PDCA循環在防治靜脈血栓栓塞癥精細化管理中的應用

季建峰，戴春雷，儲曉彬

（1南通市第一人民醫院醫務處；2院長室，江蘇 南通 226001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE）在內的一組疾病，是醫院內非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因之一，已經成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題［1］。VTE的發生不僅會嚴重危害醫療安全與醫療質量，而且會顯著增加醫療成本。我院將住院患者預防VTE的精細化管理作為醫務工作的重點之一，并將PDCA循環這一管理工具引入該項工作中，不僅積極有效地預防和降低了VTE的發生率，還建立了醫院VTE防治的精細化管理體系。

1 PDCA循環在防治VTE精細化管理中的應用

PDCA循環是一套廣泛應用于質量管理標準化、科學化的循環系統，分為計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、總結處理（Action）4個階段［2］。而《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012）版》從“堅持醫院公益性”到“醫院管理”共6個章節，幾乎每個章節的主要內容和評審要點都是引導醫院在各項工作中實踐PDCA循環，要求醫院管理從經驗管理走向科學管理。醫院應用PDCA循環實現防治VTE精細化管理，也為該項工作實現質的飛躍提供了契機。

1.1 第一階段：計劃（Plan）

醫院決定首先確定VTE防治工作的要因，從而以消除VTE精細化管理的影響因素為切入點來制定工作計劃。

1.1.1 VTE精細化管理的影響因素。（1）醫務人員對VTE防治認識不夠。醫院通過對近幾年醫院發生VTE的病歷資料進行回顧性剖析，發現我院2011年—2015年發生和收治VTE病例的科室分別有眼科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、心胸外科等等，涉及科室較多。經訪談部分醫師和護理人員，發現醫務人員對VTE的發生認知程度不同，不少醫生和護士認為只有高危科室才有可能發生VTE的風險。由此可見，醫院大部分科室的醫師，特別是內科科室的低年資醫師因為遇到VTE的病例較少，診斷和治療經驗不足，不同科室對于VTE的認知也存在顯著差異。

（2）缺乏標準化操作流程。從疾病本身的特征來講，VTE發生的病因和易感因素比較復雜，既有外科手術和創傷性因素，又有內科疾病等危險因素。此外，VTE的發生還與人口特征性因素有關，年齡和生活方式等也會對VTE的發生產生影響。目前，對VTE的檢查方法眾多，預防措施、風險評估也是多種形式，治療措施不僅分輕重緩急，也可采取抗凝、溶栓等多種方法，更為重要的是，目前國內對于VTE尚沒有統一的診治路徑，仍處于逐漸探索和形成時期［3］。

1.1.2 制定計劃。醫院管理部門要求，VTE防治工作從提高醫務人員對VTE防治的認識和制定適合本院的、操作性較強的標準化操作流程兩個方面進行，目標設定為搭建醫院VTE防治的精細化管理體系。

1.2 第二階段：實施（Do）

1.2.1 組織實施。2017年初，醫院根據年度計劃安排，由醫務處作為構建VTE防治精細化管理體系的牽頭管理部門，有步驟地推動VTE防治的啟動工作。

醫院成立了多學科專家團隊，以介入科、心內科、呼吸內科高級職稱醫師為團隊的主要技術支持專家，在多學科專家團隊討論基礎上，醫院制定了《住院患者預防深靜脈血栓（栓塞）專項活動實施方案》，形成了院內VTE風險評估表；出臺了考核細則；將VTE風險評估表板塊加入電子病歷錄入系統；并按照計劃開展多方位的培訓。目前，醫院形成了以醫務處為圓心，圍繞圓心的一環為多學科的專家團隊、二環為全院醫師的VTE防治工作的同心圓模式的管理體系。

1.2.2 實施方案。醫院公布《專項實施方案》，主要內容就是確定VTE防治工作的內容和操作過程。

方案確定了VTE評估對象為除兒科以外的所有住院患者；VTE評估的時間為患者入院48小時內、手術后48小時內以及病情發生特殊變化時；評估執行人為床位醫師與責任護士。風險等級的評估標準如表1所示。

表1 風險等級的評估標準

《實施方案》制定了VTE的預防及治療措施，包括基礎預防和物理預防、藥物預防，明確了預防及治療的禁忌癥，具有較強的可操作性，便于醫務人員的具體實施和比照。如：特別在病史記錄方面明確要求“VTE風險評估后對患者采取的預防和/或治療措施均應有醫囑體現，同時在病程記錄、護理記錄、醫患溝通記錄中均要及時書寫具體評估情況、風險等級及治療措施”，不得籠統寫成“加強活動，采取物理及藥物預防”；出院醫囑也要有告知記錄。

1.2.3 統一信息填報方式。以往我院骨科、腫瘤等科室已經開始VTE的風險評估工作，當時是以紙質版進行評估。在醫院VTE防治工作管理體系搭建后，醫院將VTE風險評估表板塊嵌入電子病歷錄入系統，依托HIS系統給予標準化防治方案，所有新入院患者、手術后患者48小時內必須進行評估。

1.2.4 多方位培訓。醫務處組織了多次的院級培訓，由專家團隊成員主講VTE預防與治療系列講座，普及基礎知識，介紹最新進展，旨在提高全院醫務人員的認知水平。同時，在院內網的下載專區和學習園地專欄也有VTE預防與治療的學習內容，在醫院微信的工作群內也上傳PPT，方便了全院醫務人員學習。在每季度醫院組織的三基考試中，VTE預防的方案以及相關培訓資料也是必考內容。

1.3 第三階段：檢查（Check）

《實施方案》明確規定，VTE防治納入了醫院日常考核，如未按要求進行風險評分或評分3分以上無預防醫囑、無預防具體措施、病程記錄及溝通告知者，每份病歷扣1分（醫院醫師考核采用打分制，在職稱晉升、每月考評時所得分數作為考評指標），并有相應的經濟處罰。

1.3.1 定期督查和日常檢查相結合。醫院每周三的行政查房，由院領導分別帶隊相關職能科室，深入各臨床科室檢查醫療質量、行風建設、衛生及后勤保障等情況，VTE防治的臺賬作為每次的必查項目。每月兩次的病歷質量專項督查，VTE風險評估也是必查項目。科室病歷質量責任人在日常的工作中，也將此作為檢查病歷的重要內容之一。

1.3.2 內容檢查和質量檢查相結合。考核內容不僅僅是查看是否有VTE評估和預防內容，還需要檢查是否采取了實際預防措施，是否達到了實際效果。在檢查后，及時反饋檢查結果，并在醫院內部工作微信群中，及時公布所發現問題，并指導解決問題。

1.3.3 理論學習和臨床實際相結合。在培訓中，培訓老師由臨床一線主任醫師擔任，培訓內容不僅是理論知識，還圍繞PE和DVT的典型癥狀，結合典型事例，講解鑒別事項、預防處理以及如何用藥等等。培訓考試的內容也以具體事例為題，以解決臨床實際問題為主，提高實戰能力。

1.4 第四階段：總結處理（Action）

在精細化管理體系中，管理部門不是僅僅出臺指南類的工作方案，然后直接督查，而是在執行方案的過程中發現未能執行的環節，找出節點問題所在，幫助臨床去順暢地完成任務。

2 成效

2.1 提高VTE防護的醫護契合度

在以往的模式中，臨床往往是由護理人員來進行評估VTE風險，防治方法也僅限

于物理防護及基礎預防。護理人員由于沒有開醫囑的權限，無法使用藥物防治等方法，因此防治措施比較單一。經過PDCA循環管理項目，醫護人員對病人共同進行VTE風險的綜合評估，然后醫師開具醫囑，護理人員來執行，從而提高了VTE防護的醫護契合度和綜合性。

2.2 VTE防治方法多樣化

通過本管理項目，VTE防治方法也由單一性轉變為手段多樣化，臨床可采用基本預防、物理預防和藥物預防聯合應用的綜合措施，可根據病人的實際情況來確定防治方案。

2.3 發生VTE后需行介入治療的比例降低

在開展PDCA循環管理前后，2016年和2017年1～9月份同期相比，VTE發生后需行介入治療比例下降了65.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2016—2017年1～9月VTE的發生對比

3 討論

3.1 信息化大力助推VTE防治

醫院從紙質版評估轉變為電子報表錄入，通過信息化方式不僅從形式上統一了評估內容，也便于管理部門對該專項工作的考核。醫務處可不定期地通過后臺系統調取未及時評估的病例，并據此做出相應處理。所以，以信息化手段去推行VTE的管理，促進管理優質化［4］，不是簡單地插入表格，而是實事求是地做，才能預防風險的發生。

3.2 醫護一體化保障VTE防治

VTE防治不是臨床醫師單方面的工作，必須依靠醫護一體的模式。評估時醫師與護士要加強溝通，避免出現結果不一致。在住院患者的診療過程中，護理人員是防治團隊的重要成員，進行VTE知識宣教、鼓勵患者勤翻身、下肢間歇充氣加壓治療等很多工作都必須由護理人員來完成。

3.3 PDCA循環能實現VTE防治的優質管理

以PDCA循環引入VTE防治的管理，從單個科室的點管理、臨床單線管理到全院范圍的面管理，以同心圓團隊質量控制的模式，再加上多方位的督查與自我檢查，形成了螺旋式提高的系統管理，不僅讓醫院VTE防治達到新的高度，也豐富了醫院的精細化管理體系。

［參考文獻］

［1］ 中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會.構建醫院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（1）：28-31.

［2］ 薛 蓮，武昆利，張敬玲，等.PDCA循環在臨床護理操作培訓管理中的應用［J］.大理學院學報，2012，11（6）：82.

［3］ 房洪軍，張 渺，王 平.基于管理思維的院內靜脈血栓栓塞癥防治體系構建［J］.中國醫院管理，2016，36（4）：38.

［4］ 陳建榮，施建紅.南通一院在公立醫院改革中謀求可持續發展點滴［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（3）：9.