德爾菲法在住院醫師規范化培訓出科考核指標量化中的應用

王 劼，王 勇，王心如

（1南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166；2南京醫科大學附屬常州第二人民醫院科教科；3胸心外科，江蘇 常州 213003）

住院醫師規范化培訓在醫學生畢業后教育中是一項重要內容，對培養高素質專科醫師，造就優秀臨床醫師隊伍、提高臨床醫學水平具有重要的意義。住院醫師規范化培訓管理的核心目標是：過程重在規范，結果體現同質［1］。過程管理的中間環節是對出科考核的規范，出科考核是檢驗輪轉科室的教學效果和培訓質量，檢驗受訓住院醫師培訓過程管理的重要手段之一［2］。

畢業后醫學教育主管部門負責培訓內容的確定、標準的制定、考核和認證的實施，在考核認證體系中起著關鍵的作用［3］。雖然國外及部分地區對住院醫師出科考核已經有一套較為系統的指標體系，但是由于所處的環境、地域不同，各住院醫師基礎不同，各地對住院醫師進行出科考核時的要求也會有所差異。為了更好地進行住院醫師規范化培訓過程管理，不能完全照搬已有的指標體系，需根據本院的實際情況進行優化提煉。為此我們在某院進行了專家咨詢活動，并擬定了一套該院住院醫師規范化培訓非手術科室出科考核評價指標體系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取來自某院城中院區、陽湖院區、金東方院區12個非手術科室中不僅熟悉醫療情況，對規培生帶教也有豐富經驗的專家，其中第一輪專家59名，平均年齡42.22±5.408歲，平均工作年限18.44±6.309年；第二輪專家平均年齡41.91±5.070歲，平均工作年限18.11±6.085年，其學歷及職稱分布情況見表1。

表1 專家基本情況分布表 ［n（%）］

1.2 研究方法與步驟

采用德爾菲法建立住院醫師規范化培訓考核指標體系，層次分析法確定指標的權重。通過認真學習衛生部有關文件、政策，參加全國住院醫師培訓研討班，查閱文獻，進行預調查，征求有關專家意見等，將住院醫師規范化培訓的相關目標分為最小單元，形成系列指標，從五個方面即醫德醫風、臨床實踐指標完成情況、臨床綜合能力、技能考核和理論考核進行各項考核指標的重要性進行研究。

1.3 第一輪專家咨詢

分發第一輪咨詢材料，在咨詢表中向專家介紹本次研究的目的和任務，同時對德爾菲法原理充分說明。第一輪征詢調查表包括定性問題，以便專家能自主增加他們認為比較重要但未列出的指標。

1.4 第二輪專家咨詢

由統計師對填寫后收回的第一輪征詢調查表進行匯總、整理和分析。擬定第二輪調查表，并將第一輪結果反饋給專家。根據第一輪專家評分和建議，要求專家對指標重新評價，進行第二輪專家咨詢。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件包進行數據分析。根據專家的評分，計算分析結果，對指標進行篩選。

2 結果

2.1 專家的積極系數即咨詢表的回收率

專家積極系數即專家咨詢表的回收率，說明專家對該研究項目的關注、了解程度，其值越接近100%越好。第一輪回收率為98.33%，第二輪為98.18%，咨詢表有效回收率均為98%以上，表明了專家對該研究的關心、合作程度非常高。

2.2 專家權威程度

專家權威程度一般采用專家權威系數Cr衡量，由兩個因素決定：一是專家對指標的熟悉程度系數，用Cs表示；另一個是專家判斷的依據，用Ca表示。專家權威程度的計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。 一般認為專家權威程度大于或等于0.7即可以接受［4］。本次專家權威系數第一輪均值為0.761 9，第二輪為0.860 3。兩輪權威系數均大于0.7，說明權威性較高，建立的指標權重較為可靠。由于預測精度隨著專家權威程度的提高而提高［5］，因此可知本研究的預測精度也較高。

2.3 專家意見的協調程度

專家意見協調程度表示所有m個專家對全部n個指標的協調情況，協調系數W值在0～1之間，W值越大，表示協調程度越好［6］。采用SPSS18.0中非參數檢驗中的Kruskal-Wallis H檢驗，得出P值以及專家間的協調系數W值。若P＜0.05則可認為協調系數經檢驗后有顯著性，說明專家對各證候指標的的評價結果具有一致性，結果可取。兩輪結果顯示，P值均小于0.01，說明本次調查對各項目下的各個指標的評價結果具有較好一致性，結果可取。專家意見的協調系數兩輪平均值分別為0.429 8和0.478 0，且第二輪的各項協調系數較第一輪增加，協調程度較高。

2.4 指標的篩選與調整

第一輪專家咨詢時由專家對備選指標的重要性進行主觀評分，4分制計分形式并進行得分計算。由于臨床綜合能力中指標科研能力評分較低，且變異系數＞0.25，經專家協商決定在第二輪中刪除該指標，同時根據專家建議，擬增二級指標18項。第二輪專家咨詢排除指標7項，并調整了指標內部結構。最終保留住院醫師規范化培訓考核指標45項，其中一級指標5項，二級指標40項。

2.5 評價指標體系的權重確定

各指標權重系數的大小是綜合衡量各指標地位高低、貢獻多少的度量值，是指標重要程度的標志。本研究采用層次分析法確定指標的權重，經計算醫德醫風、臨床實踐指標完成情況、臨床綜合能力、技能考核、理論考核5項一級指標的權重系數分別為0.130 3、0.150 1、0.209 0、0.300 4和0.210 1。其中一、二級指標的權重系數見表2。各指標將在非手術科室出科考核中由帶教老師及科主任進行評價，5部分單獨評分，各二級指標由科室根據學員平時表現以及科內組織的考試進行打分。前三項各指標根據優、良、中、合格、不合格五個等級評分，技能考核通過專家面試分四站現場考核評分。

3 討論

經典德爾菲法一般經過4～5輪咨詢，但一般采用三輪較為適宜。若經過二輪調查后，絕大多數預測已經在中位數附近，則無需再做下一輪調查，根據結果顯示，本次調查進行兩輪專家咨詢后足以說明問題。

從一級指標權重來看，技能考核占據極其重要的位置。醫學畢業生進入臨床后首先需要加強臨床技能培訓，而如何體現培訓效果，衡量其臨床技能在培訓過程中是否有提高，則需要進行臨床技能考核［7］。合格的住院醫師需要具備全面的技能能力，不斷地實踐經驗積累。其次是理論考核和臨床綜合能力，說明扎實的理論基礎對于成為一名合格的臨床醫生至關重要，同時也對住院醫師各項綜合能力提出了更高的要求，需要在實際工作中不斷學習提高。

表2 住院醫師規范化培訓考核指標體系一、二級指標權重分配

在二級指標中，病歷質量占據最大權重。病歷是整個臨床診療過程的高度濃縮，反映了醫生的概括提煉和綜合分析能力［8］。其次是操作或手術以及管理病例數，再次體現了臨床技能重要性，同時也說明了分管床位的必要性，必須從數量上確保住院醫師的質量。作為醫學院附屬醫院，規培醫師是實習醫師帶教的重要力量，因此教學能力也在培養內容之內。值得一提的是所有醫生都認為醫患溝通必須考核，隨著醫學模式的轉變，加之當今醫患關系的錯綜復雜，這些都表明一名臨床醫生光具有良好的專業能力是不夠的，提高醫患溝通水平顯得越發重要。

各項二級指標的本次研究擬定的住院醫師規范化培訓非手術科室出科考核評價指標體系是基于醫院的醫師能力水平和發展現狀提出的。由于不同醫院住院醫師的生源來源不同，能力水平也有一定差異，因此不同醫院針對住院醫師出科考核的要求也會有所差異。本次咨詢專家的局限性擬訂的指標體系尚需根據情況在實際評估使用中進一步細化和完善。

［參考文獻］

［1］ 朱濱海，占伊揚，孫寧生，等.江蘇省住院醫師規范化培訓考核認證體系的實踐與思考［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（12）：940-943.

［2］ 余 情，鄭玉英，王葆青，等.住院醫師規范化培訓中出科考核的實踐與思考［J］.中國衛生資源，2011，14（6）：370-371.

［3］ Peterson LE，Carek P，Holmboe ES，et al.Medical specialty boards can help measure graduate medical education outcomes［J］.Acad Med，2014，89（6）：840-842.

［4］ 李俊勇，劉 民，周 麗.醫學科研項目全程評價指標體系的建立［J］.中華醫學科研管理雜志，2005，18（1）：33-36.

［5］ 彭迎春，王 園，常文虎，等.全科醫療質量評價指標體系的研究［J］.中國全科醫學，2004，7（3）：158-160.

［6］ Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique［J］.JADV Nuts，2000，32：1008-1015.

［7］ 王奇金，徐曉璐，鄒大進，等.教學醫院住院醫師臨床技能培訓實踐與思考［J］.中國高等醫學教育，2009，23（2）：96-98.

［8］ 宋小燕，吳云成，胡琦敏，等.神經內科住院醫師規范化培訓考核指標評價體系研究［J］.繼續醫學教育，2015，29（2）：41-43.