明茨伯格-卡恩模型解析下的住培師資管理探索

陳佳鋼，姚 勇，俞 潔，李 朗，王 琰

（1南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院教育處；2院部；3住培辦，江蘇 無錫 214023）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務實之舉。我院從九十年代初期就開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關工作，2008年成為首批省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，2014年成為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，我院努力探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設發(fā)展的道路，在工作實踐中不斷尋求切實提升工作效率、效果的方案及措施。

1 研究背景

1.1 基本情況

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐的過程［1］，師資隊伍建設是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的核心工作，帶教師資綜合能力和素質(zhì)的提高，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障和有效舉措［2］。對照國家住院醫(yī)師培訓標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化的要求，師資隊伍的建設依然存在人員匱乏、帶教任務繁重、專業(yè)水平不高、教學氛圍缺失、激勵機制僵化等問題［3］。

1.2 國內(nèi)相關研究現(xiàn)狀

根據(jù)尹超邦、孟開對于我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)顯示［4］，1992年到2015年5月31日，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究主要集中在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施現(xiàn)狀研究（82.22%），對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價構建（2.48%）及評價結(jié)果分析（2.91%）的研究不多。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價中關于師資建設、管理的研究更少，多聚焦在師資準入條件及單純教學要求、指標體系上，較少關注到醫(yī)院師資與高校師資人員結(jié)構、工作負荷、教學激勵上的差異，一定程度上忽略了醫(yī)院師資人員工作思維、個體心理及師資管理中的實施難點與行為困惑，而這已成為影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資建設發(fā)展的重要因素。

1.3 研究目的

從目前我院師資人數(shù)及帶教水平等分析，能夠滿足規(guī)范化培訓學員一帶一要求，但從師資管理效率及培訓帶教實施效果上分析，還存在較大的提升空間。本研究結(jié)合我院師資管理實際情況，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估指標為基準，引入管理學角色分層及心理學角色重疊組等理論，探索新形勢下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資架構及管理模式。

2 研究理論支撐

2.1 管理角色理論（Management Role Sets）

是指特定的管理行為類型。明茨伯格的10種管理行為可以被進一步組合為三個主要的方面，即人際關系角色、信息傳遞角色和決策制定角色。管理者做什么，可以通過考察管理者在工作中所扮演的角色來恰當?shù)拿枋觥?/p>

2.2 管理幅度理論（Management Span）

管理層次受到組織規(guī)模和管理幅度的影響。它與組織規(guī)模成正比：組織規(guī)模越大，包括的成員越多，則層次越多；在組織規(guī)模已定的條件下，它與管理幅度成反比：主管直接控制的下屬越多，管理層次越少，相反，管理幅度減小，則管理層次增加。

2.3 重疊角色組模型（Overlapping Roles）

心理學家卡恩（R.L.Kahn）從三個角度考察組織成員的行為：（1）角色沖突。是指角色組內(nèi)不同成員對中心人物有不同的期望，造成中心人員無所適從之感。（2）角色不明。角色組內(nèi)的人未把中心人物完成角色任務所需要的信息傳達給他時，中心人物便不知道是否要作出反應和如何反應，這便是角色不明。（3）角色負擔過重。在有限的時間內(nèi)或在符合要求方面，他是無力或無法滿足的，就是角色負擔過重。從心理學角度來說，角色沖突、角色不明、角色負擔過重，都會引起個體心理上的緊張和焦慮。

3 師資管理模式探索

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關配套政策、專項資金、管理機制等逐步完善的進程中，如何構建有效的師資管理評價方法與體系，是醫(yī)院教育工作者需要努力的方向。

我院以新一輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案修訂實施為契機，從醫(yī)學教育管理者［5］、教師、學員的不同角度，對醫(yī)院師資隊伍管理按教學資源、學院數(shù)量、培訓要求等進行有效管理跨度分析，并對師資管理體系進行分層劃分組織。引入明茲伯格的管理角色理論［6］，對各層師資人員進行角色分析與功能定位，同時將卡恩（R.L.Kahn）的角色重疊組模型［7］與師資角色進行有效融合與匹配。

3.1 原模式分析

我院原師資管理模式為直線式管理模式，即由教育部門專人負責，通過直接對帶教師資的管理配置，對學員施行教育培訓等工作。該模式架構簡潔，管理指令下達便捷，但同時也存在較多問題。

3.1.1 管理層面主要存在問題。管理成本過高：專職管理人員數(shù)較少，不能完全滿足需要。直接管理聯(lián)系的師資人員數(shù)量相對較大，此結(jié)構造成管理人員工作量劇增，效率較低。

結(jié)構相對松散：學員帶教由科室負責分配師資人員，不同輪轉(zhuǎn)期帶教師資人員帶教學員不固定，各類教學任務下達實施遲緩。

執(zhí)行效率低下：帶教師資人員本身要接受臨床科室管理，同時還要完成其他各類醫(yī)教研工作任務，對于住培學員的帶教工作完成率不一，完成質(zhì)量不高，執(zhí)行力相對滯緩。

3.1.2 帶教師資層面主要存在問題。工作權責不明：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，帶教師資需要承擔學員帶教、管理、協(xié)調(diào)等各種工作，帶教師資人員在眾多工作中疲于應付，常常混淆權責，不清楚自己主要的工作方向，影響工作效率與質(zhì)量。

工作負載過大：頻繁處理臨床業(yè)務工作及帶教工作，對帶教師資人員時間、精力要求都較高，科室尚無及時有效的調(diào)節(jié)平衡措施，容易造成師資人員職業(yè)倦怠。

協(xié)調(diào)存在困惑：當帶教工作與其它工作產(chǎn)生沖突時，帶教人員缺少有效協(xié)調(diào)的能力與方法，造成各類工作顧此失彼，若長期處在工作困惑中，容易導致降低對教學的熱情。

3.2 新模式分層結(jié)構

根據(jù)管理維度及角色分類原理，結(jié)合我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實際情況，全新定義管理架構，并依據(jù)不同工作情景對各層級人員，進行角色定義，見圖1。

醫(yī)院管理層：由醫(yī)院住培基地領導小組、考核小組、教育部門、住培工作辦公室等組成，主要負責住培基地統(tǒng)一管理。

區(qū)域管理層：按照各專業(yè)基地的分布及所對應科室專科屬性，劃分不同管理區(qū)域，設立區(qū)域管理秘書等職，負責區(qū)域內(nèi)各住培教學任務的分配及組織階段性考核、督導等。

科室管理層：各專業(yè)基地設立基地主任、教學主任、教學秘書等職，負責專業(yè)基地的建設及帶教師資、教學活動的管理與實施。

帶教師資層：對照帶教師資標準，各專業(yè)基地建立帶教師資隊伍，按照一對一帶教的原則為輪轉(zhuǎn)到該專業(yè)基地的學員分配帶教老師、制定帶教計劃。

規(guī)培學員層：按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，制定各專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計劃，學員按計劃輪轉(zhuǎn)到位。

3.3 角色定義

為進一步明晰工作思路、明確教學任務要求，按照師資管理分層架構中工作類別、屬性的不同，定義以下工作角色。

管理員：基地行政管理、教學任務下達、工作計劃制定、實施督導考核等。

聯(lián)絡員：處理醫(yī)院管理部門及各專業(yè)基地間協(xié)調(diào)信息。

圖1 新模式分層結(jié)構

教師：學員理論、技能教育，組織實施各類教學活動，參與學員考核。

考勤員：學員出入科管理、每日出勤情況統(tǒng)計等。

輔導員：協(xié)助帶教師資對學員進行專業(yè)輔導、協(xié)調(diào)住培期間學員相關的其它事務。

督導員：對照工作計劃、考核細則對帶教師資的工作進行督導、評分等。

醫(yī)師：完成醫(yī)師臨床工作任務、參與專業(yè)基地各類教學活動。

學員：按照輪轉(zhuǎn)要求，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，并考核合格。

3.4 師資管理各層角色分布及特點

醫(yī)院管理層：管理員、聯(lián)絡員

區(qū)域管理層：管理員、聯(lián)絡員、督導員

科室管理層：管理員、聯(lián)絡員、考勤員、輔導員

帶教師資層：教師、醫(yī)師

規(guī)培學員層：學員、醫(yī)師

從管理架構的分層角色分布，可以清晰看到以下特征。

管理區(qū)域清晰：醫(yī)院管理層、區(qū)域管理層、科室管理層均設有管理員角色，各自管理范圍清晰，從院部到科室管理維度合理，管理效率提升。

各層聯(lián)絡便捷：各層間聯(lián)絡員負責上下聯(lián)動，提高了溝通的速度與任務下達、意見反饋的準確性

區(qū)域督導到位：通過區(qū)域管理層對專業(yè)基地住培工作進行督導、評分。

科內(nèi)管理有序：各專業(yè)基地內(nèi)部分工管理明確，教學工作落實到位，考勤、輔導專人負責。

教學任務明確：帶教師資可以專注于學員帶教，較少涉及其他管理、協(xié)調(diào)等工作。

師生互動良好：老師與學員同樣具有醫(yī)師角色，亦師亦友的工作關系促進雙方良好互動，開展臨床工作有效。

3.5 配套考核細則的設計

進一步對照住培工作的場景與角色定位，運用重疊角色組模型，對角色不明、角色沖突、角色負擔過重等問題進行分析，針對各層人員，設計制定出配套的考核細則，為日常工作提供指南，為督導評分提供標準。

院部對區(qū)域管理者的考核：督導工作的實施（包括對專業(yè)基地工作的檢查、對學員理論技能等考核）。

區(qū)域管理者對科室管理者的考核：科室管理臺賬、教學活動開展情況。

科室管理者對帶教老師的考核：教學活動開展情況（教學查房、疑難病例討論、科內(nèi)講座等）。科室管理者對學員的考核：輪轉(zhuǎn)學員綜合情況帶教老師對學員的考核：學員出科考核情況、病歷書寫、讀書心得等完成情況。

學員對帶教師資的反饋意見：及時收集學員反饋信息，對老師的評價計入帶教師資的考核。

4 實施效果

目前，醫(yī)院平均每月活動帶教師資近400人，醫(yī)院除教育處、住培辦專職管理人員外，2016年初增設了區(qū)域管理層設置6人、科室管理層45人參與住培基地學員的培訓管理，通過一年多運行，管理效益、效果明顯，在培學員在今年的國家統(tǒng)一階段考核中也取得了省內(nèi)領先的優(yōu)異成績。本研究通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實踐來設計并檢驗基于角色分層模式下的師資管理評價體系，為教育管理者提供科學的評價依據(jù)，為教師提供清晰的教學發(fā)展定位，為學員提供有效的互動反饋平臺，最終提高師資管理的評價精度與實施效能、師資隊伍的教學質(zhì)量與工作水平，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進一步推進實施提供有力保障。

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