早卵泡期超長方案鮮胚移植策略及臨床妊娠結局分析

田莉峰，吳興武，蘇瓊，李游，許定飛，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

輔助生殖技術的終極目標是讓每一對不孕不育夫婦獲得一個健康的孩子。如何在不降低妊娠率的情況下有效避免多胎妊娠，降低孕期母嬰并發癥，一直是輔助生殖領域近年來研究的一個熱點問題。大量研究發現囊胚期胚胎具有更好的發育潛能，移植囊胚期胚胎可以提高胚胎種植率。隨著實驗室設備及技術的提高和培養條件的完善，囊胚形成率越來越高。單囊胚移植將成為生殖專家和不孕患者的最佳選擇。但目前較多研究集中在單囊胚移植和卵裂期胚胎移植的臨床妊娠結局，對進一步的母嬰安全性及產科結局研究較少。本研究通過比較單卵裂期胚胎移植、單囊胚移植及雙卵裂期胚胎移植組間實驗室、臨床妊娠結局及產科安全性，探討選擇性單囊胚移植的應用前景。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本中心2015年1月-2016年6月行體外受精/卵細胞內單精子顯微注射-胚胎移植 （IVF/ICSI-ET）治療的早卵泡期超長方案患者。行單卵裂期胚胎移植患者為SET組，單囊胚移植患者為SBT組，行雙卵裂期胚胎移植患者為DET組。納入標準：不孕年限≥1年；第一次行IVF/ICSI-ET助孕治療；至少具備以下一種IVF/ICSIET助孕指征，即輸卵管因素、男方因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥。排除標準：具有以下子宮異常的患者，即子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱膈子宮）、黏膜下子宮肌瘤及宮腔粘連；輸卵管積水；患者或者其丈夫染色體核型異常者；有ART禁忌癥或妊娠禁忌癥的患者，如未控制的糖尿病、未明確診斷的肝腎功能異常、深靜脈血栓史、肺栓塞史、腦血管意外史、未控制的高血壓、心臟病、可疑宮頸癌、子宮內膜癌、乳腺癌或既往病史以及未明確診斷的陰道流血。患者夫妻雙方均理解并簽署知情同意書。

1.2 方法 早卵泡期超長方案：在患者月經來潮第2-3d肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)（注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75mg/支，上海麗珠制藥有限公司）3.75mg 1支，28-30d后行B超及內分泌檢查，若垂體完全降調節（子宮內膜厚度≤5mm，血清 FSH＜5mIU/ml，黃體生成素 LH＜5mIU/ml，E2＜50pg/ml），開始給予Gn 75-300IU/d啟動超排卵周期，5d后B超監測卵泡生長大小，并監測血清激素水平，根據卵泡生長發育速度調整Gn用量，直至HCG注射日止。當至少有1個卵泡直徑≥19mm或2個卵泡直徑≥18mm時于當晚給予HCG（艾澤250μg/支，默克雪蘭諾公司，德國）250μg皮下注射，36h后在陰道B超引導下取卵，卵母細胞在體外培養3-6h后進行常規體外受精或單精子胞漿內注射，精液處理及受精采用我中心常規方案。取卵當日給予黃體酮針劑60mg/d進行黃體支持。單、雙卵裂期胚胎移植組于受精后第3d分別選擇最優質的1、2枚胚胎在腹部B超引導下進行移植，根據卵裂球大小、均勻與否及無核碎片量的多少進行胚胎質量評級，將胚胎分為4級。將D3為7-9細胞數的Ⅰ、Ⅱ級胚胎評為優質胚胎。選擇性單囊胚移植組患者在受精后第5d選擇3期以上囊胚1枚進行移植，如無3期以上囊胚，培養至第6d，如無4期以上囊胚，放棄移植。根據Gardner囊胚分級法對形成的囊胚進行分級。將D5-6囊胚分級≥3級，且其內細胞團（inner cell mass，ICM）為 A或 B級定為優質囊胚。若獲卵超過15枚患者需在移植當日行陰道超聲檢查，若卵巢直徑≥7cm或自覺腹脹、胃脹者考慮移植后有中-重度OHSS發生可能行全胚冷凍，脫落出組。移植后改用黃體酮陰道緩釋凝膠8%（雪諾酮90mg/支，默克雪蘭諾公司，德國）每天1支及地屈孕酮片（達芙通10mg/片，荷蘭蘇威制藥公司）早晚各1片，囊胚移植后10d或卵裂期胚胎移植后12d查血HCG確定是否生化妊娠，移植后1個月行B超檢查，見胚芽及心搏診斷為臨床妊娠，并同時確定孕囊數，黃體支持從取卵日開始維持至孕10周。隨訪分娩時產婦孕周、新生兒出生體重、孕期并發癥及新生兒合并癥等。

1.3 觀察指標 觀察各組患者的一般臨床情況及各項對比指標，包括年齡，不孕年限，月經周期第2-5d基礎激素水平，HCG日血清E2、P水平及內膜厚度，Gn天數，Gn總量，獲卵數，臨床妊娠率，早期流產率，晚期流產率、多胎妊娠率，宮外孕率，剖宮產率，早產率，中重度OHSS發生率，抱嬰率，母親分娩孕周，新生兒出生體重，孕期母親并發癥發生率等。

1.4 統計學處理 資料采用SPSS 17.0軟件統計包分析數據，計量資料數據采用均數±標準差±s）或率（%）表示，多組間均數的比較采用方差分析，如果有差異（P<0.05），則進行多組間的兩兩比較，統計方法用q檢驗。多組間率的比較采用行*列表卡方檢驗；如果有差異進一步的做兩兩比較，先做分割再用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況比較 3組患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎E2水平及AFC方面均無統計學差異（P＞0.05）。 見表 1。

表1 患者基本情況比較

組別周期數（例）年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕年限(年)FSH(U/L)E2(pg/ml)AFC SET組240 30.73±5.15 21.89±2.81 5.50±3.93 7.57±2.94 34.94±19.14 12.83±4.97 SBT組 DET組473 29.80±4.38 21.14±2.72 4.52±3.13 6.39±1.78 36.35±17.73 14.08±5.41 3942 30.25±4.58 21.89±2.96 4.64±3.39 6.68±2.33 42.54±18.35 13.49±4.93

2.2 患者促排卵臨床特征比較 3組患者在HCG日內膜厚度、孕酮水平、E2水平、Gn天數、Gn總量、獲卵數方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者臨床結局的比較 3組在男女出生性別比、宮外孕率、中重度OHSS發生率、第二個新生兒出生體重方面無統計學差異（P＞0.05）。3組在種植率、臨床妊娠率、抱嬰率方面，組間兩兩比較均有統計學差異（P＜0.05）。其中SBT組種植率最高（64.9%），而DET組臨床妊娠率 （70.47%）及抱嬰率（61.01%）最高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 SET組早期流產率（17.76%）顯著高于SBT組（7.97%）及DET組（6.84%）。SBT組晚期流產率（2.59%）顯著低于 SET組（5.61%）、DET組（4.64%）。DET組多胎妊娠率（46.89%）、剖宮產率（74.59%）、早產率（20.67%）顯著高于 SET組 （3.74%，68.92%，4.67%）及SBT組（3.32%，57.36%，7.61%）。DET組孕周（37.64±2.49）、第一個新生兒出生體重（2.93±0.64）、極低/低體重兒率（30.05%）顯著低于 SET 組（38.53±1.46，3.32±0.45，2.56%）及 SBT 組（38.60±1.75，3.27±0.51，7.09%）。 DET 組孕期并發癥發生率（9.04%）顯著高于 SET組（4.67%），以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

輔助生殖技術給不孕患者帶來孕育的希望，但同時多胎妊娠和分娩也給患者帶來負擔和痛苦。預防和治療多胎妊娠顯得尤為重要，目前預防多胎妊娠的措施有減少移植胚胎的數量，選擇性減胎術等策略。無疑，從源頭控制的單胚胎移植是優選策略，但是單胚胎移植是否會引起妊娠率降低是大家十分關心的一個問題。

Baruffi等[1]的一項薈萃分析顯現，單胚移植（SET）和雙胚移植（DET）的繼續妊娠率分別是28.3%和44.5%（P＜0.05），活產率分別是28.4%和42.5%（P＜0.05），單胚移植降低了鮮胚移植的繼續妊娠率和活產率。新鮮移植周期雙胚移植的繼續妊娠率是單胚移植的1.64-2.60倍，活產率是單胚移植的1.44-2.42倍。可見，單胚胎移植還是會降低妊娠率。但是單胚胎移植包括單卵裂期胚胎移植和單囊胚移植，隨著胚胎培養技術的不斷發展及胚胎挑選經驗的不斷豐富，選擇性單囊胚移植可以作為一個既降低多胎風險又保證妊娠率的理想移植策略。

本中心數據顯示：SBT組種植率（64.9%）顯著高于SET組 (42.92%)及DET組 (52.64%)，這與Criniti等[2]、Styer等[3]、Khalaf等[4]的研究結果一致。DET組臨床妊娠率(70.47%)高于SBT組(63.64%)及SET組(44.58%)，這與鄒麗等[5]的研究結果一致，故在常規IVF/ICSI治療中，臨床專家一般多選擇卵裂期胚胎進行移植。而且延長胚胎體外培養時間將增加胚胎淘汰的風險，囊胚培養也是一個胚胎篩選的過程，在這個過程中，發育潛能差及染色體異常的胚胎不能順利發育至囊胚階段，只有質量好的胚胎才能發育至囊胚期[6]。所以囊胚移植不可一概而論，也需要根據患者情況來做個體化選擇。SBT組宮外孕率（0）有低于SET組（3.74%）及DET組（1.62%）的趨勢。囊胚期胚胎宮外孕率低的原因是在生理狀態下，4-8細胞的卵裂期胚胎處于輸卵管中，而囊胚期胚胎才遷移至子宮腔內著床，所以移植囊胚期胚胎更符合生理的自然環境，并提高胚胎種植率，降低宮外孕發生率。

表2 患者促排卵情況比較

表2 患者促排卵情況比較

組別周期數（例）HCG日內膜厚度（mm）HCG 日 P（ng/ml）HCG日E2(pg/ml)Gn天數（d）Gn總量（IU）獲卵數（n）SET組240 10.52±2.50 0.93±0.42 2404.84±1207.00 11.97±2.26 2392.63±1389.44 14.07±5.61 SBT組 DET組473 11.00±2.60 1.10±0.65 2615.91±1706.90 12.28±2.60 2164.19±991.29 16.56±6.05 3942 10.91±2.88 1.07±1.42 2565.57±1266.12 11.94±2.08 2230.71±1054.65 15.74±5.07

表3 患者臨床結局的比較

SBT組中重度OHSS發生率 （1.69%）較DET組（1.85%）有下降趨勢，但無統計學意義。囊胚培養需要5-6d的時間，比卵裂期胚胎多了2-3d，這給醫生及患者更多的時間觀察有無OHSS發生傾向，以便采取更有利于患者的臨床決策。OHSS分為早發型和晚發型兩種，早發型通常發生在應用HCG后的3-7d內，與卵泡數和雌激素水平密切相關，如果未妊娠，多在10d內緩解，如果妊娠，病情可能會進一步加重或者持續時間延長。晚發型多見于HCG應用后的12-17d，與妊娠尤其是多胎妊娠相關[7]。由于早發型多見于HCG注射后3-7d，D5-D6 d囊胚移植時符合HCG注射第7d，此時如果患者無明顯不適，可以選擇移植囊胚，這部分患者在新鮮周期能夠移植，患者心理接受程度較好。

歐陽冬香等[8]的研究顯示，單囊胚移植的多胎妊娠率顯著低于雙囊胚組和雙卵裂期胚胎移植組（0 VS 49.1%，42.9%）。我們的數據也顯示：DET組有更高的多胎率及剖宮產率、早產率，孕婦分娩孕周也較SBT組短，新生兒出生體重降低，極低/低體重兒率、孕期并發癥發生率均明顯增加，差異有統計學意義。這些數據均顯示：多胎妊娠將帶給患者及家屬更大的心理壓力及經濟負擔，母嬰健康無法得到保障。多胎妊娠帶來的母親并發癥包括：前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、妊娠期膽汁淤積綜合征、先兆子癇、剖宮產率增加等。多胎妊娠將增加胎兒生長發育受限、早產、低出生體重等風險。早產將增加新生兒一系列嚴重的并發癥，包括顱內出血、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎、敗血癥、黃疸和新生兒死亡率增加等。多胎出生將增加一些遠期并發癥的發生，如先天性心臟病、腦性癱瘓、發育遲緩和學習障礙等[9]。囊胚階段不適合移植兩枚胚胎，單囊胚移植保證了妊娠率，明顯降低了多胎發生率，給母嬰安全帶來了保障。

但是，單囊胚移植策略是否適宜全面推廣？它有哪些適用人群？目前在歐洲及澳大利亞許多生殖中心，單胚胎移植已經提倡并實施多年，近年來美國和日本也在積極推進單胚胎移植策略。例如，瑞典政府為了降低多胎出生，法律限制大部分婦女只能單胚胎移植[10]。在芬蘭，雖然沒有成文的法律條例規定必須單胚胎移植，但是IVF中心對幾乎所有患者都推薦單胚胎移植策略[11]。雖然目前美國還沒有胚胎移植個數的規定，但是ASRM(American Society for Reproductive Medicine)和SART(Society for Assisted Reproductive Technology)對輔助生殖中心提供了移胚個數指南[12，13]。美國有的生殖中心執行強制性單胚胎移植策略：所有年齡＜38歲無鮮胚周期失敗史患者，有≥7個2PN受精卵，有≥1個好的或優質囊胚可供移植。他們單胚胎移植策略明顯降低了多胎率 （從35%降到3.4%），并使累積活產率（84%）維持穩定[14]。但是花費的時間和金錢可能會增加。我中心的數據顯示：同樣是移植單個胚胎，但是SET組的臨床妊娠率(44.58%)顯著低于SBT組(63.64%)，這與Kawmura等[15]的研究結果一致。由于單囊胚移植在降低多胎妊娠、預防OHSS、維持較高的臨床妊娠率方面作用顯著，因此，我中心目前采用單囊胚移植策略，它的適用人群是：⑴患者年齡＜38歲；⑵IVF預后良好；⑶疤痕子宮患者；⑷取卵≥15個，HCG日雌激素偏高，體重指數小于20，有OHSS風險的患者，可以為她們多爭取48h的時間，認真評估患者耐受性及后期情況后，可以選擇單囊胚移植，但不能排除遲發型OHSS風險；⑸有至少4個以上D3優胚。在移植前征得患者意見并簽署知情同意書。另外，加強患者宣教及勸導，可以采用醫務人員講課，DVD視頻宣教，手冊宣教，醫護人員和患者一對一、面對面溝通等方法，加強患者對多胎妊娠風險的認知，提高患者對單胚胎移植策略的接受程度。對于多胎妊娠患者，醫務工作者也要加強宣教，重視孕期母兒監護和管理，降低母兒并發癥發生率，改善不良妊娠結局。

綜上所述，選擇性單囊胚移植可以明顯降低多胎率，并且不影響胚胎種植率，對于年輕，IVF結局預后良好，疤痕子宮或者有OHSS高風險的患者可以嘗試選擇性單囊胚移植。隨著我國計劃生育政策的放開，單胎足月分娩的健康新生兒將是我國廣大育齡婦女及醫務工作者的最佳選擇。選擇性單囊胚移植策略在不久的將來會得到更廣泛的應用。

參考文獻

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