微咯血，要警惕肺栓塞

高智

王大爺今年70歲，雖然已進入古稀之年，但由于平時他堅持鍛煉，身體看起來仍較為硬朗。可是半年前，王大爺在公園晨練時，一不留神摔了跤，導致左股骨頭骨折，住院并行股骨頭置換術，術后出院臥床3個月后康復。全家為此舉杯同慶，可席間王大爺突覺胸悶，隨即咯血數口。家人急忙把他護送至某三甲醫院急診科，進行胸部CT檢查，顯示雙肺斑片狀陰影，該醫院考慮為肺結核，肺部感染，便轉院至我院急診科，并入住肺四科。

診斷為肺栓塞

住院后，王大爺仍少量咯血，并覺胸悶、氣促癥狀逐漸加重。測血氧，其血氧飽和度為75%～80%，遂急診行CTPA（CT肺動脈造影）檢查，發現王大爺肺動脈主干栓塞，右中肺動脈及各主要分支、左下肺一段肺動脈局部有條片狀充盈缺損，診斷為高危（大面積）肺栓塞。立即予以阿替普酶50毫克持續微電腦泵入兩小時溶栓治療，并嚴密監測生命體征。后予以低分子肝素鈣、華法林序貫抗凝治療。

兩周后復查胸部CTPA，示其肺動脈主干、右中動脈及各主要分支肺動脈充盈，缺損范圍較前明顯減少，左下肺內充盈缺損較前明顯縮小。

3周后復查凝血常規示INR（國際標準化比值）為3.5，改用利伐沙班繼續抗凝治療。

咯血病人要考慮肺栓塞

王大爺半年前有過骨折。骨折往往伴有血管損傷，血管內皮的損傷使血管內壁變得不光滑，容易形成血栓。由于肢體活動障礙，患者在家長期臥床，血液淤滯，容易形成血栓。下肢深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動脈內，形成肺動脈內血栓栓塞。

肺栓塞時，血液淤滯，肺組織水腫，毛細血管通透性增高，間質和肺泡內液體增多，肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂，支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，導致咯血。

所以，當有長期臥床的骨折患者出現咯血、氣促時，一定要檢測DDR（D-二聚體），篩查有無肺栓塞，并及時完善CTPA檢查，避免遺漏肺栓塞診斷造成嚴重后果。

如何預防骨折病人發生肺栓塞

預防肺栓塞，最重要的是預防各種栓子的產生。骨折病人應盡早開始肢體活動和功能鍛煉，下肢穿彈力襪，并輔助氣壓泵治療。骨折術后可服用抗凝藥物預防，如利伐沙班、阿司匹林、雙莫達嘧。假若出現了下肢靜脈血栓，可選擇放置下腔靜脈濾器，以預防栓子進入肺動脈，避免發生肺栓塞。