新加坡健保住院費用結(jié)算與我國醫(yī)保住院費用結(jié)算的現(xiàn)狀

盧協(xié)勤，景曉霞

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 南京 210011）

2017年7月作者赴新加坡參加第七期衛(wèi)生中層管理干部研修項目學(xué)習(xí)班暨新加坡國際管理學(xué)院第299屆現(xiàn)代醫(yī)院高級管理課程的研修，課程內(nèi)容主要是新加坡醫(yī)療保健制度與醫(yī)院精細化管理、醫(yī)院質(zhì)量管理、從執(zhí)行到領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院文化建設(shè)、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)6+6，另外，新加坡國際管理學(xué)院還安排參觀了新加坡國立大學(xué)醫(yī)院（NHU）、新加坡中央醫(yī)院（SGH），通過學(xué)習(xí)，結(jié)合理論與實際，研究了新加坡國情與我國的不同下對比新加坡健保制度與我國基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀。

1 新加坡的醫(yī)療改革背景

新加坡的醫(yī)改始于1983年，此前的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員心態(tài)上認為老百姓到醫(yī)院來看病是求醫(yī)生的，因為看病幾乎免費導(dǎo)致醫(yī)療成本直線上升，醫(yī)院管理效率與服務(wù)水平低劣，官僚作風(fēng)盛行，不負責(zé)任，人浮于事，人性弱點失控，，國家財政也不堪重負。當(dāng)時總統(tǒng)李光耀力排眾議，決定開始醫(yī)改，推翻免費醫(yī)療政策，新加坡醫(yī)療改革的總體指導(dǎo)思路是：通過提高人民身體素質(zhì)，少得病（不得病），建設(shè)一個健康社會；提高公民責(zé)任心，避免對社會福利和醫(yī)療保險的過分依賴；為人民提供優(yōu)質(zhì)并能承受、可選擇的基本醫(yī)療服務(wù)。

新加坡公立醫(yī)院病床分ABC三個不同等級，A級病房是VIP病房，環(huán)境條件很好，但政府補貼很少，基本是全自費，相當(dāng)于公立醫(yī)院里的私人病床。在這里可以選最好的主治醫(yī)生，這種A級病床約占醫(yī)院總的床位數(shù)的10%；B級病房是一間房里有4張床，并配有電視、電話、空調(diào)。住B級病房政府補貼20%，自付80%；還有80%是C級病房，一個大房間里住6～8人，并只有電風(fēng)扇，自己自付20%，政府補貼80%。例如，一患者一天收費150元，個人自付30元，而這30元包括看醫(yī)生費用、護理費、基本檢查和一日三餐都在里面，很便宜，但便宜并不代表醫(yī)療水平可打折扣。病人只是住的地方不一樣，醫(yī)生、護士采取的治療一樣，每年護士大輪轉(zhuǎn)，提供的是老百姓能承受的優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

2 醫(yī)療保健資助思路

政府為醫(yī)療保健服務(wù)提供適量的補貼，財政的錢主要投入公立醫(yī)院、公立的綜合診療所（社區(qū)門診），還有養(yǎng)老機構(gòu)。私立醫(yī)院占市場20%左右，主要是通過調(diào)整醫(yī)療保健系統(tǒng)，鼓勵人們對自己的醫(yī)療消費行為負責(zé)，要求有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率，為阻止過度消費，病人須分攤醫(yī)藥成本。

3 雙管齊下，醫(yī)療保健制度的“三劍客”（S+3Ms）

醫(yī)療費用除了政府津貼（Subsidies），還有保健儲蓄（Medisave），終身保健（MediShield Life），保健基金（Medifund）。

3.1 保健儲蓄

雇員和雇主按每月工資指定百分比存入雇員的個人公積金（CPF）賬戶，其中一部分作為保健儲蓄。譬如，一個雇員的薪水是1 000元，每月能拿回家的是800元，另外200元進入政府的中央公積金（CPF）的儲蓄戶口（政府強制性），同時，雇主要額外支付給雇員16.8%（168元）進入中央公積金戶口，共368元，CPF設(shè)有三個子戶口，一個是普通戶口，年輕人買房子可以動用里面的錢按揭；第二個是特殊戶口，52歲以前用來應(yīng)急，52歲后用來養(yǎng)老，動用特殊戶口里面的錢比較難，除非是特殊原因，比如，家里有幾個孩子上學(xué)交不起學(xué)費，可以向中央公積金局申請借出來給孩子先讀大學(xué)，大學(xué)畢業(yè)后找了工作，分幾年連本帶利（利息很高5%）還到父母賬戶里；第三個是1983年加入的保健儲蓄戶口，主要是用來支付住院的費用。

3.2 終身保健（大病醫(yī)療）

為國人提供強制性醫(yī)療保險，幫助病人支付入住B2級或C級病房所累積的大筆醫(yī)療賬單。

3.3 保健基金

是一項保健信托基金，設(shè)立于1993年，利息收入用來協(xié)助貧困患者醫(yī)療費用，確保每一個國人都能獲得良好的基本醫(yī)療服務(wù)。

4 新加坡醫(yī)療保健總體模式

4.1 基礎(chǔ)醫(yī)療在社區(qū)

一般普通感冒發(fā)燒在社區(qū)門診，社區(qū)門診有公立和私立，公立診所看病有政府補貼，但一般等待時間較長，那些退休老人有時間去排隊等候，上班族一般選擇去私立門診，看診費用13元新幣左右，加上3天藥量，一般花費40元新幣。

4.2 住院治療進專科醫(yī)院

若社區(qū)門診醫(yī)生覺得患者需要住院治療，經(jīng)社區(qū)門診醫(yī)生寫信預(yù)約推薦，可以到家附近的公立醫(yī)院去，由專科醫(yī)生決定是否住院，住院費用可以由保健儲蓄戶口來支付，假如是大病，可以由終身保健賬單來支付，如果是一個貧困人員，可以由醫(yī)藥保健基金來支付。

表1說明，一個生了大病住院治療的患者，出院結(jié)賬時產(chǎn)生的總醫(yī)療費用共計4萬新幣，政府補貼80%，個人自付20%，經(jīng)政府補貼后只剩8 000元了，這8 000元里面前5 000元，有1 500元是起步價（門檻費），3 500元政府支付90%，個人支付10%（350元）；后3 000元政府支付95%，個人支付5%（150元），個人累積支付1 500+350+150=2 000，由于該患者中央公積金中有保健儲蓄，住院每天可支付600元，該患者共住院6天，可享受3 600元，他只需要使用3 600元中的2 000元，最后現(xiàn)金支付0元。所以，一個生了大病住院治療的公民，通過中央公積金、保險制度支付轉(zhuǎn)移，生了大病后給人感覺自己沒有付錢，新加坡看病對于新加坡公民來說不貴，新加坡有著支付得起的醫(yī)療保健卓越體系，是全球排名第六擁有亞洲最佳醫(yī)療保健體系的國家。

表1 大病患者入住C級病房的賬單（新幣，元）

5 我國基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

5.1 計劃經(jīng)濟制度下的醫(yī)療保險制度（1949—1999年）

建國后，我國實現(xiàn)的是公費勞保醫(yī)療，1951年，由原政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，勞保醫(yī)療的享受對象主要是國營企業(yè)職工，縣以上的城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工可以參照執(zhí)行。公費醫(yī)療是源于1952年由原政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實現(xiàn)公費醫(yī)療預(yù)防的指示》等一系列文件，公費醫(yī)療享受的對象主要是各級人民政府、黨派、工會、共青團和婦聯(lián)等社團，以及文化、教育、衛(wèi)生和經(jīng)濟建設(shè)等事業(yè)單位的國家工作人員和二等以上革命傷殘軍人、高等院校在校學(xué)生［1］。50年代初期，農(nóng)村產(chǎn)生了互助互濟的合作醫(yī)療。

5.2 傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端

醫(yī)療保障的覆蓋面窄（享受醫(yī)保待遇的人群在20%以下），普遍缺乏自我保障意識，國家財政和企業(yè)不堪重負，雙方缺乏有效的雙向制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重，與社會主義市場經(jīng)濟體制改革存在矛盾和沖突，缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制，職工個人醫(yī)療費用沒有穩(wěn)定來源，醫(yī)療管理和服務(wù)社會化程度低。

5.3 新型醫(yī)療保險制度（1999年—現(xiàn)在）

1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始建立職工醫(yī)保制度，南京職工醫(yī)保的正式啟動是2001年2月1日，2007年國務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，開始執(zhí)行居民醫(yī)保政策，2003年原衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的決定》，新農(nóng)合醫(yī)保制度開始建立［2］。黨的十八大以來，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，全民醫(yī)保持續(xù)推進，一些關(guān)鍵領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革取得了突破性進展。全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度取得突破性進展，基本實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，全面實施醫(yī)保總額控制和智能監(jiān)控，建立健全基金風(fēng)險防控機制，全面完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，成功開展醫(yī)保藥品支付標準談判。全民醫(yī)保覆蓋95%以上人口，全體國民病有所醫(yī)有了穩(wěn)定的制度保障。全民醫(yī)保改革取得的歷史性成就，對化解群眾醫(yī)療費用負擔(dān)、維護社會穩(wěn)定、推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)揮了重大作用。

6 我國基本醫(yī)療保健制度與新加坡醫(yī)療保健制度的區(qū)別

6.1 醫(yī)保政策、制度的不同

新加坡人口少，只有570萬人，健保制度單一，實行的是中央公積金（CPF）制度，政府和雇主每月都要為雇員的儲蓄戶口里注入資金，儲蓄戶口里的部分資金用來就醫(yī)看病，具有較好的保障體系。我國13億多人口，還處于中國特色的社會主義初級階段，實行的是職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，“保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”是基本政策，保障的力度與處于發(fā)達國家的新加坡相比，有一定差距。

6.2 參保對象的不同

新加坡的健保對象不分類型、層次，只要是新加坡公民，人人都是平等的，政府的健保制度只有一個，享受政府補貼待遇是一樣的；我國基本醫(yī)保制度參保對象是分城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村人口，參加不同醫(yī)保制度。

6.3 醫(yī)保報銷待遇的不同

新加坡健保對象可選擇在政府公立醫(yī)院、私立醫(yī)院看病，政府對公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的補貼政策會有不同，住院費用主要是按照醫(yī)院病房的條件來分付費等次：我國職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇不一樣，實行的是分級診療，藥品目錄、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目報銷比例各個省市、統(tǒng)籌地區(qū)都不一樣。

7 南京市基本醫(yī)療保險事業(yè)基本情況

7.1 南京醫(yī)保簡介

南京市于2001年1月和2007年7月分別建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)各類用人單位及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及城鎮(zhèn)居民的制度全覆蓋。根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、參保人員醫(yī)療需求變化以及醫(yī)保基金支付能力，對醫(yī)保政策逐年進行調(diào)整，不斷提升參保人員的醫(yī)療保障水平，逐步形成了門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、住院、家庭病床等，以及與大病保險相結(jié)合的職工醫(yī)保待遇體系，并逐步擴大支付范圍和標準；門診慢性病包括了常見疾病以及發(fā)病率低、但費用高的疾病在內(nèi)的3類42個病種；門診特定項目包含了透析、器官移植術(shù)后抗排、惡性腫瘤門診治療等4大類病種，截止2016年底，全市職工醫(yī)保參保400.21萬人，其中，在職304.16萬人，退休96.04萬人，制度規(guī)定范圍內(nèi)住院費用的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)達到85.03%，參保人員尤其是大重病患者的醫(yī)療需求得到了基本保障。

居民醫(yī)保堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，并兼顧門診；門診大病包含了惡性腫瘤放化療等6個病種，居民醫(yī)保參保114.60萬人，其中在寧高校大學(xué)生66.05萬人，制度規(guī)定范圍內(nèi)住院費用的報銷比例已經(jīng)達到75.02%。

1997年1月，南京市啟動實施了城鎮(zhèn)職工生育保險制度，目前覆蓋人群已由城鎮(zhèn)企業(yè)職工擴大至全市城鎮(zhèn)機關(guān)事業(yè)、企業(yè)等各類用人單位參保職工。生育保險待遇主要包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。截止2016年底，全市生育保險參保251.74萬人［3］。

7.2 南京醫(yī)保參保人住院費用結(jié)算實例

例1：某退休參保人員（職工醫(yī)保）今年首次住三級醫(yī)院，住院總費用16 000元，其中住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元（指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用）。該參保人按醫(yī)保政策個人負擔(dān)多少？

①住院費用明細清單右欄個人自付部分為950元，需個人全部負擔(dān)；

②首次入住三級醫(yī)院的起付標準1 000元；

③基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用個人需分擔(dān)：（16 000-950-1 000）×7%=983.50元；

由此可見，該參保人員此次住院個人負擔(dān)為950+1 000+983.5=2 933.5元，自付比例：2 933.5÷16 000×100%＝18.33%。

例2：某參保人員（居民醫(yī)保）今年首次住三級醫(yī)院，住院總費用10 744.52元，其中住院費用明細清單右欄個人自付部分為1 371.99元（指乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用）。該參保人按醫(yī)保政策個人負擔(dān)多少？

①住院費用明細清單右欄個人自付部分為1 371.99元，需個人全部負擔(dān)；

②首次入住三級醫(yī)院的起付標準1 000元；

③基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用個人需分擔(dān)：（10744.52-1 371.99-1 000）×35%=2 930.39元；

由此可得，該參保人員此次住院個人負擔(dān)為1 371.99+1 000+2 930.39.5=5 302.38元，自付比例：5 302.38÷10 744.52×100%=49.35%。

例3：南京市溧水區(qū)2017年新農(nóng)合（居民醫(yī)保）政策

A：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷計算

某參保對象在中心某衛(wèi)生院住院治療，住院醫(yī)藥費用3 000元，經(jīng)審核有2 800元納入可核算范圍，報銷受益計算如下：

［2 800-200（起付線）］×88%=2 288元；

B：本區(qū)級醫(yī)院住院報銷計算

某參保對象在區(qū)人民醫(yī)院住院治療，住院醫(yī)藥費用2.7萬元，經(jīng)審核有2萬元納入可核算范圍，報銷受益計算如下：

［20 000-400（起付線）］×75%=14 700元；

C：轉(zhuǎn)院至省市醫(yī)院住院報銷計算

某參保對象在南京鼓樓醫(yī)院住院治療，住院總醫(yī)藥費用5萬元，因用藥較高檔，很多不在報銷范圍內(nèi)，經(jīng)審核只有2萬元納入可核算范圍，報銷受益計算如下：

計算一：（2萬元-1 200元）×50%=9 400元

計算二：5萬元×35%（保底補貼政策）=1.75萬元

由以上結(jié)算實例可以看出，我國新型醫(yī)療保險制度職工醫(yī)保報銷比例接近在80%左右，居民醫(yī)保報銷比例在60%左右，新農(nóng)合報銷比例在40%左右（大病在65%左右），我國醫(yī)療保險制度改革到目前為止已經(jīng)取得了很大成果，覆蓋了95%以上的人群，為解決群眾看病難、看病貴，為健康中國建設(shè)、全面實行小康作出了巨大貢獻。

當(dāng)前，我國已處在醫(yī)改的關(guān)鍵期，醫(yī)療保險是世界性難題，這個難題在中國更大，我們?nèi)匀幻鎸φ邚?fù)雜、險種多樣、待遇不同等問題，仍然要面對生育保險與職工醫(yī)保的合并、新農(nóng)合與居民醫(yī)保的合并、長期護理保險制度、醫(yī)保支付方式改革按病種付費、GRGs復(fù)合付費方式、基金收支平衡、異地就醫(yī)等難題。他山之石可以攻玉，改革永遠在路上，作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院也一定會把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障參保群眾健康作為優(yōu)先目標，同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)攜手，讓異地就醫(yī)不再成為群眾痛點，為實行讓人民群眾看得起看的好病的目標共同努力［4］。

［參考文獻］

［1］ 謝春艷，胡善聯(lián)，孫國禎，等.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（5）：27-29.

［2］ 王丹寧，邊冬玲.新農(nóng)合住院費用即使結(jié)算存在的問題分析［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（1）：12-13.

［3］ 董一穎，閆小萍，彭碧波.醫(yī)保病人住院費用的管控［J］.中國病案，2011，12（5）：7-8.

［4］ 張理水，陸培興，于國清，等.新形勢下醫(yī)保費用結(jié)算方式的分析與設(shè)想［J］.臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（15）：1256-1257.