藥品零差率改革對某公立醫院的影響

饒柳珍，陳亞光

（1南華大學；2南華大學附屬郴州醫院，南華大學醫院管理研究所，湖南 郴州 423000）

2017年4月25日，國家有關部門下達了《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，所有城市必須在七月底前實施公立醫院綜合改革實施計劃，全部公立醫院實施藥品零加成。

藥品零差率改革給公立醫院帶來了巨大挑戰，使得醫院業務收入結構發生變化，促使醫院必須提高醫療服務水平、改善醫療質量，從而提高醫療服務收入，以彌補取消藥品加成后醫院收入的虧損［1］。此外，公立醫院如何協調經濟利益與社會效益之間的關系，是目前公立醫院實現穩定發展的關鍵所在。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據資料來自某綜合醫院2015—2017年6月的原始數據。該醫院屬于三級甲等綜合性醫院，于2016年10月實施藥品零差率改革。分析該醫院2年半的收入結構及動態變化趨勢，得出取消藥品加成的政策對醫院收入結構產生的影響。

1.2 研究方法

采用Excel 2010建立數據庫，運用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，運用構成比及線圖進行統計描述，χ2檢驗進行統計推斷，檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

2.1 業務收入各構成部分藥品收入和醫療收入、門診收入和住院收入的變化趨勢

見表1。

表1 某三甲醫院2015—2017上半年同期業務收入構成比表（%）

由表1可見，業務收入構成分別從兩方面進行分析。（1）從醫療收入與藥品收入構成分析：2015—2017上半年，醫療收入逐年上升；藥品收入逐年下降，2017年上半年降幅較大，這與該醫院在2016年10月份開始實行藥品零差率改革的政策有關。總的來說，醫療收入占業務收入的6成比重，可見業務收入的主要來源是醫療收入。（2）從門診收入與住院收入構成分析：住院收入占業務收入近7成收入，說明住院收入是業務收入的重要來源。

2.2 業務收入中門診、住院收入組成門診醫療收入和門診藥品收入、住院醫療收入和住院藥品收入變化趨向

表2可見，門診收入構成比中，門診藥品收入占門診收入近7成收入，說明門診收入主要來源于藥品收入。門診藥品收入下降趨勢顯著，實行藥品零差率后降幅明顯，同期下降了2.7個百分點；門診醫療收入逐年上漲，但增幅不大，這是因為為緩解"看病難、看病貴”等社會問題，在改革初期，醫院轉型需要一個過渡期。與門診收入組成相反，住院醫療收入占住院總收入的7成比重，藥品收入比重較小，表明住院醫療收入所占比重較大。實行藥品零加成改革后，住院藥品收入下降明顯，住院醫療收入相對上升，實行藥品零差率后尤為明顯。由此可見門診收入中的藥品收入占比最大，改革重心應落在門診收入，合理調整收入結構。

表2 某三甲醫院2015-2017上半年同期門診、住院收入構成比表 （%）

可見，醫院業務收入主要來源于住院收入中的醫療收入。說明該醫院順應國家醫改政策，努力減少藥品收入占比。提高醫療服務水平和質量，上調醫療服務價格，補償醫院損失收入。

2.3 實施藥品零差率改革前后醫院藥品收入同期變化趨勢

實行藥品零差率后，藥品收入有所下降，但整體下降趨勢不太大，處于波動狀態，甚至有的月份同比藥品收入呈現上漲趨勢。其中6月份同比上漲絕對值最大，但在改革初期也有下降趨勢較大月份，其中1月份同比下降絕對值最大，說明實行藥品零差率改革后，醫院要想彌補收入虧損、調整收入結構舉步維艱（圖1）。

圖1 改革前后藥品收入同期比較折線圖

3 藥品零差率改革對公立醫院的影響

3.1 正面影響

（一）還原公立醫院公益性質。在取消藥品加成之前，醫院長期以來形成了“以藥養醫”的局面，導致藥價虛高，加劇了“看病貴”的問題。藥品零差價是指醫院出售給病人的藥品的價格必須與從制造商那里購買的藥品的價格相一致［2］。公立醫院執行藥品零差價的改革的根本目標是從根源解決人們"看病難”問題，使醫院的公益性質得以體現。

（二）緩解醫患關系緊張局面。近年來，“以藥養醫”局面長久存在，藥品價格高，導致“看病難、看病貴”問題加劇，加之媒體負面報道所引發的錯誤輿論導向，醫患關系緊張，醫鬧事件頻繁。藥品零加成之后，患者承擔的醫療費用隨之減少，醫院不再依靠藥品藥費維持經營，轉而通過提高醫療服務水平和服務質量，從而提高患者就診滿意度。因此，公立醫院實施藥品零差率政策，對緩解醫患關系緊張局面具有很大作用。

（三）端正醫生行醫態度。取消藥品加成之前，醫生收入與藥品收入直接掛鉤，再加上以往藥品加成15%政策的支持，醫生誘導需求更加嚴重［3］。但實施零差率改革后，醫生收入和藥品收入鏈被切斷，醫院必須通過提高醫療技術水平和醫療服務質量來實現醫生的價值。

3.2 負面影響

3.2.1 公立醫院收入減少。藥品零差率改革之前，實施藥品加成政策，藥品的原購價格與藥品的銷售價格之間的差價收入全部歸醫院；在藥品零差率改革之后，取消藥品加成，藥品收入將不再作為醫院彌補虧損的補償來源，但由于改革初期，政府補貼政策的滯后性，財政補助不足［4］。此外，醫院自身醫療服務水平和醫療質量的改善需要資金不足，必須經歷長期發展過程，因此，實行藥品零差價，醫院的總收入將大大減少，醫院虧損部分缺失彌補來源，醫院發展終將面臨經營風險。

3.2.2 影響醫務人員工作積極性。由于醫院是服務類型的公益性質組織，醫療服務收費較低，醫務人員的實際勞動得不到合理回報。醫院在取消藥品附加收費后，藥品收入減少，醫療服務價格偏低，臨床工作者的專業技術和勞動價值無法體現，影響了醫務工作者工作積極性。

3.2.3 政策體制機制不夠完善。政府相關部門對藥品購銷環節的監督機制不夠完善，醫院自身制度體制不夠健全。表面上，患者醫療費用因取消藥品加成而減少，但是由于政府財政補助不足，醫院為了自身發展需要，倒逼醫院與藥品廠商進行二次議價，背離了破除“以藥補醫”的初衷。

3.2.4 加劇醫院經營困難。公立醫院作為公益性醫療機構，其最終目的并不是實現巨額利潤，而是全心全意為患者服務，政府也會提供財政補助協助醫院發展。但是醫院需要創造收入來謀求自身的可持續發展，加之政府對醫院的收入虧損補助不足，這就形成了公益性與盈利、醫院謀求發展與政府補助不足的矛盾。

4 討論與建議

4.1 醫院方面

4.1.1 提高醫療服務水平，改善醫療質量。著眼于我國公立醫院的長遠發展，為實現自身持久穩定經營，最關鍵的環節就是不斷提升自身的醫療技術水平，改善醫療服務質量。第一，醫院制定提高醫療技術服務水平的長效激勵機制，對醫療服務價格實行差別定價。通過醫務人員職位評級制度鼓勵醫務人員不斷豐富自身專業知識、提高專業技能，從而提高醫療服務水準，改善醫療質量，提高非藥品收入構成比，降低藥品收入在業務收入中的比重。第二，醫院要充分利用現有醫療技術和醫療設備，加大對科技研發的投入，提高醫療服務水平，改善醫療服務質量，調整醫院業務收入結構，減少藥物使用，增加醫院的業務收入。

4.1.2 豐富融資渠道，緩解資金壓力。在執行藥品零差率改革后，為緩解醫院長期發展的資金壓力，除了政府定期提供的財政補助外，醫院還需要拓寬融資渠道，以自身優勢吸引社會資金。

4.1.3 促進中醫藥事業發展。中醫治療尤其是針灸、推拿等非藥物醫療價格低廉，其中中藥飲片不在藥品零差率范圍內，醫院加大加快發展中醫藥事業，既能彌補醫院收入的虧損，也能為解決患者“看病貴”的問題貢獻力量。

4.1.4 完善公立醫院財務管理系統，加強醫院運營管理。公立醫院的財務管理體系是影響醫院整體運行的關鍵，醫院必須從自身的實際情況出發，順應政治環境的變化，加強醫院內部財務管理體系的建設，做好醫院財務預算，實現低成木、高效率運營。

4.2 政府方面

4.2.1 轉變財政補助方式，加大財政補助力度。藥品零差率改革后，為維持公立醫院的穩定發展，只有加大財政補助，才能有效彌補因藥品收入缺失導致的虧損，避免醫療服務價格變相增長。轉變政府的財政補助方式，采取激勵機制，鼓勵公立醫院提高醫療服務水平，改善醫療質量，減少藥物使用，使得公立醫院更好的為社會服務，實現公益性價值［6］。4.2.2 加大衛生投入力度。為了緩解醫院因取消藥品加成政策而導致醫院收入虧損，影響醫院長期穩定運行的緊張局面，政府需要加大支持力度，加強對公立醫院的衛生投入，豐富公立醫院的醫療資源，從而改善醫院醫療服務質量和水平。

4.2.3 規范藥品招標采購制度。政府應該加大對藥品招標采購的統籌力度，規范體制，加強市場監管體制建設，切斷藥品流通領域的利益鏈條，減少藥品采購過程的中間環節，減低采購成本，從而減少醫院的虧損，維持其長期穩定運行。

［參考文獻］

［1］ 張 坤.公立醫院改革后藥品零差價對醫院收入的影響［J］.財會學習，2017，12（10）：196-197.

［2］ 曹 偉.“藥品零差價”對公立醫院財務管理的影響與對策［J］.當代經濟，2017，33（3）：44-45.

［3］ 林耿虹.淺談公立醫院改革后藥品零差價對縣級醫院收入的影響［J］.財會學習，2016，11（18）：210-212.

［4］ 王秀連.公立醫院改革后藥品零差價對醫院收入的影響［J］.中國鄉鎮企業會計，2015，33（10）：205-206.

［5］ 荊麗梅，白 潔，孫曉明，等.取消以藥補醫對縣級醫院收入結構的影響［J］.中國衛生經濟2015，34（6）：36-38.

［6］ 譚華偉，鄭萬會，張 云，等.公立醫院補償機制改革：典型模式和路徑反思［J］.衛生經濟研究，2016，33（5）：9-13.