醫(yī)藥價格綜合改革對城市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析△

王 濤，章 倩，周 敏

（常州市第一人民醫(yī)院財務科，江蘇 常州 213000）

公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題，公立醫(yī)院逐利機制有待破除，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，人民群眾就醫(yī)負擔依然較重等。國務院辦公廳《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求：著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進城市公立醫(yī)院改革［1］。

2015年10月，江蘇省物價局會同多部門聯(lián)合下發(fā)《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見》，宣布取消藥品加成，重點降低大型設備檢查項目價格，提高診療費等技術(shù)性收費項目［2］。江蘇省新一輪城市公立醫(yī)院醫(yī)改拉開序幕。

1 資料來源與方法

資料來源：江蘇省某城市公立醫(yī)院改革后（2015.11.1—2016.10.31）和改革前同期（2014.11.1—2015.10.31）相關統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)。采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析法，利用Excel進行數(shù)據(jù)整理，并進行雙次錄入檢錯。在數(shù)據(jù)處理的基礎上，綜合運用比較、趨勢分析等方法，反映新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況。

2 結(jié)果分析

2.1 醫(yī)藥價格調(diào)整情況

根據(jù)此次醫(yī)改的總體要求，該試點醫(yī)院取消藥品加成；調(diào)整部分醫(yī)療服務項目價格，提高診察費、護理等綜合服務類部分項目、部分病理檢查和部分臨床各系統(tǒng)診療、手術(shù)項目價格，降低部分醫(yī)療服務項目價格，重點降低部分檢驗項目、磁共振掃描（MRI）、X線計算機體層（CT）掃描、彩色多普勒超聲檢查和部分以設備為主的輔助操作項目價格。具體調(diào)整如下：

a）藥品價格調(diào)整情況：目前醫(yī)院銷售藥品品種數(shù)量1 328個，比醫(yī)改前減少品種30個，實際降價幅度14.18%。

b）醫(yī)療服務價格調(diào)整情況：目前醫(yī)院開展的醫(yī)療服務項目數(shù)（不含耗材）2 762項，其中提價項目數(shù)1 882項，價格降價項目數(shù)160項，價格未調(diào)整項目數(shù)712項。

改革后，城市公立醫(yī)院藥品按零差率銷售，由此減少的藥品差價總額，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和政府財政投入進行合理補償。該院報告期內(nèi)醫(yī)療服務項目收費金額較上年同期增加0.61億元，估算藥品加成損失為1.25億元，存在資金缺口，需要政府財政補償。

2.2 醫(yī)療工作量情況

見表1。醫(yī)改后門診總體業(yè)務量略有增長，其中簡易門診人次增長（醫(yī)改后簡易門診診查費下調(diào)），普通門診人次和專家門診人次下降；出院人次比上年同期增長。門診診察費調(diào)整后，患者更多選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和藥店，到醫(yī)院復診的比例降低，價格的引導分流作用顯現(xiàn)，有利于促進分級診療制度建立。同時醫(yī)保支付政策的傾斜也促進了分級診療。醫(yī)改后大型設備檢查項目價格下調(diào)，業(yè)務量增長。

2.3 醫(yī)院經(jīng)濟運行情況

2.3.1 醫(yī)院收支結(jié)余情況。報告期業(yè)務收支結(jié)余-2.47億元，相較上年同期增加了負結(jié)余-1.1億元。醫(yī)藥價格調(diào)整對該院的經(jīng)濟運行產(chǎn)生了影響，醫(yī)療收入持續(xù)增加，但運營成本增長更快，虧損增加。

表1 醫(yī)改前后醫(yī)療工作量情況表［n，（%）］

2.3.2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況。醫(yī)改后，醫(yī)療收入總體仍然保持增長，各類收入除藥品下降外均有增長。取消藥品加成，改革醫(yī)療服務定價機制使藥品比例下降，醫(yī)療服務收入和手術(shù)治療類收入比重較大幅度上升，檢查檢驗類收入占比基本持平，但耗材的增長幅度和占比仍然上升（見表2）。

表2 醫(yī)改前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化表 （%）

該院加強臨床合理用藥，控制藥品收入比例，逐步降低藥占比。相較上年同期，報告期藥品比例明顯下降（圖1）。截至2017年8月，2017年平均藥比為33.71%，醫(yī)改政策實施效果顯著。

2.3.3 醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)情況。支出結(jié)構(gòu)（含財政專項支出）對比上年同期，藥品費占比36.9%下降至34.20%，醫(yī)療服務支出由52.84%增至55.49%，財政專項支出占比基本持平，總體支出結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。不足之處在于管理費用支出增長較快，增幅達19.13%。

圖1 藥品收入占比

2.3.4 人均費用情況。人均醫(yī)療費用的增長得到適度控制，尤其是住院的人均藥品費用下降，人均大型設備檢查費用下降，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。（表3）

2.4 醫(yī)改補償率

2017年1-8月份該院收到市級財政對藥品零差率的補助1 780萬，從醫(yī)改以來至2017年8月累計凈虧損1.3億，價格補償44.18%；收到財政零差率補助4 780萬，財政累計補償率20.45%；未補償缺口8 269萬，未補償比例35.37%。雖然醫(yī)改補償率有所增加（圖2），但仍無法彌補醫(yī)院虧損。

表3 醫(yī)改前后人均費用變化表 （單位：萬元）

圖2 醫(yī)改補償率

3 討論及建議

通過以上分析，可以看出江蘇省開展醫(yī)藥價格綜合改革試點以來，試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，工作量穩(wěn)中有升，調(diào)整診查費的價格引導作用顯現(xiàn)，簡易門診工作量大幅增加，普通門診和專家門診工作量下降，有利于促進分級診療制度的建立。醫(yī)療收入仍然保持增長，但運營成本上升，有限的服務費用提升難以彌補取消藥品加成的損失，加上醫(yī)改補償不到位，使得醫(yī)院虧損進一步擴大。收入/支出結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)療服務項目比重上升，藥占比下降，符合醫(yī)改發(fā)展方向。出院人均費用降低，門診藥費降低，減輕了患者負擔。

為保證醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展，收支結(jié)余虧損的狀態(tài)必須扭轉(zhuǎn)。補償渠道可以從政府層面和醫(yī)院層面兩方面考慮。

3.1 政府層面

3.1.1 落實政府投入責任，財政補償落實到位。公立醫(yī)院的歸口管理部門很多，需要財政、衛(wèi)生、物價、人社等部門協(xié)調(diào)保障政策的實施。財政部門一方面要按照醫(yī)改方案確定的財政補償比例，及時足額安排預算予以補償［3］。另一方面能否對醫(yī)院的基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人員（含離退休人員）費用和政策性虧損建立長效補償機制，落實政府責任主體［4］，讓公立醫(yī)院回歸公益性。

3.1.2 調(diào)整醫(yī)療服務價格，理順醫(yī)療服務比價關系。醫(yī)藥價格綜合改革的重點內(nèi)容之一，是提高體現(xiàn)醫(yī)護技術(shù)勞務價值的服務價格［5］，且提高這一部分醫(yī)療服務價格是取消藥品加成造成政策性虧損的補償機制中的一環(huán)。但目前醫(yī)療服務價格扭曲問題仍然存在，需要物價部門理順醫(yī)療服務收入成本關系，建立動態(tài)調(diào)整機制，提高醫(yī)務人員積極性［6］。

3.1.3 完善醫(yī)保結(jié)算政策，合理使用醫(yī)保資金。“全民醫(yī)保”政策下，醫(yī)保病人的比例明顯提高，醫(yī)保機構(gòu)結(jié)合廣大患者的集體性優(yōu)勢明顯，價格談判降低了醫(yī)療業(yè)務的邊際貢獻率，財政投入不足導致成本補償困難［7］。醫(yī)保政策在惠及廣大患者的前提下，還應考慮醫(yī)院的良性運行。醫(yī)保機構(gòu)要設置合理的醫(yī)保總額，解決因政策性因素（農(nóng)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保，導致參保人數(shù)劇增）而引起的醫(yī)保超支問題，及時兌付醫(yī)保資金，減輕醫(yī)院運營負擔。

3.2 醫(yī)院層面

政府出臺一項政策需要全面考慮，周期較長，當務之急是提高醫(yī)院的“自我消化”能力，為此該院積極探索新醫(yī)改背景下成本控制的路徑，實現(xiàn)“節(jié)流”的目的。

（1）以預算制度補充成本管理制度。提升管理，制度先行。該院于2016年成立了全面預算管理委員會，制定了全面預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。全面預算全過程，全要素的管理很好地保證了成本管理制度的執(zhí)行。

（2）預算管理與成本管理相互融合。該院以全面預算管理為工具，將預算管理的各個流程與成本控制的關鍵點相結(jié)合，加強成本核算和控制。預算編制階段，預算是成本控制的目標，成本為預算編制提供數(shù)據(jù)支持；預算審批階段，進行成本事前分析，剔除不合理支出；預算執(zhí)行階段，成本支出控制在預算框架內(nèi)，無預算不支出，最終反映出預算執(zhí)行情況；預算分析與成本分析同口徑，通過對比，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；預算考核階段，除了考核預算執(zhí)行情況，還考慮藥占比，耗材支出，水電氣，管理費用等成本控制情況。為了進一步發(fā)揮預算管理與成本管理的作用，該院更新了成本核算軟件和全面預算管理軟件，用信息化手段加強預算執(zhí)行和成本管理的控制。

本文數(shù)據(jù)只來源于江蘇省某城市公立醫(yī)院，樣本數(shù)量少，時間跨度短，趨勢性不夠明顯。后期將納入不同類型及不同等級的醫(yī)院作為研究對象，提高研究結(jié)論的科學性。

［參考文獻］

［1］ 國務院辦公廳.關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見：國辦發(fā)［2015］38號［A］.

［2］ 江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會，江蘇省財政廳.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見：蘇價醫(yī)［2015］234號［A］.

［3］ 沈敏華，戴 德.江蘇省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革效果評價研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35（7）：47-50.

［4］ 付 強，孫 萍，孫俊紅，等.論新形勢下政府基本醫(yī)療服務補償責任定位［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（12）：1-3.

［5］ 馬桂峰，馬安寧，尹愛田.縣級公立醫(yī)院綜合改革政策對醫(yī)院運行的影響研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（1）：17-20.

［6］ 王虎峰，崔兆涵.醫(yī)療服務價格動態(tài)化調(diào)整：大轉(zhuǎn)折與新思路［J］.價格理論與實踐，2017，32（6）：30-35.

［7］ 沈靈奕.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的成本核算研究［D］.抗州：浙江財經(jīng)大學，2015.