“單病種付費制”對醫院的影響

楊月艷，季亞男，張蓉虹，仲 珽，吳雨嫻

（江蘇省中醫院醫保辦公室，江蘇 南京 210029）

單病種狹義上是指某個患者只患有一種疾病，即只有一個疾病診斷的病種；廣義上則是患有一種疾病或與其有關聯的合并癥、并發癥的病種［1］。單病種付費是指某一疾病患者從入院到出院整個過程的醫療服務費用，患者按價付費，超出部分由院方承擔的付費制度［2］。單病種管理工作的思想萌芽于19世紀20年代，Shoemaker提出，“將醫學診療過程標準化是有益處的，可以促進服務的完整性并可評估病人的病程和治療效果，同時也是一種教育的工具”［3］，是一種標準化的醫療管理方法［4］。其目的是規范診療，控制不合理費用，為付費提供更科學合理的標準。在評價標準上，由傳統的結果評價轉變到過程評價。

據國家衛生部公布的資料表明，1980年—2008年，我國衛生總費用從143.2億元增長到14，535.4億元［5］，28年增長了100倍，新型藥品、耗材、設備的不斷涌現，高、精、尖技術的不斷開發應用，以及不必要的營養支持［5］是主要因素。雖然在極大程度上提高了疾病診治水平，但也存在過度消耗醫療資源的情況，合理的醫療支付制度是遏制衛生費用快速增長的有效方法，因此，“單病種付費制度”應運而生。

我國從2004年開始陸續推廣單病種限價管理，2010年衛生部正式在全國實施臨床路徑管理試點工作，但事實上推行艱難。各地試行方法不同，簡單地通過費用“定額結算”的方法管理單病種，雖然扼制了醫療費用的快速上漲，減輕了政府醫療系統和個人的經濟壓力，一定程度上推動了合理和規范醫療，但同時也產生了一些問題。理想的單病種費用“上限”設定應是確保醫療質量基礎上，以循證醫學為基礎的臨床路徑為依據，運用疾病診斷相關組（Desease diagnosis related groups，DRGs）方法體現成本消耗的費用測定。為了解決如何在一定的費用之內降低經營成本，提高工作效率，并保證醫療安全的問題，臨床路徑（Clinical Pathway，CP）應運而生。其規范化的診療模式為DRGs付費制度的實施提供了安全［6］。臨床路徑作為有循證醫學支持的診療方法，強調按時按需完成診療行為，避免和減少了無效環節，促進平均住院日進一步縮短，這也符合國內外多項臨床路徑縮短平均住院日研究的結果。目前已有研究顯示，臨床路徑在確保醫療質量、改善醫患關系、提高患者滿意度等方面體現出了優勢［7，8］。在費用標準確定的情況下，提供更合理有效的醫療服務，既減少成本又不降低質量標準，這也是臨床路徑設計的最初始動因［9］。實踐證明，DRGs付費試點工作推進了臨床路徑管理，兩者工作的目的基本一致：激勵醫院加強醫療管理，減少資源浪費，提高質量、效率和效益。但兩者側重點略有不同，前者重在控制費用，后者主要是保證安全，且兩者相輔相成，控制費用以臨床路徑的規范診療為保障，而DGRs付費制度的實施進一步推動臨床路徑管理。

1 單病種付費的現狀

根據研究［10］，從病種費用與結構情況看，非手術類病種費用在差異水平方面比手術類病種大，手術類相對集中，程度也較小，變異系統在0.3—0.4之間的占到40%，0.2—0.3占到22%，1個在0.1左右。因此手術類病種更適合單病種管理。根據北京大學第三醫院DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察結果，2011年10月至2012年3月，該院共完成DRGs付費結算的病例共3 029例，覆蓋89個疾病診斷相關分組（北京市DGRs分組），87.4%的病例為外科系統疾病，僅有12.6%的病例屬于內科系統疾病，占科室同期出院患者人數的14.55%。納入臨床路徑管理的病例2 239例，入徑率73.92%，入徑完成率94.55%。應用DRGs付費后納入臨床管理的病例數較之前有較大輻度提高，并基本維持在較高水平。

南京市自2015年11月始首批13個病種開始施行“總額預付”下的“單病種結算制度”。確定的13個單病種均為手術病種，病情相對簡單，治療方法相對穩定，有明確臨床路徑標準，嚴重合并癥、并發癥少，臨床差異小。確定的單病種費用是以手術編碼為檢索手段的住院總費用，即為廣義的單病種概念，盡管病情存在差異性，但以統一的“定額標準”支付。

2 單病種付費在我院成功試行

我院針對南京市13個單病種手術類疾病，以手術編碼為檢索方法，回顧性分析2015年—016年收治的所有單病種病例，住院期間需要兼顧治療的合并癥及出現的并發癥形成DRGs分組并測算其產生的費用，評估診治單病種合并癥、并發癥對住院費用的影響（見圖1）。根據國家衛生計生委和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑和對醫院的管理要求，結合本院診治疾病的優勢特色，原則上在盡量不影響醫療質量的前提下，制定合理的臨床路徑，實現合理醫療下剔除不合理費用，形成以臨床路徑為依托的單病種管理方法，并與科室、個人考核掛鉤。實施一年來，2015年與2016年同期相比，13個單病種平均住院日由12.6天下降至11.9天，收治病例由7 341例上升至8 474例，均次費用由14 940.7元下降至13 346.9元。通過合理的單病種管理方法，13個單病種患者診治人數增加，均次費用下降，平均住院日下降，并未發生半月內再住院和死亡事件，且客觀上未影響中醫藥特色優勢的發揮。在保證醫療質量的前提下，提高了醫院的運行效率，減輕了患者的經濟負擔，達到了雙贏的目的。

在合理醫療基礎上實現醫療費用的控制是醫院、醫保的共同目標。合理的單病種費用測算是實施單病種管理的基礎。制定基于DRGs與臨床路徑緊密結合的費用測定來管理單病種的方法，規范了醫療行為，減輕了患者負擔，降低了醫療風險，保障了醫療質量，促進了醫療衛生服務資源的科學合理利用，優化了醫院的收入結構，是當前改善和解決我國醫療衛生行業一系列難題的有效之策，適合在我國醫院管理實踐中進行推廣，是單病種核算的發展方向，也是醫院運營的發展方向。DRGs付費方法與臨床路徑相結合的單病種管理模式應該成為未來的發展趨勢，部分解決了醫療技術水平的高速發展和醫療保障基金的有限增長之間的矛盾。兩者的聯合有效促進醫療資源優化、提高醫療服務質量、控制醫療費用不合理上漲。不僅如此，預計該項工作會進一步提升醫院服務能力，推動臨床路徑管理，進而提高醫療效率，保障醫療安全，為醫院帶來更大的經濟效益和社會效益。

圖1 對比2015年—2016年我院單病種診治情況

3 單病種付費任重道遠

雖然取得了一定的成效，但由于患者的多樣性及藥品、耗材等不可控因素的影響，也發現了一定的問題。

3.1 危重、復雜、疑難、合并癥多、并發癥多、高齡的患者診治困難

由于所有患者均采用統一的“定額結算”標準，復雜、疑難、合并癥多、并發癥多、高齡的患者必然消耗更多的醫療資源和醫療費用，醫療的主體——醫生主觀上傾向于選擇“優質”患者，導致危重、復雜、疑難、合并癥多、并發癥多、高齡的患者經過層層篩選，流向服務能力相對較差的醫保定點醫療機構，不利于醫療資源合理配置，違背分級診療初衷。

3.2 不利于醫療新技術、新項目的應用及發展

隨著科學技術的進步，醫療新技術、新項目不斷涌現，新技術、新項目的應用和發展有利于提高全民健康水平，但同時也增加了醫療費用。“定額結算”阻礙了醫療新技術、新項目的應用和發展，尤其是高、精、尖醫學科學技術的發展。

3.3 藥品、耗材等價格跟隨市場經濟運行規則實時調整

新型藥品、耗材的應用可能提高臨床療效、降低醫療風險、增加患者滿意度，但目前“三醫聯動”尚未實現，單病種“定額結算”不能實時調整，增加醫院經營難度和醫療風險，可能存在影響醫療質量、降低醫療服務水平的隱患。

3.4 影響醫生工作積極性

醫生更傾向于高技術含量的診療手段解決醫療問題，受“定額”限制，診療疾病過程更為復雜。由于患者的個體差異性和疾病的多樣性、復雜性，醫生診治疾病亦有一定程度的差異性，醫生必須分散一部分時間和精力使其診療符合單病種的管理規則，增加了工作負擔，限制了診療行為和創造性。

3.5 增加醫患矛盾

單病種實施最高限價后，醫務人員既要保證醫療質量又要考慮費用問題，增加了醫療風險。新技術、新項目、新型藥品及耗材帶來了醫療進步，但同時也提高了費用，為了控制費用，醫院和醫生會控制實行單病種付費管理的患者類型，導致同一疾病差異診療，可能增加醫患矛盾。

［參考文獻］

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