肺葉切除術(shù)后并發(fā)氣管狹窄1例

徐正，徐建軍，陳向來，張文雄，喻東亮，張小強

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，南昌 330006)

胸外科手術(shù)量逐年增加，術(shù)后并發(fā)癥越來越多。我院近期發(fā)生1例肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)氣管狹窄，經(jīng)積極搶救，治愈出院。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，女性，66歲。因反復(fù)咳嗽2月余入院。患者雙肺呼吸音正常。胸部CT：右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約1.5cm×1.1cm。在全麻下行胸腔鏡右上肺癌根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：右上肺腺癌，貼壁生長為主。

1.2 氣管狹窄情況 術(shù)后第3d，患者訴胸部呼吸困難，胸悶氣短，咳嗽咳痰，量多，色白，黏稠。查體：脈搏 108次/min， 呼吸 36次/min， 血壓 154/96mmHg，鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙見明顯吸氣象凹陷征，頸部氣管聞及吸氣象哮鳴音，右下肺呼吸音略弱。胸管通暢，水柱負壓為13cm，咳嗽時無氣泡溢出。為排除喉頭水腫及氣管痙攣，予激素及氨茶堿30min后呼吸困難未見緩解。急查胸部頸部CT：兩肺散在炎癥。聲門裂下緣與氣管相連處管腔局部狹窄，最窄處截面大小約1.15cm×0.7cm，右主支氣管管腔內(nèi)密度增高影，黏液栓可能（圖1）[1]。支氣管鏡見聲門下氣管黏膜充血、水腫，觸之易出血，嚴重狹窄，鏡身無法通過。1.3處理及預(yù)后 依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮為氣管狹窄，如強行使支氣管鏡通過聲門下狹窄的氣管可能會引起黏膜出血完全堵塞氣管。為避免發(fā)生窒息情況，先解除急性呼吸道梗阻，待病情平穩(wěn)后再行氣管鏡檢查。故急診氣管切開。氣管切開術(shù)后第1d行氣管鏡檢查，取出聲門下引起氣管狹窄的物體[2]。病理結(jié)果：炎性滲出及纖維素性壞死物（圖 2）。

圖1 A、B箭頭為氣管狹窄處，C箭頭處為引起狹窄的物體

圖2 A為40倍顯微鏡下，B為100倍顯微鏡下

2 討論

我院10年前曾出現(xiàn)1例肺葉切除術(shù)后氣管狹窄，當時未予報道。查閱國內(nèi)外文獻，多數(shù)報道良性氣管狹窄、惡性氣管狹窄，肺葉切除術(shù)后氣管狹窄的病例較少，故報道此次病例[3，4]。

引起肺葉切除術(shù)后氣管狹窄的病因很多，包括氣管插管成功后過度牽拉及氣管插管氣囊隨吞咽動作移位，損傷氣管黏膜，出現(xiàn)炎癥、水腫、壞死。有創(chuàng)通氣時氣囊過度充氣壓力過高，阻斷氣管黏膜血流，導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死、脫落[5]。肺葉切除術(shù)后長時間未有效咳嗽，痰液堆積，形成痰痂，痰液纖維化，在聲門下方形成纖維膜，導(dǎo)致聲門下方氣管狹窄。

多數(shù)肺葉切除術(shù)后氣管狹窄病情的發(fā)生是可以預(yù)防的。術(shù)前呼吸道準備，口腔護理，訓(xùn)練呼吸、咳嗽，肺功能鍛煉。氣管插管輕柔，氣管鏡定位，防止擠壓氣管壁，固定牢固避免牽拉、移位。注意氣囊的壓力，定時松氣囊。拔除氣管插管時，把氣管內(nèi)痰液吸干凈，鼓肺，使肺充分復(fù)張。術(shù)后加強呼吸道管理，吸氧，坐位，減輕疼痛，翻身扣背咳痰，促使患者有效咳嗽，霧化吸入，機械排痰，加強營養(yǎng)，及時排出肺內(nèi)堆積的痰液[6，7]。

通過加強圍手術(shù)期呼吸道管理，可以避免肺葉切除術(shù)后氣管狹窄病情的發(fā)生，當發(fā)現(xiàn)疑似并發(fā)氣管狹窄應(yīng)及時行CT、支氣管鏡檢查明確病情，快速解氣管狹窄，防止病情迅速發(fā)展。

參考文獻

[1]古君海，劉小華，曾新暉，等.多層螺旋CT三維重建技術(shù)在氣管、支氣管疾病中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2011，46（8）：767-769.

[2]Antonio D’Andrilli，F(xiàn)ederico Venuta，Erino Angelo Rendina.Subglottic tracheal stenosis[J].J Thoracic Disease，2016，8(Suppl 2)：S140-S147.

[3]Sun Hee Oh，Seong Ju Lee，Dae Sung Kim，et al.Tracheal Stenosis after Tracheostomy Treated Successfully with Papillotome Electrocautury[J].Tuberc Respir Dis，2013，75：79-82.

[4]IliasKarapantzos，Chrysa Karapantzou，PaulZarogoulidis，etal.Benign tracheal stenosis a case report and up to date management[J].Ann Transl Med，2016，4(22)：451.

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[6]Sophie C. Hofferberth，Karen Watters，Reza Rahbar，et al.Management of Congenital Tracheal Stenosis[J].PEDIATRICS，2015，136(3)：e660-669.

[7]馮劍雄，陳中書，雷亞婷，等.良惡性氣管狹窄的氣管鏡下介入治療[J].江西醫(yī)藥，2017，52（8）：713-715.