然經過十幾年的醫療體制改革，但是診療費用相對較高，仍成為阻礙全面小康的一塊“絆腳石”。患者的醫療費用水平之所以較高，其內在原因較為復雜。但是有一點可以明確，就是大多數醫院沒有進行合理的成本費用核算及成本費用控制，醫療成本相對較高也相應地提升了患者的診治費用。若是公立醫院能夠有效地實施全成本核算管理，將每一個診療環節的各項成本如醫療器械、醫療耗材、相關藥品、人力成本、其他費用消耗能夠做以全面的分析及判斷，其醫療成本的支出可能會達到一個相對合理的水平，這不僅會有效地提高醫院在同行業中的競爭地位，更為重要的是能夠有效降低病患的就診費用。

二、目前公立醫院實施全成本核算過程中存在的問題

1.公立醫院的醫護人員全成本核算意識有待加強

目前來看，公立醫院的全成本核算不能有效運行及推廣與院內醫護人員的全成本意識淡薄有著很大的關系。首先，公立醫院管理層的全成本核算意識有待加強。醫療機構通常屬于技術含量較高的單位，公立醫療的管理層如院長，大多以醫療技術見長，或是某領域專家、某項目學科帶頭人、某類專業治療能手，其醫療技術都具備一定的權威性。因而，公立醫院的管理層在其日常院務管理工作中難免將其工作側重點放在如何提高醫療診治水平、如何運用先進的醫療器械為患者解除病痛，抑或是引進國際前沿的醫療技術。對于院內的全成本核算意識方面則相對較為淡薄，認為全成本核算應由院財務部門負責，對這方面工作認識相對較淺顯，從而使得全成本核算在公立醫院難以順利開展。其次，公立醫院的員工對于全成本核算意識不強。公立醫院員工特別是一線工作者，大都將全部心思放在如何治療病患上，在實際工作中對于全成本核算問題沒有深入到每名醫護工作人員的心中，從而在日常出診、檢查、處置、治療等過程中造成了一定的浪費，使得公立醫院的治療成本提高。

2.公立醫院全成本核算難以發揮應有的效果

從現實情況來看，部分醫院的醫療體制改革進程較為緩慢，還沒有完全達到醫療體制改革的要求，更有甚者，少數醫院依然延續以前的計劃經濟的思維方式。全成本核算及控制是一個較為系統而復雜的工作，涉及公立醫院的方方面面，需要由醫院的全體醫護人員共同參與才能完成。在院內醫護人員參與的同時，還需要他們在日常工作中發現存在的問題，并積極想辦法、想策略予以解決。但是從目前來看，公立醫院的內部機構設置中缺乏相關部門機構設置，從而使得醫院關于全成本核算的輿情難以充分得到尊重及認可，最終為全成本核算在公立醫院的實施帶來了一定困難。

3.公立醫院的全成本核算方面存在一些不足

首先，全成本核算手段較為落后。隨著計算機技術的普及，一些公立醫院在其日常診療過程中已開始逐步運用計算機信息技術替代手工操作，為公立醫院提高工作效率起到了一定的積極作用。然而，公立醫院成本核算手段仍較為落后，尚未采用信息化的核算技術，依然采用大量的手工操作，全成本核算工作略顯不足，其計算結果很容易出現差異。

其次，全成本核算的種類相對單一，過多停留于科室成本核算，對病種成本、項目成本等涉及較少。由于公立醫院的全成本核算體系較為單一，多停留于科室成本核算層面，成本核算結果及應用不甚理想，尚未充分實現有效的利用價值，存在著與成本控制、預算及醫保支付、綜合全成本核算等相分離的情況。同時，每類病種的成本核算是不一樣的，但是院方財務部門為了便于內部管理，僅對科室成本進行籠統的核算，沒有對病種進行系統核算，從而不便于醫院之間的橫向比較，同一類病種容易出現資源浪費的情況。

最后，沒有完全貫徹權責發生制原則。由于公立醫院屬于事業單位，雖然近些年來去事業單位的呼聲日漸高漲，但是總體說來事業單位收付實現制的核算身影仍不能完全擺脫，公立醫院各項成本尚未執行嚴格意義上的權責發生制，從而不利于全成本核算的推行。

4.公立醫院資源配置缺乏相對的合理性

首先，公立醫院的人員配置方面。公立醫院以其齊備的醫療器械設備、高超的醫療手段、較為頂尖的專家等在疾病的預防、治療方面受到了患者的認可，使得公立醫院近些年來的經濟效益有了較為顯著的提高，醫護人員的社會地位、薪資收入也顯著提高，使得很多人千方百計進入公立醫院，但因其對于相關業務沒有足夠的實踐經驗，有的對設施使用都還缺乏實際操作經驗，同樣影響了醫改進程，使得全成本核算難以有效的推行。

其次，公立醫院的醫療設備配置方面的問題。隨著醫學領域的迅猛發展，現代醫學技術的臨床、診斷以及治愈率的提高與先進的醫療設備有著較大的聯系。因此，公立醫院對于先進的大型醫療設備采購也較為熱衷。但部分公立醫院對于現有設備的功能、使用年限、達到的診療效果不甚了解，其采購過程中極易出現重復采購現象，從而造成一定的資源浪費，這也影響了全成本核算的實施效果。

三、新醫療體制改革下公立醫院實施全成本核算的策略

1.提高公立醫院醫護人員的全成本核算意識

公立醫院實施全成本核算的關鍵在于一個“全”字，而這個全字囊括了院內的方方面面，其中最為重要的是人的因素，即公立醫院醫護人員的因素。提高公立醫院醫護人員的綜合素質，是順利推行全成本核算的關鍵。要加強公立醫院相關人員的全成本核算意識。公立醫院醫護人員的本職工作是醫治患者的疾病，為其解除病痛。其提高醫療技術水平、加強自身的業務能力培養固然重要。然而，與此同時加強其全成本核算的意識也非常重要。只有從思想意識上加強全成本核算理念，才能使得全成本核算深入人心。

2.公立醫院可適當借鑒企業管理模式

從發達國家的醫院管理模式來看，我國公立醫院去事業編制、向企業化體系邁進已成為醫療體制改革的必然。對此，公立醫院應結合自身的運營特點，適當引進并借鑒企業管理模式，會對新醫療體制改革的進程起到一定的積極作用。針對目前公立醫院全成本核算管理進展緩慢的現實，建議公立醫院引進股份制發展模式，實行醫院內部全員持股的方式。公立醫院采取股份制運營后，由于職工每人持有股份，對于醫院的發展及日常管理都會非常關心，醫院成本費用支出的跑、冒、滴、漏現象將從根本上得以杜絕，一些有建設性的想法也會不斷涌現，從而為公立醫院的發展、壯大起到一定的良性作用。股份制改革以后，那些借醫院的醫療器械、藥品、耗材來謀取私利的現象也能得以遏制，從而使得公立醫院的成本費用得以下降，最終將惠及每一位患者。

3.加強公立醫院全成本財務核算工作

公立醫院的全成本核算工作，歸根結底還是要由院內的財務部門執行并完成，因而財務部門應嚴格遵循財務制度做好全成本核算工作。

（1）加強全成本核算的信息化工作。公立醫院管理層應高度重視成本核算的電算化發展，促進核算人員電算化操作水平的提高。財務人員應對現有的財務軟件、資產管理軟件、辦公自動化軟件達到熟練操作的程度，形成一個良好的計算機信息化氛圍，讓財務人員真正體會到信息化管理的益處，從而不斷提高成本核算信息化水平。

（2）打破原成本核算以科室為單位的界限。成本核算以科室為單位，看似簡單其弊病較多。公立醫院應該建立較為完整的目標成本管理體系，將目標成本細化至病種、個人。這樣應形成人人有目標、科室有方向的整體成本管理體系。同時這也便于不同醫院之間.成本核算比較，從而對于類似的病種所發生的成本進行歸類，有利于節約相應的醫療資源。

（3）嚴格執行權責發生制原則。首先，必須對費用與成本的概念進行嚴格區分。其次，要對資產管理相關人員所呈報的折舊提取、物資領用、物資實耗等數據進行核對，避免人為錯誤的發生。最后，嚴格區分資本性支出與收入性支出的范圍。對于購入的各項資產應列入資本性支出，而公立醫院日常發生的各項成本費用應列入收入性支出核算。

4.整合公立醫院內部資源配置使其趨于合理

（1）公立醫院加強醫護人員管理。“多勞多得、少勞少得、不勞不得”是我國社會主義優越性的集中體現。對于公立醫院來說，每名醫護工作者都應該滿足崗位業務技能及要求。另外，公立醫院還應該加強對于醫護人員的績效考核管理，可以采用醫院積分制管理來調動醫護人員的工作積極性，并將全成本核算管理列入績效考核的重點內容。只有加強醫護人員管理，合理配置公立醫院人力資源，才能使其發揮最大的效益。

（2）合理配置各類醫療設備資源。先進的醫療設備能夠提高醫生對患者疾病的判斷力及治愈率，因而公立醫院應該加強各類醫療設備資源管理。公立醫院對于本院醫療設備應該定期盤點，對于盤點中發現的問題要及時排查，從而保障醫療設備的精密性、穩定性。加強醫療設備資源管理可以有效降低公立醫院的診療成本，對于全成本核算的開展起到了推動作用。

無論是推行醫療體制改革，還是公立醫院實施全成本核算管理，其目的只有一個，就是讓廣大人民群眾從中受益。公立醫院對于全成本核算的順利實施，應該從提高醫護人員的全成本核算意識、借鑒企業化管理模式及加強全成本的財務核算等方面做起，使公立醫院在為患者解決病痛、節省醫療費用、促進社會的長治久安方面貢獻出其應有的力量。

參考文獻

1.程明NHS籌資模式下醫院成本管理策略及借鑒.中國醫院管理，2015，35（8）.

2.趙秀珍，趙一林，楊樹國等.基于作業成本法的醫院管理費用管理創新研究.中國衛生經濟，2013，32（10）.

3.韓曄.預付制支付方式與公立醫院成本控制的關聯性思考.中國衛生經濟，2014，33（8）.

4.陳亞光，單順芳，張甄等.醫院成本譜編制方法和意義.中國醫院管理，2013，33（3）.

5.劉杉，關兵.醫院全成本核算與運營成本控制研究.中國醫院管理，2014，34（1）.

6.范軍，李俊霞.公立醫院成本管理的現狀及改進措施分析.財經界，2013（03）.

（責任編輯：劉海琳）